躯体症状在焦虑抑郁障碍治疗中的地位和意义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,躯体症状在焦虑抑郁障碍诊疗中的地位和意义,上海同济大学附属同济医院,上海交通大学附属精神卫生中心,陆,讨论要点,焦虑抑郁障碍诊疗中易被忽略的躯体症状,躯体症状对临床治愈的影响,为什么达到临床治愈很重要？,双重机制抗抑郁药的优势,EPI,研究显示：综合医院抑郁,/,焦虑障碍患者的识别率不到,15%,*EPI Study data on file,N=8426,2007,年在中国五城市综合医院门诊就诊者中抑郁焦虑障的碍患病率调查，共计,15,家医院；,4,个科室包括神经内科、消化内科、心血管内科、妇科；例数总计,8487,例。,69%,主诉躯体症状,一个国际性研究中，,1146,名求助于通科医生的抑郁患者，,69%,在首次求医时主诉仅仅是躯体症状,1,1.Simon GE,et al.,N Engl J Med.,1999;341:1329-1335.,2.Kirmayer LJ,et al.,Am J Psychiatry,.1993;150:734-741.,其它,首次去综合医院求医的抑郁症患者,69%,为躯体症状,小结：,躯体症状在抑郁症患者中非常普遍且经常被忽略,抑郁,/,焦虑障碍的患者在综合医院非常多见,由于去综合医院求医的抑郁,/,焦虑障碍患者以躯体症状为主诉掩盖了心理问题，所以内科医生对其识别率很低,因此，关注多种躯体症状的患者是否存在抑郁,/,焦虑非常重要,讨论要点,抑郁,/,焦虑诊疗中易被忽略的躯体症状,躯体症状对临床治愈的影响,为什么达到临床治愈很重要？,双重机制抗抑郁药的优势,抑郁症是一种,高复发,的慢性疾病,*,.,连续,8,周没有或者极少症状（精神病状态评估少于,1,或,2,）则定义为康复,符合重症抑郁障碍、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁的研究标准则被定义为复发,1.Mueller TI,et al.,Am J Psychiatry,.1999;156:1000-1006.,2.Keller MB,et al.,JAMA,.1983;250:3299-3304.,康复后,15,年内,*85%,的患者经历过,1,次复发,1,2,复发的累积可能性,1,康复后时间（年）,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1,7,9,11,13,15,5,3,N=380,Kupfer DJ.J Clin Psychiatry.1991;52(Suppl 5):28-34.,抑郁症的病程,症状和功能损伤的长期临床治愈（完全缓解）是治疗的目标,1,抑郁症状的严重程度,临床治愈,症状最少或无症状,(,HAM-D,7),，,至少3个月,痊愈,症状最少或无症状,至少,6个月,正常人群,HAM-D,7,治,疗,近,70%,的抑郁症患者未达到临床治愈,STAR*D,中至重度抑郁的有效性研究,“,临床现实,”,中的患者样本,西酞普兰,20-60 mg/d x 12,周,QIDS-SR,评,定结局,Trivedi MH et al.Am J Psychiatry 2006;163:28-40,临床治愈,=33%,有效,=14%,无效,=53%,N=2,876,STAR*D Level 1,残留症状有多常见,?,心境,患者比例,Nierenberg AA,Keefe BR,Leslie VC,et al.J Clin Psychiatry.1999(Apr);60(4):221-225,50,40,30,20,10,0,抑郁症状,自杀意念,N=108,对氟西汀治疗有效的患者,改善,睡眠,精神运动,疲乏,自罪,注意,体重,兴趣,残留,躯体症状是妨碍获得临床治愈的主要障碍之一,抑郁症的残留症状中，,94%,是躯体症状,Adapted from Paykel ES,et al.Psychol Med.1995;25(6):1171-1180,With Physical Symptoms,Without Physical Symptoms,用,HAM-D17,第,13,项,(,躯体症状,/,全身症状,),来评估躯体症状,抑郁症残留症状增加复发的风险,*,Residual symptoms:Longitudinal Follow-up Evaluation Psychiatric Status Rating(LIFE PSR)Scales.,Judd LL,et al.,J Affect Disord.,1998;50:97-108.,残留症状,*,无残留症状,13.4,34.2,无经历复发的患者,(10-y;%),小结,抑郁症是一种高复发的慢性疾病,2/3,抑郁症患者有残留症状，且主要是躯体症状,抑郁症患者有残留症状导致相当一部分患者无法达到临床治愈，增加了复发的风险,讨论要点,抑郁,/,焦虑诊疗中易被忽略的躯体症状,躯体症状对临床治愈的影响,为什么达到临床治愈很重要？