医疗保险-课件(三).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,供给弹性大小的决定因素：,供给行为的难易程度：资本在生产成本中占的比重有关，比重小，则弹性大,生产成本的变动：产量增加，生产成本变动小，则 弹性大,时间？,指同一个产品，在一个较短时间里，由于生产要素的组织、调动较为困难，因而产量调整幅度小，供给弹性小；在一个较长时间里，生产要素的组织、调动相对容易，则产量调整幅度大，供给弹性也大。,扣除保险,医疗费用,家庭人数,%,？,0,A,回顾：,分析医疗保险需求时，经济学有三个基本假设：,1,、消费者财富效用最大化原则,2,、,消费者拥有的财富带给他的效用服从边际效用递减规律,3,、保险公司正常利润为零，额外处理成本为零（即保险费为纯保费）,显然，投保后的期望效用,EU,I,大于不投保的期望效用,EU,NI,，即线段,CG,，其经济含义是：,只要保险公司按照纯保险费生病概率（,p,）,生病所带来的损失（,L,）提供保险产品，消费者进行投保后的期望效用总是大于不投保时的期望效用，这一结论通常被称为贝努利定理。,财富,A,B,C,F,D,G,H,结论：,不等式,说明风险厌恶者在纯保费下愿意投保,，医疗,保险需求为,pL,；,说明保险费在纯保费之外还存在一定的上升空间，也就是说，实际保费总是比纯保费高出一定的比例，高出部分即为,附加费,，,数量,CF,就是最大附加费。,医疗保险市场失灵,逆向选择（信息不对称理论）,道德风险,诱导需求（委托代理理论）,医疗服务有很大的正外部性,医疗服务为准公共品，消费具有竞争性（需付费）、非排他性,医疗服务市场具有某些垄断性，例如医院药房。,医疗保险费的基本构成（从支出角度分析）,医药补偿费,医药补偿费是指用于补偿医疗服务的直接费用，相当于纯保费。医药补偿费取决于参保人数及该时间内的平均医药补偿费两大因素。由于人数是固定的，只需测算人均医药补偿费，而人均医药补偿费是由人均医药费和赔付率（患病概率）两方面决定。,管理费用,管理费用是指保险机构开展业务活动发生的各种费用。保险覆盖面越广，管理费用就越低，按纯保费的一定比例提取。,风险储备金,风险储备金是为突发大规模疾病风险准备的。参保人覆盖面越广，风险就越分散，突发大规模风险发生的概率就越小，储备金就可越少。风险储备金以医药补偿费（纯保费）的一定比例来测算。,利润：商业公司有，对于非商业医疗保险，不存在利润。利润是保险公司经营能力与市场竞争的结果。,附加费,=,管理费用,+,风险储备金,+,利润,4.1,医疗保险费的测算原则,1,、收支相抵：保费收入与赔付支出相等,不能亏损,利润,=,总收入,-,总成本,=,保费,-,（纯保费,+,附加费）,=,-(,p,+t),（,保费率，,p,生病概率，,t,附加费，,保险金额）,当,t=O,，利润为,0,时，保费（收入）,=,纯保费（赔付支出又叫医药补偿费）,保费（收入）,=,保费率,保险金额,=,赔付支出,=,纯保费,=,生病概率,生病所带来的财富损失,=,pL,保费率,=,pL/,2,、,充分保障：实际赔付支出要达到医疗费用的,70%(1-,共付率,),以上，至少,50%,，国外,80%,以上，才能称得上充分保障。,3,、公平合理：对参保人一视同仁,保险费是根据总索赔,S,的分布函数来确定：,P,H,（,S,）,净（纯）保险费原理：以总索赔,S,的数学期望为保费,P,E,（,S,）,E,（,N,）,E,（,X,i,）,其中：,E,（,N,）为索赔频率（疾病发生概率），,E,（,X,i,）为第,i,种保险索赔支出的平均值,均值原理：以净保费的基础上加上附加费,P,E,（,S,）,+E,（,S,）,方差原理与标准差原理：附加保费为方差或标准差倍数,P,E,（,S,）,+D,（,S,）,P,E,（,S,）,+,方差,D(S)=,零效用原理：承保人（保险公司）承保前后的效用相等,U,（,X,）,U,（,X+P-S,）,其中：,X,为初始财富量，,S,为索赔额，,P,：净保费,4.2,保险费的测算原理,4.3,商业医疗保险费的测算方法,基于概率的保费测算,基于疾病发生的次数分布可以得到索赔概率与基于损失分布可以得到平均索赔额，两者相乘即为净保费。