西内-执业医师临床答辩讲课.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾小球肾炎,诊断与治疗,河南中医学院,王 娟,急性气管,-,支气管炎,概念,是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素,引起的气管,-,支气管粘膜的急性炎症。,病因和发病机制,一、感染,二、物理、化学因素,三、过敏反应,临 床 表 现,一、症状：可有发热，咳嗽、咳痰。,发病可急可缓，大多先有上呼吸道感染症状，如咳嗽、发热等。体温可高可低，但多为低热，少数可达,38,39,，可持续数天或持续,2,3,周。病初为单声干咳或咳出少量粘液痰，以后随病情发展，咳嗽加剧，分泌物逐渐增多，痰呈粘液脓性。,二、体征：不多，呼吸音正常，呼吸稍增快，早期两肺呼吸音粗糙，可闻干性罗音。以后因分泌物增多而出现粗、中湿罗音，罗音不固定，常在体位改变或咳嗽后减少甚至消失。,实 验 室 检 查,周围血中白细胞计数和分类多无明显改变。细菌感染较重时，白细胞总数和嗜中性粒细胞增高。痰培养可发现致病菌。,X,线胸片仅有肺纹理增粗。,诊断与鉴别诊断,一、流行性感冒,二、急性上呼吸道感染,三、其他,治 疗,一、休息、保暖、多饮水、足够的热量,二、抗菌药物治疗,三、对症治疗,抗菌治疗,根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。一般未能得到病原菌阳性结果前，可以选用大环内脂类、青霉素、头孢菌素类和喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌物药即可，症状较重者可用肌内注射或静脉滴注。,对症治疗,咳嗽无痰，可用右美沙芬、喷托维林（咳必清）或可待因。咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴已新（必嗽平）等，也可雾化帮助袪痰。中成药止咳袪痰药也可选用。发生支气管痉挛，可用平喘药物如茶碱类、受体激动剂等。发热可用解热镇痛药。,慢性支气管炎,风湿热,风湿热（,rheumatic fever,）是上呼吸道,A,组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，可有全身结缔组织病变，尤好侵犯关节、心脏、皮肤，偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。本病有反复发作倾向，心脏炎的反复发作可导致风湿性心脏病的发生和发展。,本病多发于冬春阴雨季节，潮湿和寒冷是重要诱因。初发年龄以,917,岁多见，主要发生在学龄期，,4,岁以前发病很少见，而,25,岁以后也较不常见。男女比例相当。居室过于拥挤、营养低下、医药缺乏有利于链球菌繁殖和传播，多构成本病流行。虽然，在西方发达国家本病的发病率已有大幅度下降，但在发展中国家，如东南亚、非洲和中南美洲广大地区的发病率仍甚高。流行期受链球菌感染而未经治疗的患者 风湿热的发病率为,1%3%,。,19921995,年我国中小学生年发病率为,20/10,万，风湿性心脏病为,22/10,万，风湿热患病率约,80/10,万左右。城乡发病率比较，农村高于城市。,临床表现,（,1,）前驱症状 在典型症状出现前,26,周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。但临床上超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史。,（,2,）典型表现：风湿热有五个主要表现：游走性多发性关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。这些表现可以单独出现或合并出现，并可产生许多临床亚型。,关节炎 是最常见的临床表现。呈游走性、多发性关节炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、灼热、疼痛和压痛，有时有渗出。关节疼痛很少持续一个月以上，通常在,2,周内消退。关节炎发作之后无变形遗留。水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。