慢性肾脏病的营养治疗.ppt

慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）的营养治疗）的营养治疗慢性肾脏病诊断标准：1，肾损害（病理，血，尿，影像学，肾损害（病理，血，尿，影像学异常）异常）3个月。个月。2，GFR60ml/min/1.73m2，持续，持续时间时间 3个月，有或无肾损害。个月，有或无肾损害。中国中国CKD的现状的现状CKD患者：患者：1.1.5 5亿亿透析患者：透析患者：3030万万每年新增：每年新增：1010万万 世界肾脏病日世界肾脏日由国际肾脏病学会和国际肾脏基金联盟联合提议设立，定为每年3月份的第二个星期四。其目的在于：提高人们对慢性肾脏疾病的认识，让人们认识到早期检测和预防慢性肾病是目前全球急切需要解决的问题什么情况下要来肾脏科就诊什么情况下要来肾脏科就诊？少尿或无尿成人成人24小时尿量在小时尿量在1500ml左右左右,少于少于400ml叫少尿，少于叫少尿，少于100ml叫无尿叫无尿。多尿及夜尿正常人日夜排尿量有一定规律，日正常人日夜排尿量有一定规律，日间尿量应多于夜间，其比例为间尿量应多于夜间，其比例为23:1，夜尿不应多于，夜尿不应多于750ml。九种不良生活习惯会伤害您的肾脏！1.不爱喝水2.爱喝啤酒3.不当使用蔬菜水果4.用饮料代替开水5.吃太多肉6.滥服止痛药7.吃太多盐8.压力太大造成血压升高9.食用来路不明的药食含盐、钠多的食物：咸菜，泡菜，咸蛋，松花蛋，腌肉，海味，挂面，馒头，糕点，饼干。常见中草药的肾毒性：木通、雷公藤、蜈蚣、斑蝥、蜂毒、厚朴、防己、草乌、苍耳子、土贝母、马兜铃、土荆芥、巴豆、使君子、威灵仙、山豆根、安宫牛黄丸、朱砂安神丸、龙胆泻肝颗粒等。临床上慢性肾脏病的指标肾小球率过滤（GFR）内生肌酐清除率（ccr）血肌酐（scr）尿素氮(BUN)尿蛋白慢性肾脏病饮食的目的 摄取必要的营养 不加重肾脏负担结合自己的身体状态，结合自己的身体状态，结合自己的身体状态，结合自己的身体状态，安排合理的菜单很重要安排合理的菜单很重要安排合理的菜单很重要安排合理的菜单很重要!CKD患者营养治疗的意义患者营养治疗的意义减少含氮代谢产物生成减少含氮代谢产物生成缓解临床症状缓解临床症状改善营养状况改善营养状况减少尿蛋白排泄减少尿蛋白排泄延缓延缓CKD的进展的进展CKD患者营养治疗的意义患者营养治疗的意义减少含氮代谢产物生成减少含氮代谢产物生成缓解临床症状缓解临床症状改善营养状况改善营养状况减少尿蛋白排泄减少尿蛋白排泄延缓延缓CKD的进展的进展低蛋白饮食是营养治疗的重要环节低蛋白饮食是营养治疗的重要环节低蛋白饮食是治疗慢性肾脏病的重要环节低蛋白饮食是治疗慢性肾脏病的重要环节施施行行低低蛋蛋白白饮饮食食，尤尤其其是是极极低低蛋蛋白白饮饮食食治治疗疗时时，为为防防止止营营养养不不良良，建建议议给给病病人人同同时时补补充充复复方方-酮酮酸制剂或必需氨基酸制剂酸制剂或必需氨基酸制剂补补充充复复方方-酮酮酸酸制制剂剂在在延延缓缓肾肾功功能能衰衰竭竭进进展展上上疗疗效要优于必需氨基酸制剂效要优于必需氨基酸制剂限制蛋白饮食在限制的范围内应设法选食优质蛋白质食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等。低盐低钠 每日食盐3g60%，N：C1：200 脂肪 供热比30，胆固醇800mg/d 钠 2g/d肾病综合征营养治疗原则营养治疗实施方案营养治疗实施方案透析前慢性肾脏病透析前慢性肾脏病l非糖尿病肾病非糖尿病肾病l糖尿病肾病糖尿病肾病维持性透析治疗的慢性肾脏病维持性透析治疗的慢性肾脏病l血液透析血液透析l腹膜透析腹膜透析蛋白入量蛋白入量 热量摄入热量摄入 其他元素其他元素CKD的营养治疗方案的营养治疗方案类别类别分期分期蛋白蛋白(g/kg/d)(g/kg/d)酮酸酮酸(g/kg/d)(g/kg/d)热量热量(kcal/kg/d(kcal/kg/d)其他元素其他元素透透析析前前非非DNDNCKD1,2CKD1,2期期0.80.8/30-3530-35维生素维生素叶酸叶酸，磷，磷800mg/d800mg/dCKD3CKD3期期GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m0.60.60.120.12GFRGFR重度下降重度下降GFR25ml/min1.73mGFR25ml/min1.73m0.40.4(如如 病病 人人 可可耐受耐受)0.20.2DNDN进入临床肾病期进入临床肾病期0.80.8/30-3530-35(2(2型型DMDM肥肥胖胖者热量适者热量适当减少当减少)当当GFRGFR开始下降开始下降0.60.60.120.12透析透析后后维持性血液透析（维持性血液透析（MHD)MHD)1.21.20.120.1230-3530-35维生素维生素叶酸叶酸铁铁维持性腹膜透析（维持性腹膜透析（CAPD)CAPD)1.2-1.31.2-1.31.