,E,（,S,）,E,（,N,）*,1-F,x,（,d,）*,E,（,y,i,）,其中：,F,x,（,d,）表示免赔额的概率分布，,E,（,y,i,）为个体索赔的期望,定性的保费测算方法,1,、医药补偿费的测算,人均医药补偿费,人均赔付率,人均医药费,保险因子,保险因子,=1+,医疗服务增加率,=1.1,或,1.2,，根据经验估算得出,其中：,n,为按年龄分成,n,组；,p,i,为赔付率；,x,i,为第,i,组的人均医药费用；,q,i,为年龄组人口数,2,、管理费和储备金的测算,管理费上年实际发生的管理费,估算的下年物价上涨指数,储备金,赤字费用为没有赔付的费用，要用人均储备金来弥补，,为保险因子（,1.1,或,1.2),3,、利润的测算：由行业利润率、自身经营能力及市场竞争所决定,4.4,非商业医疗保险费的测算方法,1,、基本医疗保险基金的筹集方式,社会保险模式,由企业和个人按工资的一定比例缴费，形成社保基金，并由第三方独立管理，,缴费率,由国家规定；劳动密集型企业负担较重（企业员工多，社保缴费多）。,储蓄医疗保险模式,建立个人储蓄帐户，缺少互助共济性质，可建立补充医疗保险，保障大病医疗费用的支付。如新加坡，医保基金不交到保险公司，而是转入个人公积金储蓄帐户，患病用公积金帐户支付医疗费用,财政税收模式,即国家医疗保险模式，个人仅支付挂号费或门诊费，资金来源于财政预算，如英国,社会统筹与个人帐户结合模式,这种模式结合了社会保险模式和储蓄医疗保险模式的特点。,保险资金的筹集来源于国家、集体和个人三方，基金筹集后按一定比例分别记入个人（储蓄）帐户和社会统筹帐户，个人生病住院或门诊时，不足起保线时，费用由个人账户支付，超出起保线由社会统筹帐户支付，从而达到共济互助的目的。,2,、基本医疗保险费的测算方法,医疗保险费医药补偿费,+,管理费,+,风险储蓄金,社保基金筹集总额与医疗费用支出总额相等,P,C+Pr,1,+Pr,2,其中：,P,为医疗保险费；,C,为纯保费（医药补偿费）；,r,1,、,r,2,分别为管理费和风险储蓄金从医疗保险费中提取的比例,保险费的收取比例,p,（缴费率）,：,其中：,p,=P/w,；,w,为上年工资总额；,t,为医疗服务价格变动时的调整系数，即医疗物价指数与工资增长指数之比值。,农村合作医疗收取,固定保费，是绝对值,当前的问题：,缺乏相应的医疗统计数据（信息）是制约当前医疗保险精算的主要因素,美国精算业比较发达，因为美国商业保险居多，数据较为准确与充足,关键术语,保险费,premium,净保险费,net/pure premium,医疗费用,expense of medical insurance,保险费率,rate of premium,赔付,payment,赔付率,rate of payment,损失分布,distribution of loss,盈余,surplus,效用,utility,保险因子,factor of insurance,管理费,expense of management,储备金,reserve,索赔,claim,方差,variance,均值,expectation,费用支付方式,payment methods,社会统筹和个人账户相结合的模式,social unified raising and personal account system,社会保险税模式,payroll taxes system,现收现付,pay-as-you-go,总额预付方式,global budgets,共济费,solidarity,财政税收模式,general tax system,本章复习思考题,1.,简述医疗保险费的确定原则和计算原理,2.,简述医疗保险费的基本构成要素以及它们和保险费测算的关系,3.,简述基于概率的测算和非概率的定性方法的区别,4.,简述基本医疗保险和合作医疗保险的保险基金筹集方式的异同,第五章 