关节痛可继气候变冷或阴雨而出现或加重。,心脏炎 患者常有运动后心悸、气短、心前区不适主诉。二尖瓣炎时可有心尖区高调、收缩期吹风样杂音或短促低调舒张中期杂音（,Carey,coombs,杂音）。主动脉瓣炎时在心底部可听到舒张中期柔和吹风样杂音。窦性心动过速（入睡后心率仍,100,次,/,分）常是心脏炎的早期表现。,2,、实验室检查 可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。咽拭子培养的链球菌阳性率在,20,25,左右，抗链球菌溶血素“,O”,（,ASO,）及抗,DNA,酶,-B,阳性率分别在,50,85,左右，后者持续高峰时间较长，对判断链球菌感染病因有较大意义。初发风湿热急性期红细胞沉降率（,ESR,）和,C,反应蛋白阳性率较高，可达,80,。但来诊较晚或迁延型风湿热，,ESR,加速的阳性率仅,60,左右，,CRP,阳性率可下降至,25,或更低，但血清糖蛋白电泳,1,及,2,增高可达,70,，较前二者敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白（,IgM,、,IgG,）、循环免疫复合物（,CIC,）和补体,C3C,增高约占,5060,。,特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗体（,AHRA,）用间接免疫荧光法和,ELISA,法测定阳性率分别为,48.3,和,70,，抗,A,组链球菌菌壁多糖抗体（,ASP,）阳性率,70,80,，外周血淋巴细胞促凝血活性试验（,PCA,）阳性率在,80,以上，后者有较高的敏感性和特异性。,3,、心电图及影像学检查 对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、,PR,间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎，对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查（,ECT,）可测出轻症及亚临床型心肌炎,诊断,1,、典型的急性风湿热 传统上采用,1992,年修订的,Jones,标准，其内容包括：,主要表现：心脏炎，多关节炎，舞蹈病，环形红斑，皮下结节。,次要表现：关节痛，发热，急性期反应物（,ESR,、,CRP,）增高，,PR,间期延长。,有前驱的链球菌感染证据：即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，或链球菌抗体效价升高。,如有前驱的链球菌感染证据，并有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现者，高度提示可能为急性风湿热。但对以下三种情况，又找不到其他病因者，可不必严格遵循上述诊断标准，即：以舞蹈病为唯一临床表现者；隐匿发病或缓慢发生的心脏炎；有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染,A,组链球菌时，有风湿热复发高度危险者。,鉴别诊断,类风湿关节炎：与本病的区别是关节炎呈持续性，伴晨僵，类风湿因子效价升高，骨及关节损害明显；,系统性红斑狼疮：有特殊的皮疹，如蝶形红斑，高效价的抗核抗体、抗,dsDNA,及抗,Sm,抗体阳性，可有肾及血液系统的损害。,强直性脊柱炎：有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表现，,HLA-B27,阳性，有家族发病倾向；,其它反应性关节炎：有肠道或泌尿道感染史，以下肢关节炎为主。伴肌腱端炎、腰痛，,HLA-B27,阳性；,结核感染过敏性关节炎（,Poncet,病）：有结核感染史，结核菌素皮试阳性，非甾类抗炎药疗效不佳，抗结核治疗有效；,亚急性感染性心内膜炎：有进行性贫血、瘀斑，脾肿大、栓塞，血培养阳性；,病毒性心脏炎：有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症状，病毒中和试验、抗体效价明显增高，有明显及顽固的心律失常。