感染性休克患者的循环支持.pptx

感染性休克患者感染性休克患者感染性休克患者感染性休克患者的循环支持的循环支持的循环支持的循环支持（基于（基于（基于（基于20122012年指南）年指南）年指南）年指南）广西医科大学附属肿瘤医院广西医科大学附属肿瘤医院 ICU严重全身性感染与感染性休克严重全身性感染与感染性休克非特异性损伤引非特异性损伤引起的临床反应起的临床反应,满足满足 2条标准条标准:T 38 C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%杆状核杆状核 SIRS及可疑或及可疑或明确的感染明确的感染Chest 1992;101:1644.全身性感染全身性感染伴器官衰竭伴器官衰竭顽固性低血压顽固性低血压SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock 脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准一般指标：一般指标：1.发热发热(T38)或低体温（中心体温或低体温（中心体温90次次/分或超过年龄对应正常值分或超过年龄对应正常值2个个标准差以上标准差以上3.心动过速心动过速4.意识变化意识变化5.明显水肿或液体过负明显水肿或液体过负(24h超过超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准炎性指标：炎性指标：1.WBC12000，或，或10%2.CRP超过正常值超过正常值2个标准差以上个标准差以上3.PCT超过超过正常值正常值2个标准差以上个标准差以上血流动力学：血流动力学：低血压（低血压（SBP90mmHg,MAP40mmHg,或小于两个标或小于两个标准差值）准差值）脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准器官功能：器官功能：1.低氧血症（低氧血症（Pao2/Fio2300）2.急性少尿（充分液体复苏后持续急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上以上UO0.5mg/dL或或44.2umol/L4.凝血异常（凝血异常（INR1.5或或APTT60s）5.肠梗阻肠梗阻(肠鸣音消失肠鸣音消失)6.血小板减少（血小板减少（PLT4mg/dL或或70umol/L）脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准组织低灌注：组织低灌注：1.高乳酸血症（高乳酸血症（1mmol/L）2.毛细血管再充盈减少毛细血管再充盈减少严重脓毒症严重脓毒症(SSepsis)v1.乳酸水平乳酸水平4mmol/Lv2.充分液体复苏后持续充分液体复苏后持续2h以上以上UO0.5ml/kg/hv3.无肺炎情况下急性肺损伤（无肺炎情况下急性肺损伤（Pao2/Fio2250）v4.有肺炎情况下急性肺损伤（有肺炎情况下急性肺损伤（Pao2/Fio2176.8umol/Lv6.胆红素胆红素34.2umol/L严重感染与感染性休克治疗指南严重感染与感染性休克治疗指南v最初复苏最初复苏v诊断诊断v抗生素治疗抗生素治疗v感染源控制感染源控制v液体治疗液体治疗v升压药物升压药物v强心药物强心药物v激素激素v活化蛋白活化蛋白Cv血液制品血液制品vARDS机械通气机械通气v镇静镇静v血糖控制血糖控制v肾脏替代肾脏替代v碳酸氢钠碳酸氢钠vDVT预防预防v应激性溃疡预防应激性溃疡预防v考虑限制支持治疗考虑限制支持治疗水平水平严重全身性感染与感染性休克的治疗SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock抗生素治疗与感染灶控制抗生素治疗与感染灶控制确诊严重全身性感染后1小时内开始静脉抗生素治疗1C强化胰岛素治疗严格控制血糖强化胰岛素治疗严格控制血糖严重全身性感染与感染性休克的治疗SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock抗生素治疗与感染灶控制抗生素治疗与感染灶控制早期目标指导治疗早期目标指导治疗持续低血压或乳酸持续低血压或乳酸 4 mmol/L最初6小时内达到的目标CVP 8 12 mmHgMAP 65 mmHgUO 0.5 ml/kg/hrScvO2 70%1B强化胰岛素治疗严格控制血糖强化胰岛素治疗严格控制血糖SSepsis的循环支持治疗的循环支持治疗v目标指导的液体复苏治疗（目标指导的液体复苏治疗（EGDT）1.“白金6h液体复苏”脓毒症引起的组织低灌注（早期液体负荷试验后持续低血压，或乳酸4mmol/L）目标：CVP 8-12mmHg；MAP65mmHg；UO0.5ml/kg/h；Scvo270%,Svo265%2.乳酸水平升高的患者需使乳酸降至正常水平v血管活性药物的使用血管活性药物的使用升压药、强心药液体复苏治疗（液体复苏治疗（EGDT）v1.推荐对推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏，诱导的休克进行程序化复苏，Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度4mmol/L）。）