医疗保险模式：国际比较,本章主要内容,主要介绍目前国际上普遍实行的几种医疗保险模式的主要内容及其特点（按保险基金划分）,英国：国家医疗保险模式,德国、法国、日本：社会医疗保险模式,美国：市场医疗保险模式,新加坡：储蓄医疗保险模式,泰国：社区合作医疗保险模式,国外医疗保险制度的主要问题及改革措施,5.1,医疗保险模式概述,各国经济发展水平不同，传统文化不同，价值理念不同，医疗保险模式也不同,医疗保险制度的种类,按医疗服务供求关系划分：直接（如美国管理式医疗的健康维护组织）与间接关系,按医疗,保险基金,筹集方式划分：国家医疗保险、社会医疗保险、市场医疗保险、储蓄医疗保险、,社区合作医疗保险、,按医疗费用支付方式划分：按病种支付、按人头支付、按服务项目支付,按医疗费用负担划分：全免费、半免费、自费等类型,5.2,国家医疗保险模式,1,、概念,指医疗保险资金主要来自政府税收，政府通过预算分配将由税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接给公立医院，病人享受免费医疗的一种保险模式。,国家开办医院，医务人员工资由国家分配,全民覆盖，如英国、加拿大、丹麦,我国以前的公费医疗与劳保医疗，也属此类模式，但覆盖人数较少，仅为城镇职工,2,、国家医疗保险模式的特点,是一种福利型制度，向全体公民免费提供,政府是制度的组织者，保障基金主要来源于国家财政税收，个人承担少量费用（如挂号费）,政府通过举办医疗机构或购买私人医疗服务，直接提供，不存在第三方支付,保障水平较高，一般包括预防、保健、医疗和护理康复等,卫生资源配置具有较强的计划性（由中央医疗委员会负责），市场机制基本不起作用,代表性国家为英国，其它实行国家免费医疗的国家都是向英国学来的,3,、英国国家医疗保险模式,背景,1911,年,国民保险法,，规定所有工资收入者都应参加医疗保险，在指定的医院就医,1942,年，贝弗里奇发表了,社会保险和相关服务报告书,，提出了建立“福利国家”的方案，主张实行失业、残废、疾病、养老、生育、寡妇、死亡等七个项目的社会保险，保障对象为全体公民，个人所得待遇同个人缴费没有太大关系，以保证大家都能享受到最低的保障水平,1948,年，英国工党采纳并全面推行“贝弗里奇计划”，宣称建立了“从摇篮到坟墓”的“福利国家”保障制度,1964,年颁布,国家卫生服务法,规定：凡是英国公民，无论其财产多少，均可免费享受公立医院的医疗服务，患者只需付挂号费,资金来源,79%,来自政府税收,15%,来自社会保险费。社会保险费包括医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险，由雇主和雇员共同缴纳,4%,为患者自己负担的医疗费用,2%,来自其他收入,待遇标准,免费享受门诊医疗、住院医疗和药品，但要自付挂号费,对镶牙、配眼镜收取少量费用，还要交一定数额的处方费；但对,16,岁以下儿童、孕妇和有不满,1,周岁婴儿的母亲、,60,岁以上妇女和,65,岁以上男子以及低收入者，不收取处方费。,英国的医疗服务体系,三级医疗服务体系,:,中央医疗服务,地区医疗服务,初级医疗服务,中央医疗服务,主要负责疑难病的诊治和进行医疗科技研究；,地区医疗服务,提供综合医疗服务和专科医疗服务。,这两类机构都为公立医院，占全国医院总数的,95%,，包括综合医院和专科医院。其主要职能是向,必须住院,的病人提供治疗，服务项目包括急诊、少量门诊、短期住院和长期住院,初级医疗服务又叫地段初级医疗服务：是由地段家庭医生提供的初级医疗服务,初级医疗服务又称家庭医生服务或通科医生服务，提供初级医疗服务的医生称为家庭医生或通科（全科）医生。家庭医生通过家庭医生协会与地区卫生局签订医疗服务提供合同，由家庭医生个人或集体联合开设诊疗所；,每个家庭医生注册人数为,2200,人（全国平均），当注册人数少于,1800,人不得开业；,英国政府规定居民一律在所在地段的家庭医生诊疗所登记注册，患病时首先到家庭医生诊疗所就医；,家庭医生根据登记注册的居民数领取政府发给的工资。,全科医生“守门人”制度，全科医生介绍病人到综合医院或专科医院，诊所一般不设药房，只配备急需药品、简单诊疗设备等；,诊所和医院实行双向转诊：,医院不得拒收，病人看完病后可以回到诊所继续治疗；,此外，家庭医生还负责居民的疾病预防和保健服务。