,上述疾病的早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆，容易造成误诊，排除性诊断是确诊风湿热的一个不可少的诊断步骤。,治疗,治疗目标 清除链球菌感染，去除诱发风湿热病因；控制临床症状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及其他症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症和合并症，提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。,1,、一般治疗 注意保暖，避免潮湿和受寒。有心脏炎者应卧床休息，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息,34,周后恢复活动。急性关节炎早期亦应卧床休息，至血沉、体温正常后开始活动。,2,、消除链球菌感染灶 这是去除风湿热病因的重要措施，否则本病将会反复发作或迁延不愈。目前公认苄星青霉素是首选药物,对青霉素过敏或耐药者，可改用红霉素,0.25g,，日,4,次，或罗红霉素,150mg,，每天,2,次，疗程,10,天。或用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年有提出，阿奇霉素,5,天疗程方法，,16,岁以上患者第一天,500mg/,日，分两次服，第,25,天,250mg,顿服，经上述足疗程治疗后，可继用红霉素,0.5/,日或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）,3,、抗风湿治疗 对单纯关节受累，首选非甾类抗炎药，常用乙酰水杨酸（阿司匹林），开始剂量成人,34g/,日，小儿,80100mg/kg/,日，分,34,次口服。亦可用其它非甾体类抗炎药，如萘普生、消炎痛等。对已发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，开始剂量成人,3040mg/,日，小儿,1.01.5mg/kg/,日，分,34,次口服，病情缓解后减量至,1015mg/,日维持治疗。为防止停用激素后出现反跳现象，可于停用激素前,2,周或更早一些时间加用阿斯匹林，待激素停用,23,周后才停用阿斯匹林。对病情严重，如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松,510mg/,日或氢化可的松,200mg/,日，至病情改善后，改口服激素治疗。抗风湿疗程，单纯关节炎为,68,周，心脏炎疗程最少,12,周，如病情迁延，应根据临床表现及实验室检查结果，延长疗程至病情完全恢复为止。,4,、并发症和合并症治疗 在风湿热治疗过程或风湿性心脏病反复风湿热活动等，患者易患肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症，高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌梗塞。,肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,肾病综合征,隐匿性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,临床特点,急性肾小球肾炎是一组以,急性肾炎综合征,为主要临床表现,急性肾炎综合征：,血尿、,蛋白尿、,少尿、,水肿、高血压、一过性肾功能损害,病因,多为溶血性链球菌,常见的上呼吸道感染、皮肤感染及病毒和寄生虫等均可引起,发病机制,急性肾小球肾炎都是通过免疫机制所引起。