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住不应延迟到入住ICU才启动。才启动。v2.对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常。苏目标为尽快达到乳酸正常。v3.提议提议6h复苏时，若复苏时，若ScvO2 70%(或或ScvO2 65%)，分别持续液体复苏达到，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓目标，并输注浓缩红细胞达到缩红细胞达到Hct30%，和，和/或输注多巴酚丁胺（最或输注多巴酚丁胺（最大剂量大剂量20ug/kg.min）关于液体治疗关于液体治疗1.严重严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行；的初始复苏用晶体液进行；2在在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白；白；3.建议不用建议不用MW200和和/或取代或取代级级0.4的羟乙基淀粉。的羟乙基淀粉。4.对对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液挑战时以输注晶体液1000ml开始（开始（最初最初4-6小时至少小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液。）；部分患者可能需要更大更快的输液。5.建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标。）、或静态（动脉血压、心率）指标。关于晶体液和胶体液关于晶体液和胶体液v指南告诉我们：指南告诉我们：6小时内最少小时内最少30ml/kg晶体液；晶体液；组合加入白蛋白；组合加入白蛋白；不建议不建议MW200和和/或取代或取代级级0.4的羟乙基淀粉的羟乙基淀粉；问题：问题：1、什么情况下加入白蛋白？、什么情况下加入白蛋白？2、不建议不建议MW200、取代取代级级0.4的羟乙基的羟乙基淀粉淀粉，其他人工胶体如何？，其他人工胶体如何？3、最少、最少30ml/kg，输注速度如何把握？，输注速度如何把握？输液后血浆容量的输液后血浆容量的静态改变静态改变PVE（细胞外液容量）（细胞外液容量）=输液量输液量 （PV/Vd）PV：血浆量：血浆量Vd：分布占体重的百分比：分布占体重的百分比例如：输例如：输5%葡萄糖葡萄糖500ml，Vd占体重占体重60%，以，以70kg男性男性为例，为例，Vd42L，PV3L，PVE =36ml再如：输再如：输RL或或0.9%的的NaCl 500ml,Vd占体重占体重20%=14L，PVE=107ml又如：输又如：输5%白蛋白白蛋白500ml(25g),1g占有水占有水1415ml,PVE=375ml 5%葡萄糖液葡萄糖液1000ml 细胞内水分细胞内水分600ml总体内水分总体内水分1000ml细胞外水分细胞外水分400ml血管外水分血管外水分320ml血管内水分血管内水分80ml血管内水分血管内水分 200ml细胞外水分细胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 800ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 0ml平衡盐液平衡盐液1000ml血管内水分血管内水分 500ml细胞外水分细胞外水分 2500ml血管外水分血管外水分 2000ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 -1500ml3%Nacl 1000ml血管内水分血管内水分 1000ml细胞外水分细胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 0ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 0ml5%Albumin 1000ml不同胶体之间的差别不同胶体之间的差别产品产品平均分子平均分子量量（kDa)半衰期半衰期（h）扩容强度扩容强度对凝血功对凝血功能的影响能的影响对肾功能对肾功能影响影响过敏反应过敏反应琥珀酰明胶琥珀酰明胶尿联明胶尿联明胶羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉5%白蛋白白蛋白20%白蛋白白蛋白30392001302-32-384-690%70-80%100%100%115%150%0-+0-+00000+0-+00+000-+0-+人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量和半人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量和半衰期密切相关衰期密切相关近期面近期面临的挑的挑战Prof.Boldt89篇文献缺乏伦理委员会的认证文件其中16篇文献与HES130/0.4的研究有关HES最悲惨的一周2013.2.15-22CHEST 