,4,、英国私人医院和私人医疗保险,由于英国提供全民免费医疗，因而医疗服务质量有所下降，服务态度较差，预约等待时间较长，因而一些要求高、收入高的居民选择在私人医院看病、在私人医疗保险机构投保。,私人医院（有,200,多家）拥有较好的医疗设施、技术和医疗环境，但价格昂贵；,私人医疗保险公司（,30,多家）所提供的保险项目多达,200,多种，保险较贵，主要分为三类：,普通私人医疗保险：支付在私人医院的诊断、手术和住院的费用,危急病医疗保险：例如癌症、心脏病、中风、器官移植或永久性残疾等，保费昂贵；,永久或长期医疗保险：英国政府规定，家庭财产收入在,1.6,万英镑以上的公民，国家不提供家庭护理补贴；,目前在英国大概有,20%,的人参加了私人医疗保险,5.3,社会医疗保险模式,概念,是指通过国家立法强制实施的一种社会保险制度,基金筹集方式主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴,目前有,100,多个国家采用，代表性国家有德国、法国和日本,社会医疗保险模式的特点,遵循社会保险的一般原则，即强制性、互济性和补偿性,资金一般来自专项保险费收入（,雇主和雇员）,，按照以收定支、收支平衡的原则筹集资金,强调权利与义务平衡，雇主与雇员共同缴费，政府一般不承担费用或给予适当补贴,依法设立医疗保险机构作为第三方支付（非营利）,保险待遇水平根据医疗保险基金的支付能力而定，医疗服务较好,1,、德国社会医疗保险模式,分国两种模式：法定医疗保险和私人医疗保险,法定医疗保险,法定医疗保险对象指月收入低于法定标准的雇员及其配偶（无固定收入）和子女、退休人员、自雇人员（农民和家庭手工业者）、义务兵、大学生等，参保率,=7200/8200,万人,=87.8%,私人医疗保险私人医疗保险对象指公共服务行业中享受政府医疗补贴的就业者，如公务员、法官、军人、自由职业者以及月税前收入高于法定标准的雇员。参保率,=540/8200,万人,=6.6%,合计：参保率,94.4%,医疗保险缴费率,德国医疗保险实行分散管理,全国没有统一的医疗保险缴费率，缴费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行确定，报监督机关审批后实施。目前全国平均交费率是,13.5,，雇主和雇员各负担一半。缴费的基数是投保人的毛工资，缴费基数有上限和下限规定，每年调整一次，超过上限和低于下限的工资都不需要缴费。目前德国西部的缴费上限是,6375,马克月，东部是,5250,马克月，高于这两个数额的工资部分就不再缴费了。同时规定的缴费下限是雇员月工资,620,马克（西部）或,520,马克（东部），工资收入低于缴费下限的雇员不需缴费，由雇主代缴。,德国医疗服务体系,德国分为住院医生和诊所医生，诊所治疗和住院治疗是分开的。,诊所医生必须是注册医生，,病人首先到诊所就医，医院不直接接受门诊。,只有诊所医生根据病人的病情开转院单后，病人才能到医院治疗。,2,、法国医疗保险模式,法国的医疗保险组织较为复杂，有法国福利部主管的按行业分类的三大类医疗保险，还有专门从事补充医疗保险的机构：如互助保险公司、私人保险公司、互助会等。,法国福利部的三类医疗保险,工薪人员医疗保险：,工薪人员包括企业雇员、公务员、失业者、养老金领取者以及该类人员无收入的配偶和子女，提供基本的医疗保险制度，占全部人口的,80%,农业经营者医疗保险：,向农业经营者及其家属提供的特殊医疗保险，占人口总数的,9%,个体职业者医疗保险：,向个体职业者包括手工业者、个体工商户、自由职业者提供的特殊医疗保险制度，占人口的,6%,基金来源,主要来源于雇主和雇员缴费，以及政府的专项税收（如机动车附加保险费、医药广告费、酒精和烟草纳税收入等）。目前缴费的比例是雇主,12.8,，雇员,3.65%-8.75%,。,法国医疗服务制度,法国实行“医生自由行医、病人自由看病”的就医制度,投保人持“生命卡”就医。“生命卡”上注明本人姓名、出生日期、出生地、银行帐号、社会保障号、家庭人员构成、享受的权利以及医疗情况等信息。,投保人持“生命卡”，自由选择注册的私人医生或公立诊所就医。