主要诊断的选择-课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疾病主要诊断的选择,质控科,2016,年,9,月,8,日,第一节 主要疾病诊断选择规则,世界卫生组织和我国卫计委规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或中毒的情况时，要选择其中一个主要诊断进行疾病分类统计。通过对主要诊断的编码和统计，可以形成医院住院病人的疾病谱，进而形成地区或国家的住院病人疾病谱。,由于住院病人疾病情况复杂，除因疾病、创伤、中毒等情况住院治疗外，还有一些属于康复医疗或因某种怀疑诊断而住院观察等。而目前医师对主要诊断的填写还尚未达到规范化要求，因而造成被统计的疾病往往不是主要的疾病诊断，这就要求编码统计人员要掌握从医师所填写的若干个疾病诊断中选择出一个主要的疾病诊断用于疾病分类统计。,二、细则,1,.,复杂诊断中主要诊断的选择,如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断；,如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是,疾病的某种严重后果,，,是疾病发展的某个阶段，就要选择这个重要的临床表现为,主要诊断,，,但,不能,选择疾病的终末情况作为主要诊断，,如呼吸循环衰竭,等。,例,1,:,高血压动脉硬化性心脏病,心律不齐,例,2,:,冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性膈面正后壁心肌梗死,选择：高血压动脉硬化性心脏病,选择：急性膈面正后壁心肌梗死,例,3,:,老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病,选择：老年性慢性支气管炎急性感染,例,4,:,老年性慢性支气管炎,支气管哮喘,肺心病,选择：肺心病,3,.,未确诊情况的主要诊断的选择,病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，在治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。,例,1,：发热,选择：发热,例,2,：血红蛋白尿,选择：血红蛋白尿,例,1:,急性胆囊炎待除外,选择：急性胆囊炎,要注意可疑诊断与肯定诊断在检索时的区别。,例,2:,可疑肺癌（已排除）,选择：可疑恶性肿瘤的观察,例,1:,HIV,病毒引起的分支杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤,选择：综合编码,其他情况可逐一作为附加编码。,例,2:,头、颈部擦伤,选择：综合编码,头部擦伤、颈部擦伤分别作附加编码。,B22.7,人类免疫缺陷病毒,HIV,病造成的分类于他处的多种疾病,（主要编码）,B20.0,人类免疫缺陷病毒,HIV,病造成的分枝杆菌感染,（附加编码）,B22.0,人类免疫缺陷病毒,HIV,病造成的脑病,（附加编码）,B21.0,人类免疫缺陷病毒,HIV,病造成的卡波西肉瘤,（附加编码）,6.,对合并编码的应用,当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现，并有合并类目的编码可以表示时，就要选择,合并编码,作为主要编码，而不应分开编码。,例,1:,肾衰竭,高血压性肾病,例,2:,慢性胆囊炎,胆总管结石,选择,:,高血压性肾病伴有肾衰竭,选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石,7.,后遗症主要诊断的选择,后遗症的编码是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。此时主要编码要选择,当前,正在治疗的疾病，后遗症的编码可作为附加编码。,例,1,:,陈旧性脑梗死所致的言语困难,例,2,:,脑血管病后偏瘫（陈旧性）,选择：言语困难,选择：偏瘫,后遗症的类目：,B90-B94,，,E64._,E68,，,G09,，,I69._,O97,，,T90-T98,，,Y85-Y89,。,8.,慢性病急性发作主要诊断的选择,当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择,合并编码,为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码者，则要选择,急性情况,为主要诊断。,8,.,慢性病急性发作主要诊断的选择,例,1,:,慢性阑尾炎急性发作,例,2,:,慢性阻塞性支气管炎急性加重,编码于慢性阻塞性肺病伴有急性加重,J44.1.,选择：慢性阑尾炎,选择：慢性阻塞性支气管炎急性加重，,类目,J44,其他慢性阻塞性肺病,（,3,）颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以,颅内损伤,为主要编码。