AD早期诊治的价值与认知障碍治疗策略.pptx

ADAD早期诊治的价值早期诊治的价值与认知障碍治疗策略与认知障碍治疗策略 内内 容容 提提 纲纲AD早期诊治的价值认知障碍治疗策略美国总统巴拉克-奥巴马在2011年1月4日签署通过全美阿尔茨海默氏症计划法案，要求在美国开发一个全国性战略计划来解决阿尔茨海默氏症的危机并调整联邦政府工作。-2011年1月4日在刚结束的2011ICAD会议上，法国总统萨科齐发表专题演讲，法国政府将拨款2亿欧元用于AD的专项研究，并重申防治老年痴呆症是他的一项优先目标 -2011年7月ICAD/巴黎哈佛公共卫生学院哈佛公共卫生学院 20112011年公布的调查报告显示，在欧美主要城市人群中，年公布的调查报告显示，在欧美主要城市人群中，ADAD成为仅次于癌症的第二大忧患，引起各国政府的高度重视成为仅次于癌症的第二大忧患，引起各国政府的高度重视在黄手帕银色关爱行动启动会上，全国人大原副委员长何鲁丽为我国AD患者家庭颁布“桑榆晚晴奖”，呼吁全社会提高对AD的关注与重视。-2011年9月/北京AD现状调查现状调查Living Well With Dementia,A National Dementia Strategy.February 2009人们通常人们通常拖延拖延3 3年年才求医，才求医，主诉痴呆主诉痴呆病情病情70%70%照料照料者表示，者表示，在确诊前在确诊前未察觉患未察觉患者的各种者的各种痴呆症状痴呆症状64%64%照料照料者曾否认者曾否认自己的亲自己的亲属患有此属患有此病病58%58%照料照料者认为痴者认为痴呆状是正呆状是正常的衰老常的衰老仅仅31%31%全科医全科医生认为他们生认为他们接受了足够接受了足够的基础培训的基础培训和岗位培训，和岗位培训，以诊断、处以诊断、处理痴呆病症理痴呆病症中国中国ADAD的诊断现状的诊断现状中国对于AD的认知还处于“一高三低”状态-患病率高（65岁以上老年人AD患病率男性为3.4，女性为7.7，总患病率为5.9）1-就诊率低（轻、中、重度痴呆的就诊比例1996至1997年分别为8.3、13.5和19.4，1998至1999年分别为14.4、25.6和33.6。)2-诊断准确率低(诊断符合率26.9%)2-治疗率低（服药治疗者仅为21.3，服胆碱酯酶抑制剂治疗的比例仅为2）22009年，由卫材公司组织，约200位医生在40个城市、60家医院进行的AD调查的结果显示3：从出症状至首次确诊时间，平均在1年（321个月）以上；病情多为中重度(67)，需依赖他人的照顾且多伴有精神行为异常，增加照顾负担，且已错过最佳治疗阶段。1.Zhang ZX,et a1 Arch Neurol，2005，62：4474532.张振馨等中国医学科学院学报，2004，26：116-213.彭丹涛.中华老年医学杂志2010;29(8):691-36记忆下降是记忆下降是ADAD最常见的临床症状最常见的临床症状Kenneth R,et al.J Geriatr Psychiatry 2007;22:312-97记忆力下降是AD病人最常见的早期临床表现（核心症状）早期干预：以改善记忆为治疗靶点大量的理论研究和临床实践均证实，乙酰胆碱酯酶抑制剂为早期首选用药82011 NIA/AA 2011 NIA/AA 新标准简析新标准简析很可能AD痴呆的核心临床诊断标准：（伴日常工作生活受损）排除其他可能：VaD，DLB，FTLB等Sperling.R.A.,et al.Alzheimers and Dementia 2011;7(3):280-92 隐匿缓慢的认知功能恶化史遗忘表现+另一认知功能障碍证据早期诊断获益早期诊断获益n有机会调整资源分配计划n更有机会寻求社区服务支援l了解病情的进展和预后l保障安全（驾驶，做饭等不可做）l参与制定疾病管理策略和未来的计划患者u了解疾病病程和预后u有充分时间为患者提供支持和为将来作打算亲属和照料者政府机构Winblad et al.Dement Geriatr Cogn Disord 2006;21:35363.治疗越早受益越多治疗越早受益越多安理申长期治疗显著延缓疾病进程安理申长期治疗显著延缓疾病进程轻度轻度ADAD比中度比中度ADAD治疗在认知和功能方面更多获益治疗在认知和功能方面更多获益 Molinuevo JL,et al.Archives of Gerontology and Geriatrics 52(2011):1822 为期6个月的前瞻性观察性多中心研究：轻度AD（MMSE21)患者(n=152)和中度AD（MMSE21)患者(n=251)予以多奈哌齐治疗6个月（平均治疗剂量为9.31.8mg/d）。结果发现：新诊断的AD患者，服用多奈哌齐能使认知功能在6个月的时间维持稳定状态；轻度AD的患者在认知和功能方面能较中度AD的患者更多的获益。(memory alteration test)(AD functional assessment and change scale)双盲对照3年临床研究（n=769），维生素E 组（2000IU/d,n=257），多奈哌齐组（10mg/d，n=253），安慰剂组（n=259)Petersen RC.et al N Engl J Med 2005;352:2379-88各组各组MCIMCI向向ADAD转变率转变率Petersen RC.et al N Engl J Med 2005;352:2379-883年随机双盲安慰剂对照研究；伴抑郁的遗忘型MCI（n=208）患者，多奈哌齐可改善抑郁症状，延缓向AD的进展：1.7年多奈哌齐组11%（8/74)vs.