,医生持“行医卡”行医。“行医卡”上注明医生的姓名、住址、行医条件、诊所设施、执照号码、行医地点等信息。,当两张卡同时使用时，医生的电脑上才会显示处方单。,自付比例较高,一般个人负担的比例是：急救,25,；门诊、接生,25,；住院,30,天以内每天,55,法郎，,30,天以外为医疗费用的,20,；药费视具体情况而定，从免费到,35,或,65,或,100,不等；辅助治疗,35,；实验室检查,35,；配镜,30,；镶牙,25%,；烧伤,20,30,。,在整个医疗费用中，个人平均负担,13,左右。,当病人所患疾病为慢性疾病（癌症、糖尿病、艾滋病等）而且必须长期治疗，由于费用昂贵，对这类病人可以减免。,法国的补充医疗保险比较发达,法国有三种不同类型的补充医疗保险组织：,(1),第一种是互助保险公司，,6500,家，是三种补充医疗组织中规模最大的，参加基本医疗保险的人群中有,60,参加了这种保险。它的客户主要为企业雇员、中低收入的个人和家庭。,(2),第二种是私人保险公司，,80,家，其客户主要是非工薪人员，参加人数占,27,。,(3),第三种是互助保险，,20,多家，工人比例占绝大多数，占,13,。,设立了健康保险合作社的大中型企业雇员,合作社管理,未设立健康保险互助会的中小企业雇员,政府负责,私立学校的教职人员等,日本私立学校振兴共济事业团,地方公务员,地方公务员互助会,国家公务员,国家公务员互助会,船员,(,乘固定船舶者）,船员保险互助会,未加入雇员保险的其他人（农业劳动者、自营业者、木工、医师等,),市镇村等地方政府管理,雇员健康保险,国民健康保险,医疗保险,3,、日本医疗保险制度,20,世纪,60,年代建立了覆盖全民的医疗保险制度，分为,雇员,健康保险、国民健康保险,两大类。,70,岁以上老人以及,65-70,岁卧床老人，属于老,人保,健,经费来源：,日本的医疗保险经费主要来自于投保人的缴费，各个保险机构的保险费率不一样。,1998,年，日本的平均保险费率是雇员收入的,8.5%,，其中雇主和雇员各承担一半。医疗保险基金的赤字部分由国家财政补贴。,经费支出：,参保人就医时，要自付一部分医药费用。例如：“雇员健康保险”规定，患者自付,20%,的医疗费用；家属就医住院时自付,20%,，门诊自付,30%,；“国民健康保险”规定，患者本人自付,30%,，住院时自付,20%,。,老人医疗保险：,老人医疗保险由厚生省老人保健福利局负责管,理，医疗经费由国家财政支出,日本医疗保险管理机构,日本医疗保险管理的最高机构是厚生省保险局和社会保险厅，主要负责立法、指导、组织与监督,医疗服务价格确定,医生诊疗的每个项目和用药价格都由政府确定，政府还经常根据物价水平对诊疗项目和药品价格进行调整。,5.4,市场医疗保险模式,概念,市场医疗保险模式是把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营的医疗保险模式,医疗保险市场卖方指营利或非营利的私人医疗保险公司，买方可以是企业、社会团体也可以是政府和个人,美国是实施商业医疗保险模式的典型代表，澳大利亚也实行市场医疗保险模式,市场医疗保险模式的特点,医疗保障的责任由保险人和被保险人按风险共担原则，通过签订保险合同，缔结契约关系，双方履行相应的权利义务,政府的责任是制订与医疗保险相关的法律法规，从制度上规范保险市场和医疗服务市场的行为,医疗服务是一种商品，面向全体成员，供求关系由市场调节,市场医疗保险的品种根据不同项目的风险概率，通过精算产生,医疗保险机构多为盈利性组织，也有少数非盈利性组织,美国市场医疗保险模式,美国的医疗保险可分为两大类：,1,、社会医疗保险,2,、商业医疗保险,1,、社会医疗保险,由政府举办，包括医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗制度。,医疗照顾制度：对象为,65,岁老人，由美国联邦政府买单（资金来自雇主和雇员交纳的社会保险税），覆盖人群为,3800,万人。承保对象第一天住院的费用自付，其余由政府负担；,医疗救助制度：对低收入者、失业人群和残疾人提供程度不同的免费服务，由联邦政府、州政府、市政府联合买单（基金来源于政府所得税）。