透析前慢性肾脏病（非透析前慢性肾脏病（非DN）蛋白入量蛋白入量 CKDCKD出现后宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超过出现后宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超过 0.8g/kg0.8g/kgd d GFRGFR从从3 3期开始（期开始（60ml/min60ml/min1.73m1.73m2 2），推荐蛋白入量），推荐蛋白入量 0.6g/kg0.6g/kgd d，并可补充复方，并可补充复方-酮酸制剂酮酸制剂 0.12g/kg0.12g/kgd d GFRGFR重重度度下下降降（25ml/min25ml/min1.73m1.73m2 2），如如病病人人对对更更严严格格蛋蛋白白限限制制能能够够耐耐受受，则则蛋蛋白白入入量量可可减减至至0.4g/kg0.4g/kgd d，并并补补充充复复方方-酮酸制剂酮酸制剂 0.20g/kg0.20g/kgd d 在低蛋白饮食中，至少在低蛋白饮食中，至少50%50%以上蛋白应为高生物价蛋白以上蛋白应为高生物价蛋白1.透析前慢性肾脏病（非透析前慢性肾脏病（非DN）能量的摄入能量的摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于303035kcal/kg35kcal/kgd d其它营养素其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在磷入量应限制在800mg/d800mg/d以下以下(最佳入量为最佳入量为500mg/d500mg/d)同时需要限制钾，钠的摄入同时需要限制钾，钠的摄入2.透析前慢性肾脏病（透析前慢性肾脏病（DN）蛋白入量蛋白入量临临床床肾肾病病期期（期期）起起即即应应减减少少饮饮食食蛋蛋白白，推推荐荐蛋蛋白白入入量量不不超超过过 0.8g/kg0.8g/kgd d从从GFRGFR下下降降开开始始，应应实实施施低低蛋蛋白白饮饮食食，推推荐荐蛋蛋白白入入量量0.6g/kg0.6g/kgd d，并并可可同时补充复方同时补充复方-酮酸制剂酮酸制剂 0.12g/kg0.12g/kgd d2.透析前慢性肾脏病（透析前慢性肾脏病（DN）热量摄入热量摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似 肥肥胖胖的的2 2型型糖糖尿尿病病病病人人需需适适当当限限制制热热量量（总总热热量量摄摄入入可可减减少少250250500 500 kcal/dkcal/d），直至达到标准体重），直至达到标准体重 由由于于病病人人蛋蛋白白入入量量及及脂脂肪肪入入量量均均被被限限制制，故故所所缺缺热热量量往往往往只只能能从从碳碳水水化化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用其它营养素其它营养素 基本与非糖尿病肾病病人相似基本与非糖尿病肾病病人相似饮食控制中常见的问题饮食控制中常见的问题需要相关的背景知识需要相关的背景知识费时、费力费时、费力难理解、难记忆难理解、难记忆操作不灵活，可调节性差操作不灵活，可调节性差膳食计划易受不确定因素干扰膳食计划易受不确定因素干扰依从性差！依从性差！