资源描述
Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,脑梗死护理查房,神经内科一病区,陈诚,2016.11.19,病史简介,患者张玉作,男,61岁。因“右侧肢体无力7年余,加重伴言语不清约7小时”于2016年11月1日20时10分入院。查体:PE:T36.6,P80次分,R20次分,BP208/134mmhg。神清,精神差,言语不清,部分配合检查,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口角无歪斜,颈软,双肺呼吸音清,心律规则,心音正常,腹软,无明显压痛,右上肢肌张力高,不能产生动作,右下肢肌力4级,双侧巴氏征(),既往史:有高血压,脑梗死,糖尿病史。,诊断:1多发性脑梗死 2脑梗死后遗症 3高血压病3级(高危),辅助检查,头颅CT:多发脑梗死及脑软化灶,脑白质脱髓鞘改变,老年性脑萎缩。,胸部CT:两肺高密度影,实验室检查:1.血常规报告:中性粒细胞百分比,76.7,淋巴细胞百分比,16.1,%,2生化检查报告:谷草转氨酶41u/l,,,肌酸肌酶256u/l,,,钾3.41mmol/l,,,肌红蛋白149,,,血糖7.24mmol/l,。,头颅CT,胸部CT,病情进展,患者11.1日入院后一直烦躁不安,11.2日医嘱予劳拉西泮口服,11.3日8点改为静脉泵入冬眠合剂,11.6日患者烦躁不安症状明显减轻,停止冬眠合剂应用,至今患者烦躁症状控制理想。,患者11.1日入院时神志清楚,精神差,11.7日甚至转为嗜睡,不能自主咳痰,出现尿失禁,11.8日医嘱予雾化吸入bid,11.9日予留置导尿。现仍嗜睡,双瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。,患者11.4日发热退烧出现右侧肢体抽搐,持续约两分钟,予丙戊酸钠预防发作,控制理想,11.10夜间23:30再次出现抽搐,持续较短,未特殊处理,至今未出现抽搐。,护理查体,床边查体查什么呢?,主要护理问题,1.生活自理能力缺陷,2体温过高,3语言沟通障碍,4营养失调 低于机体需要量,5有受伤的危险,6排便型态紊乱 便秘,7有泌尿系感染,脱管的危险,8有皮肤完整性受损的危险,9知识缺乏,10有窒息的危险,11潜在并发症:下肢静脉血栓,废用性肌萎缩,生活自理能力缺陷:与患者肢体功能障碍及意识障碍有关,护理目标:患者生理需要得到满足或生活能够逐渐自理,护理措施:1做好生活护理,保持床单元清洁干燥,做好面部清洁,口腔护理,会阴清洁,排便护理。2按时鼻饲食物,药物,水分。3定时翻身拍背,q2h。4予肢体功能锻炼。,护理评价:患者现有意识障碍,生理需要得到满足,无生活自理能力,体温过高:与脑梗死坏死物质吸收及肺部炎症有关,护理目标:患者体温逐渐控制在正常范围,护理措施:1正确应用退热药物。2及时予物理降温,如温水擦浴,冰袋冷敷,必要时应用冰毯。3嘱患者多饮水,留置鼻饲后多予鼻饲温开水。4及时更换汗湿的衣服床单注意保暖。,护理评价:患者11.4日开始发烧,至11.11日体温控制正常,目前未再次发热。,语言沟通障碍:与语言中枢受损有关,护理目标:患者语言沟通能力逐渐恢复,护理措施:1训练患者发音,指导语言功能锻炼。2教会患者通过其他途径表达需求,如点头摇头等。,护理评价:患者语言功能仍未恢复。,营养失调:低于机体需要量,护理目标:患者营养满足机体需要,护理措施:1予高热量,高蛋白,高维生素清淡易消化流质食物。2少量多餐,每日鼻饲4-6次,每次量约200ml3必要时静脉补充营养,护理评价:患者目前摄入大于消耗,能够满足机体基本需要,有受伤的危险:与患者抽搐烦躁有关,护理目标:患者住院期间不发生受伤,护理措施:1予床栏应用,避免患者坠床。2按时鼻饲抗癫痫药物,防止患者抽搐。3发生抽搐时勿用力按压肢体,防止受伤。4保持室内安静整洁,光线适宜,避免刺激。5遵医嘱正确应用镇静药物6妥善固定鼻饲管,导尿管,防止患者拔管。,护理评价:患者目前无受伤。,排便形态紊乱便秘:与长期卧床,肠蠕动减慢有关,护理目标:患者可以顺利排便,护理措施:1予富含纤维素食物,多补充水分。2定时为患者进行腹部环形按摩,增强肠蠕动。3患者排便时摇高床头,增加腹腔压力,利于排便。4必要时遵医嘱应用缓泻剂或开塞露。,护理评价:患者大便4-5天一次。,有泌尿系感染,脱管的危险,护理目标:患者住院期间无泌尿系感染及尿管脱管,护理措施;1妥善固定导尿管,翻身时注意保护,集尿袋内尿液及时倾倒。2更换尿袋时避免用力牵拉导管,观察尿管是否移位,发现问题及时调整。3防止逆行感染。4做好会阴清洁,每天消毒尿道口及导尿管。5保持导尿管与引流管连接部位清洁。,护理评价:患者11.9留置尿管,目前无泌尿系感染。,有皮肤完整性受损的危险:与肢体感觉功能障碍及长期卧床有关,护理目标:患者住院期间皮肤完整,护理目标:1予气垫床应用,保持床单位及皮肤清洁干燥,协助翻身拍背,避免局部皮肤长时间受压。2加强营养,予高热量,高维生素,高蛋白饮食,提高机体免疫力。,护理评价:目前患者皮肤完整。,知识缺乏:家属缺乏疾病相关知识,不能配合治疗,护理目标:家属掌握疾病相关知识能够配合护理及治疗。,护理措施:1向家属讲解脑梗死疾病的表现,用药,预后,2讲解肢体功能锻炼的重要性及方法。,护理评价:患者入院时家属对患者的病情变化不能理解,有负面情绪,入院一周后能很好的配合治疗及护理。,有窒息的危险:与肺部炎症痰液较多不能自行排出,舌后坠,及抽搐有关,护理目标:患者住院期间不出现窒息,护理措施:1按时翻身拍背,促进患者咳痰。2按时正确应用雾化祛痰药物。3患者平卧时头偏向一次,防止分泌物堵塞呼吸道4尽可能侧卧位,避免舌后坠,出现舌后坠影响呼吸时及时使用舌钳拉出。5抽搐时及时取出义齿。,护理评价:目前患者呼吸道通畅,无窒息。,潜在并发症:下肢静脉血栓,废用性肌萎缩,护理目标:患者住院期间不发生上述并发症,护理措施:1加强肢体功能锻炼,每天定时为患者被动肢体按摩,活动关节。2遵医嘱予气压疗,护理评价:患者目前为出现并发症。,疾病相关知识,概念,病因,危险因素,发病机制,脑梗死概念,脑梗死又称缺血性卒中,,本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍,导致脑组织缺血缺氧性病变坏死,进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。,其中脑血栓是形成脑梗死的最常见类型,约占全部脑梗死的60%。,高血压,高脂血症,糖尿病,同型半胱氨酸,吸烟,肥胖,心房颤动,无症状颈动脉狭窄,酗酒,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,其,他,谢谢大家!,
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