急诊医学课件-4第四章-多器官功能障碍综合征.ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊医学课件 4第四章 多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征（,MODS,）,是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发,2,个或,2,个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍,恶化的结局是多器官功能衰竭,2,第一节 全身炎症反应综合征,第四章 多器官功能障碍综合征,主要教学内容,概 述,1,病理生理机制,2,临床特点及诊断,3,治 疗,4,4,一、概 念,是指机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征,又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭,全身炎症,反应综合征,严重脓毒症,5,感染因素,细 菌,病 毒,真 菌,寄生虫,病 因,非感染因素,创伤、烧伤,休 克,DIC,重症胰腺炎,再灌注损伤,病 因 分 类,6,感染、,SIRS,与脓毒症关系,7,二、病理生理机制,SIRS,发病机制,免疫功能,失 调,炎症细胞,激 活,炎症介质,释 放,生 理 效 应,8,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,9,炎症介质释放,10,SIRS,的发展阶段,严重全身反应期,全身炎症反应始动期,局 部 反 应 期,过度免疫抑制期,免疫功能紊乱期,SIRS,11,促 炎 介 质,过 度 产 生,原始病因,感 染,非 感 染,抗 炎 介 质,过 度 产 生,全 身 反 应,全身炎症反应综合征 （,SIRS,）,代偿性炎症反应综合征（,CARS,）,混合性抗炎反应综合征（,MARS,）,平 衡,SIRS,、,CARS,细胞调亡,SIRS,过度,免疫功能障碍,CARS,过度,MODS,SIRS,过度,休 克,SIRS,过度,局部促炎介质,局部抗炎介质,SIRS,临床发病过程,12,三、临床特点及诊断,1,T,38,或,36,2,20,次,/,分,PaCO,2,32,mmHg,3,H R,90,次,/,分,4,WBC,1210,9,/L,410,9,/L,或 未成熟粒细胞,0.10,SIRS,诊断标准,13,四、治 疗,1.,去除诱因,2.,病因治疗,3.,拮抗炎症介质和免疫调理,4.,对症支持,5.,中医中药,14,第二节 多器官功能障碍综合征,第四章 多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征不同的命名,16,多器官功能障碍综合征不同的命名,17,主要教学内容,概 述,1,临床表现,2,诊断标准,3,急诊处理,4,18,1,发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态,2,衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官,3,从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过,24,小时，多者为数日,概 念,MODS,区别其他疾病致功能衰竭的特点,19,4,器官功能障碍的发生呈序贯特点,5,病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致,6,病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高,MODS,区别其他疾病致功能衰竭特点,20,7,单个急性致病因素引发的,MODS,过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的,8,发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性,9,休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因,MODS,区别其他疾病致功能衰竭特点,21,器官衰竭发生率及次序,22,1,器官功能障碍所致的相邻器官并发症,2,多种病因作用分别所致多个器官功能障碍的简单相加,3,如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累,MODS,需排除的情况,概 念,23,病 因,严重感染,休 克,心肺复苏后,严重创伤,大手术,24,严重烧（烫、冻）伤,挤压综合征,重症胰腺炎,急性药物或毒物中毒等,病 因,25,诱发,MODS,主要高危因素,复苏不充分或延迟复苏,持续存在感染病灶,持续存在炎症病灶,基础脏器功能失常,年龄,55,岁,嗜酒,大量反复输血,创伤严重评分,25,分,长期禁食,高危因素,营养不良,肠道缺血性损伤,外科手术意外事故,糖尿病,糖皮质激素过量,恶性肿瘤,使用抑制胃酸药物,高血糖、高血纳,高乳酸血症,26,发病机制,二次打击,或双相预激,组织缺血,再灌注损伤,基因调控,细菌毒素,炎症反应失控,肠道屏障,功能破坏,MODS,MODS,机制学说,27,第一次打击,休克、创伤、感染、烧伤,严重的,SIRS,SIRS,MODS,第二次打击,休克、感染、缺氧,康 复,SIRS,康 复,MODS,多器官功能障碍综合征的二次打击学说,28,组织器官低灌注,组 