中国肾病食品交换份中国肾病食品交换份油脂类油脂类(10g,90kcal)(10g,90kcal)瓜果蔬菜瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)(200g,50-90kcal)淀粉类淀粉类(50g,180kcal)(50g,180kcal)坚果类坚果类(20g,90kcal)(20g,90kcal)谷谷薯薯类类(50g,180kcal)(50g,180kcal)绿叶蔬菜绿叶蔬菜(250g,50kcal)(250g,50kcal)肉蛋类肉蛋类(50g,90kcal)(50g,90kcal)豆类豆类(35g,90kcal)(35g,90kcal)低脂奶类低脂奶类(240g,90kcal)(240g,90kcal)0-10-1g g4 4g g7 7g g1 1两肉两肉1 1个蛋个蛋7g7g7g7g主食：主食：3-43-4两两油脂：油脂：3-43-4勺勺12-16gPro12-16gPro30-40gFat30-40gFat补充不足：麦淀粉补充不足：麦淀粉1 1袋奶袋奶1 1斤瓜菜斤瓜菜1 1个水果个水果7g7g 3g 3g 1g 1g合计：合计：37-41g37-41g简单的方法简单的方法40g40g蛋白质蛋白质 五个一五个一防止病人营养不良防止病人营养不良在在实实施施低低蛋蛋白白饮饮食食治治疗疗时时，一一定定要要注注意意防防止止营营养养不不良发生良发生 关键预防措施：关键预防措施：制订合理的低蛋白饮食治疗方案制订合理的低蛋白饮食治疗方案 对病人的营养状态进行密切监测对病人的营养状态进行密切监测 防止病人营养不良防止病人营养不良合理的低蛋白饮食合理的低蛋白饮食治疗方案：治疗方案：适量蛋白入量适量蛋白入量(0.6g/kg/(0.6g/kg/d)d)足量热卡足量热卡(30(30 35 35 kcal/kcal/kg/kg/d d）各种必需营养素各种必需营养素(如如维生素、叶酸和铁维生素、叶酸和铁)发挥发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良低蛋白饮食疗效，避免营养不良 长期血透肾友营养状况评估长期血透肾友营养状况评估 1 2什么是科学饮食？什么是科学饮食？营养不良营养不良多种原因多种原因相互作用相互作用非透析因素非透析因素n 营养摄入不足营养摄入不足 体内毒素长期食欲不振 饮食限制 药物副作用刺激肠胃n 分解过快、消耗、丢失多 酸中毒、电解质紊乱 并发感染、心衰等n 内分泌功能紊乱透析因素透析因素n 透析中营养成份丢失透析中营养成份丢失n 透析不充分n 透析影响消化功能n 透析并发症n 透析增加代谢其他因素其他因素n 个体化饮食习惯、精神抑郁、厌食、经济状况有限等 造成营养不良的原因有哪些？如何判断营养不良？分类项 目标 准意 义人体测量实际体重 理想体重的80%80%肱三头肌皮褶厚度 正常值90%90%脂肪储存量减少，热量摄入不足引起臂中肌周径 正常值90%90%肌肉体积减少，反映蛋白质摄入不足 生化指标血清白蛋白40g/L40g/L晚期营养不良的敏感指标血清前白蛋白30mg/dl30mg/dl早期营养不良的敏感指标胆固醇150mg/dL150mg/dL反映热量摄入不足转铁蛋白200mg/dl200mg/dl早期营养不良的敏感指标 透析肾友科学饮食 摄入充足优质蛋白质优质蛋白质限钠（盐）钠（盐）控制脂肪和脂肪和胆固醇胆固醇摄入限磷磷限钾钾限制液体液体摄入补充钙剂、钙剂、维生素摄入充足热量热量 1、为何要摄入充足的蛋白质？低低 蛋白饮食蛋白饮食非透析阶段透析阶段高高 蛋白饮食蛋白饮食进入透析n 肾衰-毒素排不出n 低蛋白饮食降低代谢废物 （尿素、肌酐等）n 减轻肾脏负担，延缓肾病进展n 透析-协助排毒n 每次透析，随透析液丢失部分 蛋白质（约1030克）n 应当增加蛋白摄入，维持氮平 衡，避免营养不良n “好好”蛋白蛋白 （动物蛋白为主）含必须氨基酸多，代谢废物少，如：如何保证蛋白质的“量”与“质”？量量足足n 摄入量摄入量：1.21.2 g/（Kg 天），至 少 50%50%为优质蛋白n 计算示例计算示例：一位60公斤的肾友，每天应摄入：总蛋白质：601.272克 优质蛋白：7250%36克 n 算一下您的摄入量吧？质质优优（提示：计算蛋白质摄入量时应把主食、蔬菜、水果中的蛋白质考虑在内）n “坏坏”蛋白（蛋白（植物蛋白为主）如：米、面、水果、豆类、蔬菜鲜奶 鸡蛋 鱼 瘦肉等蛋白质摄入小技巧饭量不够，吃不饱怎么办？可以低蛋白淀粉补充，绝不可以米饭、馒头吃到饱足低蛋白淀粉，如：麦淀粉、玉米淀粉、土豆淀粉、红薯淀粉等技巧一技巧一技巧二技巧二 素食者怎么补充蛋白质？