其中联邦政府负担,50%,，州政府负担,35%,，市政府负担,15%,。目前覆盖人口,3700,万；,少数民族免费医疗制度：针对印第安人和阿拉斯加州的少数民族，经费单独立支，受益人群为,100,万人；,2,、商业医疗保险,商业医疗保险,营利和非营利两种,管理式医疗保险,健康维护组织和优先提供者组织,商业医疗保险（,营利和非营利性）,在美国，,80%,以上的国家公务员和,74%,的私营企业雇员都没有享受社会医疗保险，而是参加了商业医疗保险。,美国的商业医疗保险组织有,1800,家，分为非营利性和营利性两种，前者在税收上享有优惠，后者不享有税收优惠。,非营利医疗保险公司：如蓝十字（,Blue Cross,）与蓝盾（,Blue Shield,），这是美国两家最大的非营利性民间医疗保险公司，创立于,1930,年，覆盖,10700,万人。蓝盾由医生发起，承保范围主要为门诊服务；蓝十字有医院联合会发起，承保范围为住院医疗服务。缴费由雇主和雇员共担，一般情况下患者不再支付医疗费用,营利性医疗保险公司：通过费用分担的“共保险”办法降低医疗费用，提供低廉的医疗服务，对费用昂贵的医疗项目单独设立险种。目前，全美参加此类医疗保险的人数为,5400,万人。,美国“管理式医疗保险”,主要有两种类型：健康维护组织和优先提供者组织。,“管理式医疗”是美国,20,世纪,70-80,年代兴起的一种新型的医疗保险模式。它是一种非常特殊的医疗保险形式，是由医院、医生、护理等医疗服务提供者和医疗保险共同组成的联合体，既提供医疗服务又提供医疗保险。,管理式医疗涉足医疗保险行业，绕过医疗保险公司这一中间环节大大节约了管理成本，但由于它没有保险营业执照和巨额的保证金，因而从不声张自己是医疗保险公司，而实际上却经营着保险业务。,美国管理式医疗发展十分迅速，会员比例已从,1993,年的,58%,增加到,1998,年的,85%,。,（,1,）健康维护组织（,Health Maintenance Organization,，简称,HMO,）,开办自己的的合同医院及招收医师，直接为投保人提供医疗服务，它将医疗服务的提供者和医疗保险的支付者（保险公司，第三方）合二为一。参加者按会员制定期缴纳一定的会费，到指定医疗就医，不能随便选择医生和医院（急诊除外）。医生作为雇员只获得工资收入，不从病人的医疗服务中获得报酬，降低了医疗成本，在实行,HMO,的地区医疗费用下降,25%,，目前参加,HMO,的人数有,4000,万人。,（,2,）优先提供者组织（,Preferrde Provider Organization,，简称,PPO,）,代表投保人的利益，针对医疗服务收费与医院或医生谈判，讨价还价，选择同意降价并愿意接受监督的医院签订合同，同医院和合同医生按服务项目付费，一般将价格压低,15%,左右，,PPO,人员可自由选择医院和医生（提供,3,家医疗机构供选择），目前参加人员有,2000,万人。,美国商业医疗保险存在的问题,美国医疗保险主要由市场经营和管理，政府只负责老年人和贫困者的医疗保险。绝大多数人参加了商业医疗保险，保险经费主要由个人和企业负担，政府基本不负担。,该模式的突出问题是社会公平性较差，目前美国还有相当多的人享受不到医疗保险。美国,63.8%,的人有雇主计划保险,6.9%,的人有私人保险计划,17.4%,的小企业雇员、个体劳动者及农民家庭，没有任何形式的医疗保险。,此外，美国临时工,(,临时岗位,),数量较多，由于美国实行商业医疗保险,企业负担较重,因而美国的企业尽量多设临时岗位，以逃避为雇员购买医疗保险的责任与义务。