,双重机制抗抑郁药的优势,达到临床治愈非常重要,1.Sobocki P,et al.Int J Clin Pract.2006;60:791-798.,2.Keller MB.JAMA.2003;289:3152-3160.,3.Weissman MM,et al.JAMA.2006;295:1389-1398.,4.Bromberger JT,et al.J Nerv Ment Dis.1994;182:40-44.,5.Judd LL,et al.J Affect Disord.1997;45:5-17.,职业功能,1,2,躯体功能,1,2,婚姻功能,4,以后复发的可能性,1,2,自杀危险,5,治愈,(,或未达治愈,),能影响,子女的心理健康,3,社会功能,1,2,指南注明临床治愈作为治疗目标,美国卫生保健政策和研究机构,(1993),1,美国精神病学会,(APA)(2000),2,英国精神药理学会,(2000),3,加拿大精神病学会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络,CPA/CANMAT(2001),4,1.,Depression Guideline Panel.Depression in Primary Care:Volume 2.Clinical Practice Guideline.AHCPR publication no.93-0551.1993.,2.APA.Practice Guidelines for the Treatment of Patients With Major Depression.2nd ed.2000.,3.Anderson IM,et al.J Psychopharmacol.2000;14:3-20.,4.Reesal RT,Lam RW.Can J Psychiatry.2001;46(suppl 1):21S-28S.,讨论要点,抑郁,/,焦虑诊疗中易被忽略的躯体症状,躯体症状对临床治愈的影响,为什么达到临床治愈很重要？,双重机制抗抑郁药的优势,抑郁与焦虑是常见的精神障碍共病类型,瑞典一般人群调查研究显示,(n=3001),，抑郁焦虑共病可表现为：,在临床显著抑郁（,PHQ-9,10,分,）和临床显著焦虑（,GAD-7,8,分,）的患者中，约,50%,患者同时存在临床显著抑郁焦虑,。,抑郁症与广泛性焦虑的患者中,28.2%,患者同时存在抑郁症和广泛性焦虑,。,Robert Johansson1,et al.Depression,anxiety and their comorbidity in the Swedish general population:point prevalence and the effect on health-related quality of life.PeerJ.2013 Jul 9;1:e98.,抑郁症,:,系统性疾病,Adapted from:,DSM-IV-TR.,Washington,DC:American Psychiatric Association;2000.,Kroenke K,et al.,Arch Fam Med,.1994;3:774-779.,躯体症状,头痛,疲劳,睡眠障碍,头晕,疼痛,胸痛,关节,/,淋巴结痛,背,/,腹痛,消化道主诉不适,性功能障碍,月经紊乱,情绪症状,情绪抑郁,愉快感缺失,绝望,自我评价低,记忆损伤,注意力集中困难,焦虑,愤怒,/,情绪不稳,内心,抑郁症患者可能出现的多种焦虑症状*,*依照,HAMD,抑郁量表中的焦虑,/,躯体化亚量表评估项,HAMILTON M.A rating scale for depression.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1960 Feb;23:56-62.,焦虑：精神性,紧张,担心,易激惹,焦虑：躯体性,烦躁,坐立不安,咬指甲,失眠,胃肠道躯体主诉,腹泻,腹痛,消化不良,疑病,无器质病变的躯体主诉,系统性躯体主诉,头痛,/,肌肉痛,精力不足,疲乏,抑郁和焦虑共患关系的示意图,(A),临床显著抑郁和临床显著焦虑及两者的共病；,(B),抑郁症、广泛性焦虑及两者的共病。,注：由于不同疾病单元受访者样本不同，因此患病率并不能直接叠加比较,Robert Johansson1,et al.Depression,anxiety and their comorbidity in the Swedish general population:point prevalence and the effect on health-related quality of life.PeerJ.2013 Jul 9;1:e98.,抑郁焦虑共病的多种危害,疾病严重程度增加，慢性化比例增高,。即使患者恢复后，原有抑郁焦虑共病也会,增加再发的可能性,。,加重患者的社会功能,（包括工作能力、心理社会功能）,和生活质量损害。,医疗住院率增加：,抑郁与焦虑合并存在时住院风险增大,2.5,倍，特别是与惊恐障碍共病（,OR=3.2,）。,自杀风险增加：,抑郁焦虑共病患者较抑郁或焦虑单独患病者的自杀企图率增高,70%,，较单纯惊恐障碍患者风险增大,4,倍。,Robert M.A.Hirschfeld.The Comorbidity of Major Depression and Anxiety Disorders:Recognition and Management in Primary Care.Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2001;3:244254.,DSM-5抑郁障碍中增加了“焦虑严重程度”维度,Depressive Disorders(155),The following specifiers apply to Depressive Disorders where indicated:,Specify:,With anxious distress,(specify,current severity:mild,moderate,moderate-severe,severe);【,合并焦虑困扰（确定当前严重度：轻度、中度、中重度、严重）,】,With mixed features;,With melancholic features;,With atypical features;,With mood congruent psychotic features;,With mood-incongruent psychotic features;,With catatonia(use additional code 293.89 F06.1);,With