素食者可根据血中钙、磷、钾水平适当食用豆类及豆制品或菌类因豆类制品、菌类含有丰富的蛋白质，可部分满足血透肾友的营养需求2、为何摄入充足的热量？n能量摄入充足，身体才能有效的利用摄入的蛋白质，保持充足的营养储存。否则，会使体内蛋白质因提供热量而分解，增加毒素。总热量(千卡/千克天)3560岁以下如极度消瘦或过度肥胖时应适当增减303560岁以上热量来源 碳水化合物和脂肪（以谷类食物为主，尽量少吃脂肪,特别是动物性脂肪）热量摄入小技巧热量足够时，如何避免蛋白质摄入过量？应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品如土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等技巧一技巧一技巧二技巧二 进食减少时，如何保证充足热量摄入？当进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要3、控制脂肪和胆固醇的摄入n长期血透常伴有脂肪代谢紊乱，应限制脂肪和胆固醇的摄入，以防加重高脂血症及动脉硬化。摄入量备注脂肪占每日总热量的30%以下,以50-60g克为宜以植物脂肪为主，其中植物油为20-30ml，如豆油、玉米油、食用调和油胆固醇 每日应300mg/100g食物）常见低磷食物冬瓜 胡萝卜 苹果 梨粉丝 凉粉 油类 海参8、补充钙剂、维生素补充钙剂补充钙剂补充维生素补充维生素n 水溶性维生素，易随透析液排出体外n 尤其是维生素B和Cn 应多食新鲜水果和蔬菜 （注意水分控制）（注意水分控制）n 缺少维生素Dn 对维生素D不敏感n 应多食含钙食品 （饮食中补钙要注意限磷）（饮食中补钙要注意限磷）饮食中补钙如何限磷？熬骨头汤或炖排骨，应将其在清水中煮沸3min，弃水后，再加水熬炖，可除去骨中磷1/31/2。小技巧小技巧食谱推荐（三）早餐鸡蛋西红柿面条汤（西红柿50克，鸡蛋一个，面条60克，香油5克），花卷一个（50克熟重），酱豆腐5克 午餐1）炒木须肉：鸡蛋30克，黄花5克，木耳5克，猪肉40克，植物油15克2）彩椒炒玉米粒：玉米粒50克，鲜彩椒60克，植物油10克，盐0.2克3）米饭：大米60克晚餐 1）酱牛肉：牛腱子肉100克，葱、姜、酱油、味精、盐、清汤适量 2）醋溜白菜：大白菜250克、植物油10克、葱、盐若干。3）麦淀粉烙饼：普通面粉25克，麦淀粉50克 以体重65公斤为例，每日应摄入蛋白量为78克左右：更多食谱推荐及烹饪方法，请登录肾友之家网站：食物种类及食用量推荐食物种类食用量鸡蛋1个牛奶1袋蔬菜、水果1斤瘦肉2两主食68两盐5克油25克每天食物大概包括：食谱推荐（一）早餐豆浆豆浆200200毫升、玉米面小饼毫升、玉米面小饼6060克，鸡蛋克，鸡蛋3535克，拌腐竹克，拌腐竹1010克克午餐1 1）清清炖炖排排骨骨：猪猪排排骨骨9090克克、葱葱3 3克克、姜姜、盐盐、味味精精1 1克克、枸枸杞杞子子8 8克克2 2）素烧小萝卜：小萝卜）素烧小萝卜：小萝卜6060克、青蒜克、青蒜8 8克、盐克、盐1 1克、酱油克、酱油4 4克、糖克、糖5 5克克3 3）酸辣三丝汤）酸辣三丝汤 ：茭白：茭白8080克、木耳克、木耳2020克、金针菇克、金针菇3030克克4 4）藕粉糖饼）藕粉糖饼 ：藕粉：藕粉180180克、糖克、糖2020克克 晚餐 1 1）软炸鸡条）软炸鸡条 ：鸡胸：鸡胸3535克、鸡蛋克、鸡蛋2020克、面粉克、面粉2020克、克、植物油植物油1010克克 2 2）炒素什锦）炒素什锦 ：胡萝卜：胡萝卜5050克、冬菇克、冬菇3030克、木耳克、木耳2 2克、黄瓜克、黄瓜5050克、油克、油1010克克 3 3）米饭：）米饭：7575克克 以体重50公斤为例，每日应摄入蛋白量为60克左右：食谱推荐（二）早餐牛奶200毫升，麻酱咸花卷75克，鹌鹑蛋30克。酸甜心里美萝卜丝50克 午餐1）鱿鱼炒芹菜：鱿鱼25克，芹菜100克，盐、味精0.5克，油15克 2）麻酱拌豇豆：豇豆45克、麻酱10克、精盐、味精0.5克 3）雪菜肉丝汤：雪菜20克、肉丝5克、盐、鸡粉、香油少许、油5克 4）米饭：50克晚餐 1）烩什锦日式豆腐：豆腐80克，虾仁20克，青豆20克，胡萝卜50克 2）清拌白菜海带丝：白菜100克、海带少量 3）麦淀粉主食：麦淀粉50克 以体重60公斤为例，每日应摄入蛋白量为72克左右：