织缺氧,无氧代谢,血流再分布,酸中毒,再灌注损伤,细胞功能障碍,炎症反应,/,全身性感染,MODS,缺血再灌注导致的,MODS,29,预 后,MODS,病情危重，可发展为不可逆的,MOF,，尚无有效特异治疗方法，预后差,30,多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系,31,临床表现,分 期,分类分型,临床监测,二、临床表现,32,临 床 特 征,有一定的时间间隔,多是受损器官的远隔器官,循环系统处于高排低阻状态,持续性高代谢状态,氧利用障碍,氧供需矛盾突出,临床特征,33,分类分型,原发性,严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果,继发性,并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果,MODS,分 类,34,MODS,分型,单相速发型,双相迟发型,反复型,1,感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍,3,在双相迟发型的基础上，反复多次发生,MODS,2,在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍,35,MODS,临床分期及临床表现,36,三、诊断标准,37,四、急诊处理,控制原发病,器官功能支持,易受损器官保护,代谢支持和调理,合理使用抗生素,免疫调理治疗,连续性肾脏替代,治疗,中医药治疗,MODS,治疗,38,器官功能支持,-,提高氧供,氧疗,机械通气,补充循环血容量,增加血红蛋白浓度,红细胞比容,39,Your Text Here,器官功能支持,-,降低氧耗,控制惊厥,镇静镇痛,呼吸支持,降 温,40,第三节 脓毒症,第四章 多器官功能障碍综合征,主要教学内容,概 念,1,病理生理机制,2,临床表现及诊断标准,3,治 疗,4,42,是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值,40mmHg,，伴有组织低灌注,又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭,是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭,脓毒性休克,脓毒症,严重脓毒症,一、概 念,43,脓 毒 症 特 点,全身炎症反应,严重感染,最终导致,MODS,病理过程和规律特殊，,与原发疾病无关,血培养有或,无阳性结果,可出现在各种临床,危重症疾病过程中,44,二、病理生理机制,1,炎症失衡及免疫功能紊乱,2,神经,-,内分泌,-,免疫网络,3,低血压与氧弥散和氧利用障碍,45,4,心肌抑制,5,内皮细胞受损及血管通透性增加,6,凝血功能障碍及微血栓形成,病理生理机制,46,7,高代谢和营养不良,8,肠道细菌,/,内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素,9,受体与信号转导,10,基因多态性,病理生理机制,47,内皮细胞和微循环变化,48,凝血机制变化,49,三、临床表现及诊断标准,临床症状,及监测指标,组织灌注变 化,血流动力 学,全身表现,感 染,代谢变化,器官功能障碍,50,脓毒症诊断标准,一般指征,炎症反应指标,血流动力学指标,组织灌注指标,器官功能障碍指标,脓毒症,发热,心率,90,次,/,分,呼吸,30,次,/,分,意识状态改变,明显水肿,高糖血症,白细胞增多,C,反应蛋白,正常值,2,个标准差,降钙素原,正常值,2,个标准差,低血压,混合静脉血氧饱,和度,70,%,心排出指数,3.5,L/,（,minm,2,）,低氧血症,少尿，肌酐增加,凝血异常,血小板减少,腹胀,高胆红素血症,高乳酸血症,（乳酸,3,mmol/L,）,毛细血管再充盈时间延长,2,秒或皮肤出现花斑,51,四、治 疗,脓,毒,症,抗感染治疗,糖皮质激素,低潮气量通气,对症治疗,器官功能 监测和支持,免疫调理 治疗,液体复苏,中医中药治疗,52,1,补液,补液使,CVP,达到,8,12mmHg,平均动脉压,65mmHg,尿量,0.5ml/kgh,中心静脉或混合静脉氧饱和度（,SvO,2,或,ScvO,2,）,70%,早期目标治疗,2,血管活性药物,（,1,）多巴胺,（,2,）去甲肾上腺素,（,3,）多巴酚丁胺,液 体 复 苏,53,3.,输注红细胞,液体复苏使,CVP,已达到,8,12mmHg,，但,SvO,2,65%,或,ScvO,2,70%,，,Hb,70g/L,，应输注红细胞使血细胞比容,30%,，,Hb,升至,70,90g/L,早期目标治疗,4.,补充血小板,血小板,510,9,/L,时，即给血小板悬液,12,治疗,血小板在,(5,30)10,9,/L,，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板,液 体 复 苏,54,1.pH,值,7.2,7.5,2.PaO,2,5860mmHg,或,血氧饱和度,90%,1,.,潮气量,6ml/kg,2.,平台压,30cmH,2,O,3.PEEP 5,18cmH,2,O,4.,允许高碳酸血症,方 法,目 标,低潮气量通气,55,对通气要求条件低，对,呼气末正压的要求低,血流动力学稳定,无新的潜在严重疾患,如果自主呼吸试验,成功，应考虑拔管,对吸氧浓度的要求,可通过面罩给氧或,鼻导管给氧来满足,可唤醒,呼吸机,停用指征,呼吸机停用指征,56,