,例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤,选择：颅底骨折伴大脑挫裂伤,选择：创伤性硬膜下出血,（,4,）颅内出血伴随有头部其它损伤，以,颅内出血,为主,要,编码。,例如：创伤性硬脑膜下出血伴随有头部挤压伤,（,5,）骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以,骨折,为主要编码。,例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤,选择：尺骨干开放性骨折,（,1,）,原发肿瘤,伴有转移，如系,首次,就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。,（,2,）,未,指明,原发部位的继发性肿瘤，选择,继发,性肿瘤为主要编码。,11.,恶性肿瘤主要诊断的选择,（,3,）肿瘤采用,化疗,或,放疗,的方法进行治疗，如果是,首次,就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤为主要诊断；如果是,再次,住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断；如果化疗或放疗的病人在治疗期间,死亡,，选择肿瘤的编码为主要编码。,（,4,）,复合恶性肿瘤,如果仅治疗一处，则该处的肿瘤作为主要诊断，,C97,的编码作为附加编码。,判断题,5,、原发肿瘤伴有转移，不论是否为首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断。,答案：错误,6,、肿瘤采用化疗或放疗的方法进行治疗，不论是否为首次就诊，都应选择维持性疗法为主要编码。,答案：错误,7,、如果病人在化疗或放疗的治疗期间,死亡,，应选择肿瘤的诊断为主要编码。,答案：正确,填空题,1,、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以 为主要编码。,2,、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以 为主要编码。,3,、颅内出血伴随有头部其它损伤，以 为主要编码。,4,、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以 为主要编码。,5,、人工流产或自然流产伴绝育者，选择 为主要诊断；分娩伴绝育者，选择 为主要诊断。,骨折,颅内损伤,颅内出血,内部损伤,人工流产或自然分娩,分娩的并发症,第二节 疾病诊断的修饰规则,（病案管理分册第,193-195,页）,一、疾病诊断填写顺序的一般原则,1.,主要治疗,的疾病在前，,未治疗,的疾病及陈旧性情况在后；,2.,严重,的疾病在前，,轻微,的疾病在后；,3.,本科,疾病在前，,他科,疾病在后；,4.,对于一个复杂的疾病诊断的填写，表明,病因的疾病,在前，,症状,在后。,例,1:,住院科别：眼科,主要诊断：急性鼻窦炎,其它诊断：白内障,高血压,操作诊断：白内障摘除术,选择：白内障,1.,当其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被记录为其他诊断时：,例,2:,住院科别：耳鼻喉科,主要诊断：癫痫,其它诊断：耳真菌病,选择：耳真菌病,2,.,当主要诊断栏中并列有几个诊断名称时：,几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案记录中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，要选择接受,治疗,的疾病为主要诊断。,例,1:,住院科别：神经科,主要诊断：白内障,葡萄球菌性脑膜炎,缺血性心脏病,其它诊断：,病人住院时间：,5,周,选择：葡萄球菌性脑膜炎,例,2,:,住院科别：普通内科,主要诊断：二尖瓣狭窄,急性支气管炎,类风湿性关节炎,其它诊断：,（假设）没有关于治疗的资料,选择：首先提到的疾病诊断“二尖瓣狭窄”,3.,当记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状时：,如果,症状,或,体征,可分类到第十八章（症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类到他处者）或第二十一章（影响健康状态和与保健机构接触的因素），而且是接受治疗的其他诊断所表现的体征、症状或问题，就要选择后者为主要诊断。,例,1:,主要诊断：血尿,其它诊断：下肢静脉曲张,膀胱移行性乳头状瘤,选择：膀胱移行性乳头状瘤,例,2:,主要诊断：腹痛,其它诊断：急性阑尾炎,选择：急性阑尾炎,4.,诊断的特异性,当,主要诊断,只是个,笼统,的术语，而其他诊断对疾病性质有更为,具体,的描述，选择后者为主要诊断。,主要诊断：脑血管意外,其它诊断：糖尿病,高血压,脑出血,例,1,:,例,2,:,主要诊断：风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,选择：脑出血,选择：风湿性二尖瓣狭窄,5.,主要诊断的取舍,记录为主要诊断是,症状,或,体征,，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择症状或体征为主要诊断。