它属于,免疫复合物肾炎,机制：,1,、免疫复合物沉着于肾脏,2,、抗原原位种植于肾脏,3,、改变肾脏正常抗原，诱导自身免,疫反应,通过抗原抗体复合物激活补体引起肾小球肾炎,临床表现,发病情况：,主要发生于儿童，发病前常有先驱感染，多见呼吸道和皮肤感染，潜伏期,7,21,天，一般,10,天,典型表现：,突发血尿、蛋白尿、少尿、高血压，部分有一过性氮质血症，血补体,C,3,规律性变化,实验室检查,血尿：,镜下或肉眼可见小球性血尿，可见红细胞管型,蛋白尿：,属于肾小球性蛋白尿，常见轻、中度蛋白尿,，,少数表现为肾病综合征水平蛋白尿,肾功能检查,急性肾小球肾炎急性期，可出现一过性氮质血症,肾小管功能不受影响,抗链球菌溶血素,O,抗体（,ASO),与补体,起病前有咽痛者中，,90,ASO200u,，,尤其是逐渐上升时更有意义,补体的动态变化是急性肾小球肾炎的重要特征，其变化：,血补体,C,3,及,CH,50,病初下降，,6-8,周恢复正常,病理特点,毛细血管内增生性肾小球肾炎,光镜：,内皮细胞弥漫增生、伴系膜细胞增生，上皮下嗜复红物质沉积,免疫荧光：,IgG,和,C3,沿毛细血管壁粗颗粒状沉积,电镜：,上皮下驼峰状电子致密物沉积，后期电子致密物沉于系膜区,诊断和鉴别诊断,诊断：,急性肾炎综合征,血补体,C,3,及,CH,50,病初下降，,6-8,周恢复正常,鉴别诊断,急进性肾小球肾炎,IgA,肾病,系膜毛细血管性肾炎,治疗,自限性疾病,对症治疗和护理,防急性合并症,保护肾功能,治疗,一般治疗,治疗感染灶,对症治疗,饮食,低盐：,能改善水肿和高血压，减轻脑水肿和心脏负担,适量蛋白：,根据肾功能，若正常时，每天,1,克,/,公斤体重。氮质血症时，应每天,0.6-0.8,克,/,公斤体重。但要给高生物价的动物蛋白为主，忌食大量植物蛋白,高糖,（占总热量,70,80,）：既补充热量，又能减轻肾脏负担,明显少尿时：,限制高钾食物（柑桔、香蕉、西瓜等）和药物,休息,重症卧床,水肿及肉眼血尿消、血压正常、可下地活动；,尿少许红、白细胞可上学；有反复注意休息,尿常规正常,3,月恢复体力活动,高血压,限制水钠摄入：,能减轻水肿，一般不需对高血压进行特殊治疗,若有少尿、严重水钠潴溜病人出现高血压,：首先应利尿降压，若无效或有高血压脑病者需静脉滴注降压药，但应避免血压迅速下降，一般要求,24,48,小时后血压控制到正常,抗感染,因溶血性链球菌感染选青霉素或红霉素治疗,710,天,对症,利尿,降压,1.,利尿：少尿期用双氢克尿噻口服或速尿肌 注；氮质血症应肌、静脉注射,2.,降压：首选硝苯地平,0.20.3mg/kg/,次 口服或舌下含服，,34,次,/,日,卡托普利,ACEI/ARB,对症治疗,严重循环充血,利尿扩管、限水、钠；适度（剂量小）强心，不必维持量，肺水肿时用硝普钠；均无效则腹膜或血液透析,急性肾衰,争取时间以利肾功能恢复,呋塞米剂量增至,5mg/kg/,次；无效，不必再用。控制,24,小时入液量在,400ml/m2,纠正电解质紊乱；透析治疗,慢性肾小球肾炎,临床特点,慢性肾小球肾炎,是以蛋白尿、血尿、浮肿及高血压为临床表现的肾小球疾病,特点,1,、病程长,2,、起病和临床进展隐匿或缓慢持续进行性发展，最终至慢性肾衰竭,病因,尚不清楚,少数由急性肾炎治疗不彻底反复发作迁延不愈发展而来,绝大多数由各种病因，不同病理类型的原发性肾小球疾病发展而来,导致病程慢性变化的机制,除与原发病的免疫炎症损伤继续进行外，还与以下继发因素有关：,1,、高蛋白饮食、大量蛋白尿、高血压等使健存肾单位代偿性,高灌注、高压力、高滤过，,从而引起肾小球硬化。,2,、疾病过程中高血压引起肾小球动脉硬化性损伤,临床表现,慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是一组病因不同，病理变化多样的慢性肾小球疾病。临床特点为病程长，病情逐渐发展，有蛋白尿、血尿及不同程度高血压和肾功能损害，于患病,2-3,年或,20,30,年后，终将出现肾功能衰竭。,临床表现,前驱症状患者并无急性肾炎或链球菌感染史，难于确定病因。,起病方式不一，有些患者开始无明显症状，仅于查体时发现蛋白尿或血压高。多数患者于起病后即有乏力、头痛、浮肿、血压高、贫血等临床症候，少数患者起病急、浮肿明显，尿中出现大量蛋白，也有始终无症状直至出现呕吐、出血等尿毒症表现方就诊。,临床表现,水肿,：可有可无，常出现在眼睑、颜面及双下肢，一般为轻度水肿，少数可出现重度水肿,高血压,：常为持续中等以上程度升高，也可呈间隙性，以舒张压升高为特点。用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂及钙离子拮抗剂等降压药可得到控制。若控制不好，肾功能恶化较快，预后较差,临床表现,贫血,与肾脏分泌促红细胞生成素减少，致红细胞的分化、成熟、释放减少有关。