,5.5,储蓄医疗保险模式,概念,储蓄医疗保险制度是通过强制储蓄保险的一种形式，它是通过立法，强制劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄帐户（个人帐户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的一种医疗保险制度,新加坡为储蓄医疗保险模式的典型代表,个人储蓄医疗保险模式的特点,忧患意识：要求每个有收入的公民在年轻时就要为其终生医疗需求储蓄资金，增加忧患意识,节约费用：医疗费用从个人医疗储蓄帐户中按规定支付，避免滥用,缴费比例动态调整：雇主与雇员共同缴费，比例动态调整,自我保障：强调个人自我保障，个人储蓄医疗帐户仅用于个人和家庭成员的医疗消费，患者可根据支付能力自主选择医疗服务项目,不具备互济性：个人储蓄医疗保障制度是一种个人或家庭的医疗资金的纵向积累，不具备互济性质,新加坡医疗保险制度,新加坡的医疗保险制度可分为三个层次：,（,1,）,保健储蓄计划：,在全国范围推行的、强制性的、以帮助个人储蓄和支付医疗保险费用的保健储蓄计划；,（,2,）,医保双全计划：,非强制性的、对大病进行保险的医保双全计划；,（,3,）,保健储蓄基金计划：,政府拨款建立保健信托基金，以帮助贫困国民支付医疗费用的保险储蓄基金计划。,(1),保健储蓄计划,新加坡实行中央公积金制度：公积金制度其实质就是一种强制性的由劳资双方共同缴费，记入个人名下，政府确保支付利息的个人储蓄积累形式。,自,1955,年以来，新加坡实行强制性的个人储蓄养老保险公积金制度，使得个人帐户不断扩大。,1984,年，在原有公积金的基础上，新加坡制定了保健储蓄计划。即将原有的公积金储蓄帐户分为普通帐户、保健帐户和特别帐户。,中央公积金帐户分为：,普通帐户：主要用于购房、投资、教育等,保健帐户（保健储蓄计划）：,用于支付住院医疗费用和重病医疗费用,特别帐户：用于养老或特殊情况下的紧急支付（如失业等），一般在退休前不能动用,新加坡中央公积金缴费率（,%,）,雇员年龄组,雇主缴费率,雇员缴费率,总和,35,岁及以下,13.0,20.0,33.0,3545,岁,13.0,20.0,33.0,4550,岁,13.0,20.0,33.0,5055,岁,9.0,18.0,27.0,5560,岁,6.0,12.5,18.5,6065,岁,3.5,7.5,11.0,65,岁以上,3.5,5.0,8.5,中央公积金帐户分配,年龄组,普通帐户,特别帐户,保健帐户,35,岁及以下,22.0,5.0,6.0,3545,岁,20.0,6.0,7.0,4550,岁,18.0,7.0,8.0,5055,岁,12.0,7.0,8.0,5560,岁,10.5,0,8.0,6065,岁,2.5,0,8.5,65,岁以上,0,0,8.5,（,2,）医保双全计划,1990,年政府规定制定了医保双全计划，是一种非强制性的低价医疗保险计划（基本大病保险），带有社会统筹性质，主要为了参加者支付大病或慢性病的治疗，是保健储蓄计划的补充。,经费是从个人公积金帐户中提取少量费用，建立社会统筹基金，重病住院时，先按保健储蓄计划规定支付一定数额（起付线）后，剩余部分再按医保双全计划从统筹基金中支付,80%,（,3,）保健储蓄基金计划,政府设立救济基金，为那些无钱支付医疗费用的穷人提供的一个安全网,新加坡政府在储蓄医疗保险制度中的作用,一是对公立医院进行财政补贴,二是制定并实施医院重组计划,三是对医疗费用进行调控,控制医生数量、医院病床，抑制高科技在政府医院的普遍使用,对医院收入进行总量控制，超过限额收归国库,对药物进行管制，药品分为基本药物与非基本药物，基本药物由卫生部药剂处集中采购，且尽量采购仿制药品，对于疗效相近的药物，取价低者,新,加坡医疗卫生服务,新加坡医疗卫生机构分为综合诊所和医院（包括综合医院和专科医院）两级。,（,1,）诊所：负责辖区内的医疗、预防保健并负责向医院介绍病人。诊所只有简单的医疗设备，不设病床。其经费主要来自政府补贴，也向患者收取少量费用；,（,2,）医院：医院对从综合诊所转诊来的病人提供医疗，只有经过基层转诊，医院才能享受政府补贴。医院的工作人员为政府雇员，拿固定的薪金。医生也可到私人诊所看病，但不能超过公立医院门诊量的,11%,。病人可以自由选择医院。,新加坡储蓄医疗保险模式评价,新加坡储蓄医疗保险具有资金纵向积累的特点，这种模式的缺点是过分强调效率，缺乏互济性，忽略了公平性。,新加坡鼓励自我保障，这对于合理高效地使用医疗保险资金及卫生资源，具有很强的推动作用，控制了医疗费用的上涨。