研究研究v羟乙基淀粉或生理盐水用于重症患者液体复苏 Crystalloid Hydroxy-Ethyl Starch Trialv研究入组了大洋洲32所医院中的7000例重症患者v主要结果（6%HES 130/0.4,费森尤斯卡比）90天死亡率HES组与生理盐水组无显著差异(18%vs.17%,p=0.26)RRT羟乙基淀粉组高于对照组(7%vs.5.8%,p=0.04)6S 研究研究v斯堪的纳维亚羟乙基淀粉用于严重脓毒症或脓毒症休克 Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shockv北欧26所ICU中的800例患者入组v主要结果（6%HES 130/0.42，贝朗）90天死亡率羟乙基淀粉组高于醋酸林格液组(51%vs.43%,p=0.03)RRT羟乙基淀粉组高于对照组(22%vs.16%,p=0.04)最新最新荟萃分析萃分析HES用于手用于手术患者安全性患者安全性v2013年的一项荟萃分析收录了59项研究的4529例手术患者，均为6%HES 130/0.4与其它晶体或胶体溶液对照的RCTv羟乙基淀粉130/0.4的安全性分析死亡率：羟乙基淀粉不增加手术患者死亡率肾功能：羟乙基淀粉对患者肾脏无不良反应，不增加血肌酐和肾脏替代治疗（39项研究3389例患者）凝血功能：羟乙基淀粉不增加手术失血（38项研究3280例患者），不增加输血（20项研究2151例患者）www.anesthesia-analgesia.org最新最新荟萃分析萃分析HES对肾功能的影响功能的影响v2013年的一项荟萃分析收录了17项研究的1230例外科手术患者，均为6%HES 130/0.4与其它晶体或胶体溶液对照的RCTv患者肾功能血肌酐的影响无统计学差异(p=0.65)急性肾衰竭无统计学差异(p=0.98)RRT无统计学差异(p=0.85)v6%HES 130/0.4对外科手术患者肾功能无不良影响Anesthesiology.2013 Feb;118(2):387-94.关于液体治疗关于液体治疗1.严重严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行；的初始复苏用晶体液进行；2在在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白；白；3.建议不用建议不用MW200和和/或取代或取代级级0.4的羟乙基淀粉。的羟乙基淀粉。4.对对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液挑战时以输注晶体液1000ml开始（开始（最初最初4-6小时至少小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液。）；部分患者可能需要更大更快的输液。5.建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标。）、或静态（动脉血压、心率）指标。关于血流动力学监测关于血流动力学监测v指南要求：指南要求：CVP 8-12mmHg；MAP65mmHg；UO0.5ml/kg/h；Scvo270%,Svo265%问题：1、如何获取？2、获取的时间？3、影响因素？Starling 平衡理论平衡理论Q=KA【（PcPi)(ic)】Q：液体滤过量：液体滤过量K：毛细血管滤过系数：毛细血管滤过系数A：毛细血管膜面积：毛细血管膜面积Pc：毛细血管静水压：毛细血管静水压Pi：间质静水压：间质静水压：白蛋白反映系数：白蛋白反映系数 i：间质胶体渗透压：间质胶体渗透压c：毛细血管胶体渗透压毛细血管胶体渗透压注意感染性休克的特殊性注意感染性休克的特殊性容量过负荷容量过负荷可能引起水肿加可能引起水肿加剧和延长呼吸功能不全剧和延长呼吸功能不全使用血管活性药物使用血管活性药物可能引发可能引发心动过速心动过速每博量每博量SVSV降低可能引发降低可能引发胃肠道缺血胃肠道缺血心功能低下心功能低下心功能亢进心功能亢进心功能正常心功能正常前负荷前负荷 Preload恰当的液体治疗可明显改善恰当的液体治疗可明显改善恰当的液体治疗可明显改善恰当的液体治疗可明显改善氧供需平衡及病人的预后氧供需平衡及病人的预后氧供需平衡及病人的预后氧供需平衡及病人的预后Frank-Starling 曲线：理解液体管理的模型曲线：理解液体管理的模型容量过负荷容量过负荷可能较早出现可能较早出现通过血管活性药物的使用通过血管活性药物的使用将心功能提高到接近正常将心功能提高到接近正常但导致心脏氧耗增加但导致心脏氧耗增加每博量每博量SVSV处于较低水平处于较低水平机体氧供不能保证机体氧供不能保证心功能低下心功能低下心功能亢进心功能亢进心功能正常心功能正常SV前负荷前负荷 Preload试验性液体治疗可评估心功能状试验性液体治疗可评估心功能状试验性液体治疗可评估心功能状试验性液体治疗可评估心功能状况及病人的预后况及病人的预后况及病人的预后况及病人的预后Frank-Starling 