,主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛,其它诊断：,例,1,:,选择：头痛,当有,症状,或,体征,被记录为主要诊断，而又怀疑它是某个可疑诊断的表现时，选择症状或体征为主要诊断。,例,2:,主要诊断：腹痛,肠梗阻待除外,其它诊断：,选择：腹痛,当有,两个,或,两个以上,的诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时，选择,首先,提到的疾病诊断为主要诊断。,例,3,:,主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎,其它诊断：,选择：急性胆囊炎,例,1,：,主要诊,断,脑外伤术后,其他诊断,症状性癫痫,分析下列诊断,（病历内记载是,5,年前的手术）,既往史不可以作为主要诊断。,应以症状性癫痫为主要诊断。,例,2,：入院诊断：颅内占位病变,出院诊断：颅内占位病变,病理报告：颅内表皮样囊肿,出院诊断应为“脑囊肿”。,已做手术，并有明确的病理报告时，不可以入院诊断代替出院诊断。,例,3,：主要诊断：卵巢恶性肿瘤,其它诊断：颅内继发恶性肿瘤,医院：脑外科的专科医院。,例,4,：右侧硬膜外血肿,假定分类：,会被假定地分类到创伤中的编码。,分析：,诊断名称完整吗？,结论：,不完整，编码会不准确。,完整的诊断术语是：,需要指出是否为,创伤性或非创伤性,才能准确编码，术语中的“左右”在分类中不重要。,实例分析（,1,）,主要诊断：胶质母细胞瘤,其它诊断：梗阻性脑积水,G91.1,手术操作名称：脑室腹腔分流术,02.34,病历记录：肿瘤于,6,个月前在,301,医院行切除术。,问题：,1.,胶质母细胞瘤的部位？,修正：,主要诊断：梗阻性脑积水,其他诊断：胶质母细胞瘤术后,胶质母细胞瘤现改为：,成胶质细胞瘤,M9422/3,，,C71.9,脑，未特指,2.,手术操作名称反映的是对次要诊断的操作,实例分析（,2,）,主要诊断：垂体泌乳素瘤,D35.2,病理诊断：垂体腺瘤,手术操作名称：鞍区病损切除术,01.59,手术记录：经右鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术,07.62,讨论：,1.,为什么要强调病理报告的重要性？,肿瘤形态学编码：垂体腺瘤,M8140/0,;,泌乳素瘤（催乳素瘤）,M8271/0,2.,笼统的手术操作名称的编码结果：,01.59,是与实际操作不符的。,问题：,1.,主要诊断与病理报告不一致,2.,首页中手术操作名称的书写笼统,分类要求：,垂体瘤手术的分类强调手术入路,实例分析（,3,）,主要诊断：颅内占位性病变,C71.1,（,R90.0,）,病理诊断：首页为“无”（实际病理诊断为：星形细胞瘤,）,手术操作名称：大脑病损切除术,01.59,问题：,1.,主要诊断显示的是入院诊断而非出院诊断,2.,首页漏填病理诊断,编码：,肿瘤部位编码,C71.9,（脑恶性肿瘤，未特指部位）,肿瘤形态学编码,M9400/3,分类要求：,肿瘤应按病理诊断分类,手术切除的具体部位（范围）是分类的核心,C71.1,额叶恶性肿瘤,讨论：,出院诊断能否以入院诊断代替？,实例分析（,4,）,主要诊断：动脉瘤,I72.9,诊断不完整。,1.,该诊断应指出：发生的部位，是先天性或后天性，,是否破裂,讨论：,动脉瘤的诊断过于笼统的结果是什么？,I72.9,未特指部位的动脉瘤,I67.1,脑,动脉瘤，非破裂性 动脉瘤,NOS,Q27.8,先天性动脉瘤（周围的）,Q28.3,先天性大脑动脉瘤，非破裂性,2.,动脉瘤的手术需指出,手术部位,及是否有,血管的吻合。,分析诊断的完整性：,ICD,分类要求：,实例分析（,5,）,主要诊断：梗阻性脑积水,G91.1,手术操作名称：第三脑室造瘘术,02.2,医生反映在,HIS,系统中找不到“造瘘术”,可使用的术语：,脑室造口术,、脑室切开术、,脑室分流术，这些术语可以交替使用。,HIS,系统中为什么找不到“造瘘术”？,HIS,系统中存在的术语是依据,ICD-9-CM-3,列表,中所含有的术式编辑的。,问题：,讨论：,解决：,疾病主要诊断的选择,练习题,1.,下列诊断中哪项是主要诊断（单选）,急性胃炎,慢性病毒性肝炎,C.,腹泻,D.,高血压,E.,糖尿病,答案：,A,2.,下列诊断中哪项是主要诊断（单选）,A,冠状动脉粥样硬化性心脏病,B,急性膈面正后壁心肌梗死,C,急性心肌梗死,D,心力衰竭,E,心绞痛,答案：,B,3,.,某病人的出院诊断为“可疑肺癌,-,已排除”，下列哪项是其主要诊断（单选）,A,肺癌,B,肿瘤,C,可疑恶性肿瘤的观察,D,体格检查,E,健康人,答案：,C,4,.,某产妇病历首页诊断为：怀孕,38,周，宫颈口扩张,2cm,，,继发宫缩乏力，胎儿宫内窘迫，急行剖宫产术，,下例哪项为主要诊断（单选）,A,继发宫缩乏力,B,经剖宫产术的单胎分娩,O82.1,C,单胎活产,Z37.0,D,剖宫产术,E,胎儿宫内窘迫,答案：,E,