,政府通过对公立医院和综合诊所进行补贴，确保所有新加坡人都能享有质优价廉的基本医疗服务，使无钱看病不会发生在任何一个新加坡人身上（比如保健储蓄基金计划）,5.6,社区合作医疗保险模式,概念,社区合作医疗保险是依靠社区力量，按照风险分担，互助共济的原则，在社区范围内多方面筹集资金，用来支付参保人员及其家庭的医疗预防,、保健等服务的一项综合性医疗保健措施。保险对象可以是城市居民也可以是农村居民,典型代表：泰国健康保险卡制度,泰国健康卡制度,一卡一户，超过,5,人再购一卡：泰国健康卡制度是以家庭（户）为单位参保，一卡一户，超过,5,人者再购一卡,筹资：每张卡家庭自付,500,铢，政府补助,500,铢。为了推动健康卡的发行，政府规定只有当全村,35%,以上的家庭参保时，政府才给予补贴。,健康卡所筹资金，由省管理委员会统筹（全国分为,76,个省），,90%,用于支付医疗费用，,10%,用于支付管理费用。,50,岁以上和,12,岁以下儿童享受免费医疗。,泰国的医疗服务,患者持卡到社区医院就诊，当社区医院认为需要转诊时，才可转往省医院或地区医院，直至中央级医院。,到公立医院就诊（门诊、住院），除了规定的自付项目（如整容、配镜等）外，可就诊,8,次，每次限,2000,铢，每年限,16000,铢。,如到私立医院就诊，门诊费用自理，住院费用在年限额,16000,铢内按日均,3000,铢补助。,费用结算：由就诊医院向省管理委员会结算。,泰国社区合作医疗的评价,社区合作医疗使得一个区域内资金的筹集、医疗费用的赔偿由省管理委员会统一管理，能够在基层提供较好的基本医疗和预防保健，对于保障基层老百姓的身体健康有很好的作用。其局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御风险能力差。,专家认为，合作医疗是解决发展中国家，尤其是发展中国家农村地区医疗服务的有效办法。,5.7,国外医疗保险制度的主要问题及改革,主要问题,医疗保险费用支出过度膨胀,据测算，,1992,年德国卫生保健费用占国民生产总值的,13.3%,；,1998,年日本国家财政收入的,15%,用于补贴医疗费用的支出不足（赤字部分）；,1999,年加拿大在医疗保健上的开支创记录地达到,960,亿加元（相当于,590,亿美元），比,1998,年增长了,5.1%,。医疗保险费用的急剧上升，已使得各国政府不堪重负。造成这一问题的主要原因是，寿命延长，人口增多，医学科技发展，使得疾病检查技术、治疗设备日益先进，药物的疗效日益显著，因而医疗费用不断增长。,医疗资源浪费：各国都存在着比较严重的,设备闲置问题，如病房、各种检查诊断、治疗及辅助设备等；病床使用率低，达到,2/3,；以及医务人员过剩。,医疗服务质量差：,一方面是医疗资源处于过剩状态；另一方面医院的服务质量不尽如人意。例如，,英国的公立医院，不但门诊要排队，住院也要排队，有的甚至要等待一年或几年才能住进医院。,调整与改革,增加政府税收：,扩大征收范围以及提高税率,增加医疗保费收入，比如提高保险费率,增加病人自付比重,加强对医疗服务机构的监督,统一规定或限制药品的使用范围。,如果超过限制条件，医院将受到质询，或对于超过的部分，医疗保险机构不予支付,规定医院每年总支出的最高限额，,实行总量控制,医院的医疗方案和处方要接受专门委员会的检查，,如果包括了不必要的医疗项目或药品等，该医院或医生要受到处罚,加强医院之间的竞争：,保险公司与医院签订合同由长期改为一年一次，如果病人对医院的效率和质量满意，则续签，否则中断合同。这样就使医院有了外部压力，医院之间出现了竞争,社会保险机构自己办医院（如美国管理式医疗保险）,关键术语,医疗照顾制度,Medicare system,医疗救助制度,Medicaid system,健康维护组织,health maintenance organization,优先提供组织,preferred provider organization,本章复习思考题,1.,本章主要介绍了几种医疗保险模式，各自的特点有哪些？,2.,你对各种医疗保险模式的有何评价？,3.,简述西方国家医疗保险模式存在的主要问题，改革措施有哪些？,