曲线：理解液体管理的模型曲线：理解液体管理的模型关于血流动力学参数关于血流动力学参数1，如何获取：入室后尽快建立中心静脉通，如何获取：入室后尽快建立中心静脉通道（颈内静脉或锁骨下静脉）、动脉通道道（颈内静脉或锁骨下静脉）、动脉通道（桡动脉或股动脉通道），置入导尿管；（桡动脉或股动脉通道），置入导尿管；获取基本生命参数；获取基本生命参数；2、获取的时间：、获取的时间：1小时内完成，为黄金小时内完成，为黄金6小小时争取时间；时争取时间；3、影响因素：技术以及非技术问题；、影响因素：技术以及非技术问题；Vigileo提供的参数提供的参数标签标签参数参数正常范围正常范围/单位单位CO心排量心排量4.88L/minScvO2*中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度6080%SvO2*混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度6080%CICI心指数心指数2.54.0L/min/m2SVSV每搏量每搏量60100ml/beatSVISVI每搏指数每搏指数33-47ml/beat/m2SVVSVV每搏量变异度每搏量变异度13%SVRSVR全身血管阻力全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRISVRI全身血管阻力指数全身血管阻力指数19702390dn-s/cm5PiCCO血流动力血流动力/容量管理目标和决策容量管理目标和决策血管活性药物的使用血管活性药物的使用1.升压药治疗初始目标位升压药治疗初始目标位MAP达到达到65mmHg 2.去甲肾上腺素是一线升压药去甲肾上腺素是一线升压药3.需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用4.可联合加压素（可联合加压素（0.03U/min）来增加）来增加MAP或减少去甲剂量或减少去甲剂量5.不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用目标）时可使用0.030.01U/min的加压素（的加压素（UG）6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素7.脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；失常；CO高，高，BP持续低；联合正性肌力药持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时值的抢救治疗时8.小剂量多巴胺无肾保护功能小剂量多巴胺无肾保护功能9.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管血管活性药物的使用血管活性药物的使用v什么时候开始使用？什么时候开始使用？v明确多巴胺没有肾保护作用，多巴胺的地明确多巴胺没有肾保护作用，多巴胺的地位如何？位如何？v使用血管活性药物时的监测手段？使用血管活性药物时的监测手段？血管功能调控和血管活性药物作用机理1 1血管活性药物主要作用于心血管系统血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用的肾上腺素能受体而发挥作用 2 2这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活学物质激活3 3激动剂与膜受体的结合取决于受体激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态的数目及它们的亲和力状态 血管功能调控：受体调控肾上腺素能肾上腺素能受体受体-肾上腺素能肾上腺素能受体（受体（1，2）-肾上腺素能肾上腺素能受体（受体（1，1）多巴胺受体多巴胺受体（DA 1,DA 2）肾上腺素能受体的分布和生理功能肾上腺素能受体的分布和生理功能v 1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，激活后主要引起激活后主要引起小动脉收缩小动脉收缩v 1-受体存在于心肌，受体存在于心肌，激活后激活后增加心率和心肌收缩力增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导，并加快房室结传导v 2-受体存在受体存在支气管支气管、子宫及胃肠道平滑肌、子宫及胃肠道平滑肌激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛vDA1受体存在于受体存在于肾脏肾脏和肠系膜和肠系膜激活引起肾脏、肠系膜血管扩张，具有利钠效应。激活引起肾脏、肠系膜血管扩张，具有利钠效应。