,肾功能,可正常或轻度受损，可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现，进入慢性肾衰竭期,尿异常改变,：,是必有的改变,1,、蛋白尿：常为中等量以上，为非选择性蛋白尿,2,、血尿：可为肉眼血尿或镜下血尿，,90,以上为变形红细胞血尿。常可有管型尿,3,、,尿量多数较少，在,1000ml/,日以下，少数可出现少尿，常伴有浮肿,临床表现,病理特点,多样化,慢性化,诊断与鉴别诊断,尿检异常、水肿、高血压等,慢性肾炎综合征,除外继发性肾炎和遗传性肾炎,治疗,目的,：消除或减少蛋白尿、血尿,防止和延缓肾功能减退,措施：,非免疫抑制治疗,饮食治疗,避免加重肾损害因素,降血压、降脂,抗凝,免疫抑制治疗,一般治疗,慢性肾炎患者，若尿蛋白不多，水肿不明显，无显著高血压及肾功能损害时，可以从事轻工作，但应避免剧烈体力活动、受凉受湿，防止呼吸道及泌尿道感染，避免使用损害肾脏的药物，并应进营养丰富、含维生素,B,、,C,较多的饮食，要紧密随诊观察病情变化。,一般治疗,凡有明显水肿、血压较高，一般情况较差的患者都应卧床休息，好转后可起床活动，自理生活。,尿蛋白量多，血浆白蛋白低，而无氮质血症者可进高蛋白饮食，出现氮质血症时，应限制蛋白质入量，多供给动物蛋白质，如牛奶、蛋类、鱼和瘦肉等，每日蛋白质成人量为,20,30g(,不超过,0.38,0.5g/kg),。血压高的患者应给低钠饮食，液体入量不宜过多，要记录体重波动情况。,对症治疗,利尿：水肿明显的病人，可利尿消肿，方法与肾病相同，但无低蛋白血症者，不用提高血浆渗透压药物。,降压：慢性肾炎患者血压超过,160/100mmHg,时，应给予降压治疗。应用降压药物要注意以下几点：噻嗪类药物：本类药物对水钠潴留血容量扩张的高血压有效，还可能有降低周围血管阻力的作用，如氢氯噻嗪、呋苯胺酸等。常作为肾性高血压的基本药物。作用于中枢神经及交感神经的降压药和血管扩张药：如甲基多巴、可乐宁、肼苯哒嗪、双肼苯达嗪、长压定（,minoxidil,5,10mg,，每日,2,4,次）等。本类药物对血压较高者选之为宜。,血压的控制,对于慢性肾炎高血压的病人，降压不宜过快、过低，因为血压过低，均可减少肾血流量，加重肾功能损害。,联合使用降压药：如心得安（,10,50mg,，每日三次，逐渐加量），肼苯哒嗪（,25,50mg,，每日三次），双氢克尿噻（,25mg,，每日三次）或甲基多巴的联合使用，可提高疗效，降低药物副作用，并可减少各药的剂量。,-,受体阻滞剂：对高肾素型高血压有较好疗效，但剂量要较大，如心得安用量可达每日,100mg,。使用时应逐渐加量，并注意心功能、心率状况。,降蛋白,ACEI/ARB,类既可以降蛋白还可控制血压，推荐尽早使用,依那普利、厄贝沙坦、缬沙坦等,可配合钙拮抗剂等控制血压,免疫治疗,激素的应用,激素除有抑制免疫反应外，尚有抑制非特异性炎症的作用。,免疫抑制剂的应用,激素,剂量一般较大，疗程较长。如强的松开始剂量需大些（每日,40,80mg,），维持量阶段较长。,常需两种以上的药物联合使用。如皮质激素与一种烷化剂或非特异性消炎药合用。,激素副作用较多，应严格掌握适应证及禁忌症，主要适用于慢性肾炎肾病型。慢性肾炎普通型尿蛋白较多，经其他治疗无效者也可应用。,激素,对于经用激素剂量充分，三个月以上仍不见效的慢性肾炎患者，最好做肾活检以明确其病理类型及病变程度，以能确定合适的治疗方案，避免盲目性。,如膜性肾病及系膜增殖性肾炎则可给予激素与免疫抑制剂治疗；膜、增殖性肾炎则可试用上述药物与抗凝、抑制血小板凝集的药物联合治疗；如不见效应停用西药治疗；局灶性肾小球硬化对各种西药治疗均无肯定效果,激素,在治疗慢性肾炎的过程中，必须权衡利弊，不应不加选择的用药。激素有加重高血压，氮质血症的副作用，且常诱发严重感染，故已有高血压、感染及肾功能衰竭的患者，一般不宜用此类药物，必要时应在密切观察下使用。,免疫抑制剂,目前在肾炎中常用的免疫抑制剂大致有三类：,1.,烷化剂：常用环磷酰胺和苯丁酸氮芥,2.,嘌呤拮抗剂：常用者为硫嘌呤（,6-,巯基嘌呤，,6-MP,）及硫唑嘌呤（依木兰）,3.,叶酸拮抗剂：氨甲喋呤,对于一般方法治疗无效后所采用的方案,加大药物剂量：治疗肾炎的常用激素剂量一般为,40,80,毫克,/,日，无效时可短期增加，近来常使用冲击疗法，用甲基强的松龙作静脉滴注在,1,小时左右滴入,600,1000,毫克，连日或间日共,3,2,次，间隔数日两周，作第二疗程治疗，用药一或数疗程,选择合适的免疫抑制药物,抗凝,在急进性肾炎和某些类型的慢性肾小球肾炎的发病机制中，凝血机制可以成为重要的组成部分，血管内凝血可阻碍肾脏血流，影响肾脏功能,。