安慰剂组+维生素E组(34/134)，p=0.023；2.2年14%vs.29%，p=0.025；2.7年18%vs.32%，p=0.07。Lu PH，et al.Neurology 2009;72:2115-21安理申安理申减轻减轻家人家人负担负担显著减少照料者的照料时间显著减少照料者的照料时间Feldman H et al JAGS 2003;51:737-741时间更少时间更少时间更多时间更多 基线基线02424周周LOCF124p=0.003p=0.004p=0.015-60-40-20020406080研究周数研究周数 与基线时间相比的平均变化与基线时间相比的平均变化(minutes SE)安理申安理申(n=111)安慰剂安慰剂(n=110)工具性日常生活能力量表(IADL)及躯体自理量表(PSMS)LOCF：末次观察推进法多奈哌齐可节省多奈哌齐可节省ADAD的整体费用的整体费用入组研究前（第1个月）入组研究（第12个月）多奈哌齐组安慰剂组多奈哌齐组安慰剂组节省费用患者直接费用171916271643816147-291照料者直接费用1461276781033355照料者时间成本844729785388861033患者及照料者 整体费用27092483249692606610971097多奈哌齐治疗组整体费用较对照组节省多奈哌齐治疗组整体费用较对照组节省1097美元美元 Wimo A,et al.Dement Geriatr Cogn Disord 2003;15:44-54 早期合理的药物干预：患者受益（症状改善，权益保护等）家庭也获益（照料负担减轻，依从性增加）社会负担减轻。内内 容容 提提 纲纲AD早期诊治的价值认知障碍治疗策略19认知障碍的病因和分类认知障碍的病因和分类认知障碍的治疗策略认知障碍的治疗策略危险因素的管理合理的治疗期望早期治疗综合治疗药物治疗21认知障碍的动态多边形模型认知障碍的动态多边形模型 Fotuchi,et al.Nat rev neurol 2009;5(12):649-58负性生活事件影响大脑皮层和海马大小的病理过程（如神经缠结、淀粉样蛋白沉积，共核蛋白病，脑梗等）和环境暴露因素（如肥胖，教育，锻炼等）相互影响22危险因素的管理危险因素的管理调整生活方式性情豁达，精神愉悦适度有氧锻炼健康饮食脑力锻炼积极治疗危险因素心脑血管病糖尿病高血压/高血脂胃肠疾病等 定期复查，监 测病情的变化预防发生和延缓进展合理的治疗期望合理的治疗期望临床症状改善、延迟认知功能衰退的进程、减轻照料者负担、减少社会经济负担都应作为成功治疗的指标。不合理期望值不合理期望值l照料者的焦虑紧张和挫败感l迁怒于患者l轻症患者自尊心受伤害l过度治疗，副作用增加，l治疗资源浪费从长计议：早、中、晚期 药物治疗 康复训练 症状处理（精神症状）护理等级 伦理、权利、法规等全面支撑：早、中、晚期 药物、心理护理技巧、社会支撑(家庭、福利 设施）等维持生存质量：患者、照料者（家庭、社会）认知障碍患者治疗策略认知障碍患者治疗策略ADAD治疗药物的研发进展治疗药物的研发进展Francesca Mangialasche,et al.Lancet Neurol 2010;9:70216Francesca Mangialasche,et al.Lancet Neurol 2010;9:70216仅多奈哌齐可用于仅多奈哌齐可用于ADAD全程的治疗全程的治疗安理安理申申拥有拥有强大的循证医学证据强大的循证医学证据Cochrane 对安理申设计严谨的对安理申设计严谨的24项随机对照研究进行了系统评价。项随机对照研究进行了系统评价。Birks J,Harvey RJ.Donepezil for dementia due to Alzheimers disease(Review).2007;The Cochrane Collaboration.Published by JohnWiley&Sons,Ltd 安理申安理申全面改善认知、全面改善认知、BPSD及及AD整体功能整体功能Cochrane 24Cochrane 24项安理申项安理申RCTRCT AD临床研究汇总临床研究汇总57965796例患者荟萃分析例患者荟萃分析Birks J,Harvey RJ.Donepezil for dementia due to Alzheimers disease(Review).2007;The Cochrane Collaboration.Published by JohnWiley&Sons,Ltd 20102010年年中国痴呆与认知障碍诊治指南中国痴呆与认知障碍诊治指南1 1明确诊断为轻中度AD患者可选用胆碱酯酶抑制剂治疗 （A级推荐）安理申可用于治疗轻中度VaD患者 （B级推荐）胆碱酯酶抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森病的治疗 （A级推荐）胆碱酯酶抑制剂，权威指南推荐1.贾建平等,中国痴呆与认知障碍诊治指南.人民卫生出版社,2010,11月2.Hort J et al.EFNS guidelines for Alzheimers disease,201020102010年年欧洲神经科联盟欧洲神经科联盟EFNSEFNS2 2AD患者，一经诊断，即应考虑使用AChEIs治疗（A级推荐）具有认知和非认知症状的轻中重度AD患者，均能获益（A级推荐）.总 结认知障碍的早诊断早治疗对患者、家属和社会均有益。合理的治疗期望积极防治危险因素，延迟疾病的发生和进展AChEIs在治疗各类认知障碍中，证据最充分，推荐级别最高1234