组织组织受体亚型受体亚型生理效应生理效应血管平滑肌血管平滑肌1血管收缩血管收缩2血管收缩血管收缩1冠脉舒张冠脉舒张2血管舒张血管舒张心脏心脏1 2收缩力加强收缩力加强泌尿道泌尿道1平滑肌收缩平滑肌收缩2平滑肌舒张平滑肌舒张肾肾1释放肾素释放肾素支气管平滑肌支气管平滑肌2气管扩张气管扩张肾上腺素受体亚型分布和生理效应肾上腺素受体亚型分布和生理效应0.52ug/kg/min多巴胺受体多巴胺受体25ug/kg/min多巴胺受体（多巴胺受体（80%100%）1受体（受体（5%20%）510ug/kg/min1受体作用为主受体作用为主1受体作用逐渐增强受体作用逐渐增强1020ug/kg/min1受体作用占优势受体作用占优势20ug/kg/min血流动力学效应类似于去甲肾上腺素血流动力学效应类似于去甲肾上腺素 多巴胺多巴胺多巴胺（Dopamine,Dopa）低剂量低剂量（12g/kgmin）(多巴胺受体）多巴胺受体）使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加及钠排泄量增加血压血压中剂量中剂量（210g/kgmin）（）（1 1、1 1受体受体)心率升高、心肌收缩力升高、心排量心率升高、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显升高、体循环阻力增加不明显大剂量大剂量 10g/kgmin以上以上(1 1受体受体)使全身动、静脉血管收缩。使全身动、静脉血管收缩。2020g/kgg/kgmin min 时作用类似去甲肾上腺时作用类似去甲肾上腺素素多巴胺（不良反应）剂量剂量55g/kgg/kgminmin时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量应采取能改善组织灌注的最低剂量如多巴胺剂量达到如多巴胺剂量达到2020g/kgg/kgminmin，患者血压仍难以维持，应加用去，患者血压仍难以维持，应加用去去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应 休克患者多巴胺初始剂量为休克患者多巴胺初始剂量为5 51010g/kgg/kgminmin，逐渐增至血压、尿量，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善。剂量过大（及其他组织灌注指标改善。剂量过大（20204040g/kgg/kgminmin）可导致）可导致心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应。丧失反应。去甲肾上腺素去甲肾上腺素 是从肾上腺素中去掉是从肾上腺素中去掉N-甲基的物质。甲基的物质。强力强力 受体兴奋剂，收缩血管受体兴奋剂，收缩血管(动脉和静脉），动脉和静脉），1兴奋剂（促进心肌收缩）兴奋剂（促进心肌收缩）有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉 受体），受体），冠脉供冠脉供 血不足者慎用。血不足者慎用。低血容量休克禁用或慎用，低血容量休克禁用或慎用，除外在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注。除外在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注。48g/min 监测血压和尿量，调整用药速度。极量监测血压和尿量，调整用药速度。极量25g/min。去甲肾上腺素去甲肾上腺素 使用时注意使用时注意为防止注射局部为防止注射局部组织坏死，组织坏死，可用中心静脉导可用中心静脉导管方法或选择管方法或选择大静脉给药大静脉给药注意血容量补充注意血容量补充（根据中心静脉压）（根据中心静脉压）小剂量和低浓度小剂量和低浓度给药，不宜长时间给药，不宜长时间持续用药，以免持续用药，以免血管剧烈收缩，血管剧烈收缩，加剧微循环障碍加剧微循环障碍其他血管收缩药物其他血管收缩药物v去甲肾上腺素去甲肾上腺素v多巴胺多巴胺v肾上腺素肾上腺素v异丙肾上腺素异丙肾上腺素v血管加压素血管加压素Sepsis复苏bundle(2012)在在3小时内启动和完成小时内启动和完成测量血乳酸应用抗生素前获得血培养标本尽量提前广谱抗生素给药时间在低血压和/或乳酸4 mmol/L时，至少输注30ml/kg晶体溶液(或相当的胶体液)感染性休克感染性休克bundle(2012)立即开始并于立即开始并于6小时内完成小时内完成低血压对初始液体复苏无反应者，低血压对初始液体复苏无反应者，应用应用缩血管缩血管药维持药维持MAP=65mmHg在容量复苏后仍持续动脉低血压在容量复苏后仍持续动脉低血压(感染性休克感染性休克)和和/或初始血乳酸或初始血乳酸4mmol/L(36mg/dl):达到达到CVP=8mmHg，ScvO2=70%Sepsis 集束化复苏集束化复苏应在最初应在最初24小时内达到，小时内达到，(白银白银24小时小时)1.对感染性休克患者根据对感染性休克患者根据ICU标准化规定应用小剂标准化规定应用小剂量激素量激素2.根据根据ICU标准化规定应用活化蛋白标准化规定应用活化蛋白C3.控制血糖水平控制血糖水平 正常值下限正常值下限,且且 8.3 mmol/L4.维持机械通气患者吸气平台压力维持机械通气患者吸气平台压力 30 cmH2O路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮吾将上下而求索吾将上下而求索