,抗纤维蛋白形成剂：如肝素、双香豆素、华法林、新抗凝等。,血小板凝聚阻滞剂：如阿斯匹林、消炎痛及潘生丁等。,纤维蛋白溶解剂：如尿激酶。,其他,重组人促红细胞生成素,5000u,ih,2,次每天,大黄苏打片,3,片,tid,po,纠正酸中毒，延缓肾衰,升血宁片,2,片,tid,po,心理治疗,由于慢性肾炎的疾病特点：,1,、病程长、不能根治、且有肾功能不全可能,2,、易反复、药物起效慢,3,、服用免疫抑制剂、激素等的副作用,心理护理要点：,1,、耐心细致的解释工作,2,、主动向他们讲解医学知识、各种检查的必要,性、安全性和偶发的副作用等。从而配合各,项检查和治疗,低盐饮食：,盐摄入量,3,克,/,日,优质低蛋白饮食：,0.5-0.8,克,/,公斤体重,/,日，其中,60,以上为优质蛋白,热量要充足：,每日,125.5KJ/Kg,，,适当增加碳水化合物和脂类在饮食热量中的比例。既保证营养，又减少蛋白质代谢产物,足够的维生素,饮食,活动情况、体液过多、用药,注意休息：,劳逸结合、避免受凉，如出现水肿要求卧床休息,体液过多观察：,病人的水肿情况、,24,小时出入量、动态的血压水平,用药观察：,免疫抑制药物、,利尿、降压、抗凝等药物作用及反应,病例,1,女性，,22,岁，间断发热、关节痛半年。一周来皮疹、双下肢浮肿。血压,(120/70mmHg),心界向左扩大，心尖部可闻及,收缩期吹风样杂音，肝脾不大。尿蛋白,+,，红细胞,68/HP,，血浆白蛋白,25g/L,，血浆蛋白电泳,球蛋白,30%,。,Bun:,12mmol/L,。可能的诊断是什么？,病例,2,男性，,65,岁，近一月来精神紧张，夜尿增 多，尿常规阴性，比重,1.0081.012,，血压,(180/90mmHg),，可能是什么疾病？,肾病综合征,临床诊断,1.,低白蛋白血症：,血浆白蛋白,3.5g/d,3.,水肿,4.,高脂血症,病因诊断,原发性肾病综合征,继发性肾病综合征,1.,感染：乙,/,丙肝病毒相关性肾炎，支原体,2.,肿瘤：肺癌，结肠癌，胃癌，多发性骨髓瘤，淋巴瘤,3.,系统性疾病：,SLE,，,过敏性紫癜，血管炎，淀粉样变,4.,内分泌和代谢性疾病：糖尿病，,Grave,病，甲减,5.,遗传性疾病：,Alports,综合征，脂蛋白肾病,6.,药物、毒物,:,NSAIDs,，,卡托普利，海洛因，汞，有机金,常见病理诊断,微小病变肾病,系膜增生性肾小球肾炎,膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病,局灶性节段性肾小球硬化症,并发症诊断,感染,血栓及栓塞,急性肾功能衰竭,其他：脂肪代谢紊乱,治疗,一般治疗,对症治疗,抑制免疫及炎症反应的治疗,并发症防治,一般治疗,1.,休息,2.,饮食治疗,低盐、低脂,蛋白质,1.0 g/kg/d,热量,3035 Kcal/kg/d,注意补充维生素,D,（,5001000IU/d,）及钙剂,对症治疗,利尿消肿,减少蛋白尿,降压,防治感染：加强皮肤护理；避免到公共场所；预防接种需待症状缓解停药后,3,个月后进行；接触麻疹、水痘者，暂时减激素并注射丙种球蛋白。,利尿,利尿剂的应用：激素敏感者用药,710,天可利尿，一般无需给利尿剂；水肿严重有胸、腹水而呼吸困难、因其他原因暂不能服用激素、或激素不敏感者，可给利尿剂以改善全身情况。常用氢氯噻嗪（,25mg/kg/d,）、螺内酯（,35mg/kg/d,）、（每次,12mg/kg,）；对水肿明显、血容量相对不足者，可先给予低分子右旋糖酐,10ml/kg/,次，快速静滴（,1,小时左右）后静推呋塞米；尽量不用无盐白蛋白或血浆。在大量利尿时必须注意防止发生低血容量休克和体位性低血压。,免疫抑制治疗,糖皮质激素,激素疗法 是目前肾病综合征诱导缓解的首选药,细胞毒药物,其他免疫抑制药物,激素疗法,中长程疗法：国内常用。泼尼松,2mg/kg/d,（最大剂量,60mg/d,），分次给药，尿蛋白阴转后,2,周（最短,4,周，最长一般不超过,8,周），改为,2mg/kg,隔日早餐后顿服，继服,4,周，以后每,24,周减,2.55mg,，直至停药。总疗程：中程疗法,6,个月，长程疗法,9,个月。,短程疗法：国外常用。泼尼松,2mg/kg/d,，最大量,60mg/d,，分次口服，尿蛋白阴转后,2,周，改为,1.5mg/kg,隔日晨顿服，,46,周后骤然停药，总疗程,812,周。,疗效判定,激素疗效的判断：泼尼松,1.52mg/kg,治疗,8,周评价，敏感：,8,周内尿蛋白阴转、水肿消退；耐药：治疗满,8,周，尿蛋白仍,+,；依赖：对激素敏感,但减量或停药,2,周内复发，恢复用量或再次用药又缓解,重复,23,次者；复发或反复：尿蛋白阴转、停激素,4,周以上，尿蛋白又,+,为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为反复；频复发或反复：指复发或反复半年,2,次，,1,年,3,次。,复发或反复时治疗,延长激素治疗时间：在疗程结束后继续用泼尼松,2.55mg,（或按,0.25mg/kg,）隔日口服来预防复发，用药时间可长达,1.52,年。,应用免疫抑制剂,细胞毒药物,环磷酰胺：在经泼尼松治疗、尿蛋白阴转后，即加用环磷酰胺，,22.5mg/kg/d,，分,23,次口服，,812,周；副作用：恶心、呕吐、脱发、白细胞减少、肝脏损害、出血性膀胱炎及性腺损害。故药物宜饭后服用以减少胃肠反应，多饮水，每,12,周查血象，白细胞总数,4109/L,时应减量，,3109/L,时停药。环磷酰胺累积量,200250mg/kg,。,苯丁酸氮芥：,0.2mg/kg/d,，分次服用，,68,周，总量,50ml/min,Scr,178umol/L,，,除轻度贫血、消化道症状、夜尿增多外无明显不适，有应激时临床症状加重，又称氮质血症期,3,、肾功能衰竭期,早期：,Ccr,在,10,25,ml/min,，,Scr221,442umol/L,，,大多有较明显的消化道症状及贫血症状，有轻度代酸及钙磷代谢异常,4,、,尿毒症期：,Scr,442umol/L,，,常出现多种尿毒症症状，如明显贫血、严重消化道症状，明显代酸和电介质紊乱等。,当,Scr,707umol/L,，,Ccr,10ml/min,，,称为终末期或尿毒症期。,，,临床表现,心血管系统：充血性心衰、高血压、心包积液、心律失常、心脏肥大,呼吸系统：尿毒症肺、浆膜炎、呼吸困难、咯血,消化系统：恶心呕吐、厌食、消化道出血,血液系统：,贫血,（,正色素、正细胞性贫血）,神经系统：行为改变、记忆不全、情绪紊乱、外周神经病变、昏迷、头痛,临床表现,内分泌系统：性功能异常、儿童生长迟缓、胰岛素抵抗、高,/,低血糖,肌肉和骨骼系统：,肾性骨病：,囊性纤维性骨炎、肾性骨软化、骨质疏散症、肾性骨硬化症,皮肤：干燥症、瘙痒,体液与电解质：高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒、高磷,/,低钙,代谢失调：体温过低、高尿酸血症、高甘油三脂血症,诊断,确定,CRF,病史，临床线索：夜尿增多、贫血，双肾大小与质地，高磷低钙,确定,CRF,临床分期,确定病因,明确肾衰加重因素：,血容量不足、感染、尿路梗阻、心力衰竭、肾毒性药物、急性应急状态、高血压、大量蛋白尿,有无合并紧急处理的病理状态,治疗,治疗基础疾病,祛除肾衰竭恶化因素,延缓慢性肾衰竭发展的措施,替代治疗,延缓慢性肾衰竭发展的措施,饮食治疗：,优质低蛋白饮食：,酮酸补充,限盐、限磷,延缓慢性肾衰竭发展的措施,血压控制,减少蛋白尿：蛋白尿的直接肾损害,维持水、电解质、酸碱平衡,纠正贫血,活性,VitD3,降脂,抗凝,免疫抑制治疗,中药：注意中药肾毒性,肾脏替代治疗选择,腹膜透析,血液透析,肾移植,血液透析,腹膜透析,肾脏移植,护理,-,营养失调,合理饮食的护理,1.,蛋白质的质和量：根据病人的,GFR,来调整蛋白质的入量,2.,热量的供给：,30kcal/kg,3.,电解质紊乱的观察及护理：注意观察血清钾、钠、钙、磷等变化来进行饮食调摄,改善病人食欲,肾功能及营养状况监测,护理,-,体液过多、活动无耐力,体液过多,病情观察,减轻病人的水肿,活动无耐力,评估病人的耐受情况,保证休息,用药护理,感染,观察感染征象、预防感染的护理,