pripartum onset;,With seasonal pattern,DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS FIFTH EDIT ION.DSM-V.American Psychiatric Association.2013.,抑郁症病因与5-,HT,和,NE,两个神经递质相关,28,SSRIs,治疗后改善躯体症状的疗效指数较低,ARTIST=A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment,积极体验,抑郁情绪,Data from:Greco T,et al.J Gen Intern Med.2004;19(8):813-818,抑郁/焦虑与单胺神经递质假说,5-HT,DA,NE,1964 Schildkraut et al,1969 Carlsson et al,1975 Radrup et al,Schilkraut JJ,et al.J Psychiatr Res 1964;33:257-66,Carlsson A,et al.Eur J Pharmacol 1969;5(4):357-66,Randrup A,Braestrup C.Psychopharmacology(Berl)1977.16;53(3):309-14.,焦虑/抑郁患者存在多种神经递质系统功能异常,影像学研究显示：,与对照者,(n=593),相比，焦虑障碍患者,(n=504,，包括,OCD,、,GAD,、,PD,、恐怖症或,PTSD),的,DA,、,5-HT,和,GABA,系统都存在异常,1,。,NE,、促皮质激素释放激素等神经肽、胆囊收缩素和神经肽,Y,也与焦虑有关,2,。,Nikolaus S,et al.Cortical GABA,striatal dopamine and midbrain serotonin as the key players in compulsive and anxiety disorders-results from in vivo imaging studies.Rev Neurosci.2010;21(2):119-39.,Toth M.Use of Mice with Targeted Genetic Inactivation in the Serotonergic System for the Study of Anxiety.Serotonin Receptors in Neurobiology.Boca Raton(FL):CRC Press;2007.Chapter 9.Frontiers in Neuroscience.,焦虑障碍患者不同神经递质系统功能水平（与对照者比较的变化，混合分析）,1,多巴胺系统,5-HT,系统,GABA,系统,D,2,结合：纹状体,18%,5-HT,转运体结合：,中脑,13%,GABA,A,受体结合：额叶皮层,13%,，颞叶,14%,，枕叶,13%,和扣带回,15%,5-HT,1A,受体结合：,中脑,27%,，扣带回,18%,SNRI,增强,NE,对疼痛抑制的作用,下行,NE,投射通道,疼痛信号,SNRI,增强,NE,胃痛,背痛,肌肉,关节痛,疼痛信号被抑制,为什么,SSRI,效果不好,5-HT功能异常与杏仁核应激调控异常有关,杏仁核依赖于,5-HT,调节对于外部应激的反应，,相关信使系统包括,SGK-1,、,ERK1/2,和,GSK3,通路。,GSK3,也参与,5-HT,不足时的行为学反应,1,。,动物实验中，,5-HT,不足造成杏仁核的应激调控异常，表现出焦虑样行为和行为去抑制,1,。,Sachs BD,et al.The effects of brain serotonin deficiency on behavioural disinhibition and anxiety-like behaviour following mild early life stress.Int J Neuropsychopharmacol.2013 Oct;16(9):2081-94.,Stahls Essential Psychopharmacology Online.Chapter 14.Revised and Updated Edition 4th Edition,5-HT,对杏仁核及相关脑功能区的作用,2,功能水平过高,功能正常,5-HT,能神经元,5-HT,能神经元,中缝核,杏仁核,5-HT,作用,害怕,以杏仁核为中心的环路,杏仁核是产生焦虑的重要结构基础,长时间害怕刺激,基底外侧,杏仁核,谷氨酸,谷氨酸,皮层,中央内侧,杏仁核,中央外侧,杏仁核,终纹床核,BNST,焦虑,阶段性,害怕,下丘脑,焦虑恐惧症状和以杏仁核为中心的环路的功能障碍有关。,阶段性害怕和焦虑均由杏仁核介导，传出信号到下丘脑和脑干引起临床症状。,Asan E,et al.Serotonergic innervation of the amygdala:targets,receptors,and implications for stress and anxiety.Histochem Cell Biol.2013 Jun;139(6):785-813.,Michael Davis,et al.,Phasic vs Sustained Fear in Rats and Humans:Role of the Extended Amygdala in Fear vs Anxiety,.Neuropsychopharmacology REVIEWS(2010)35,105135.,总 结,关注多种躯体症状的患者是否存在抑郁,/,焦虑非常重要,躯体症状是妨碍获得临床治愈的主要障碍之一,达到临床治愈可以帮助患者恢复社会功能、预防复发,临床治愈已经成为抑郁症的治疗目标,同时作用于,5-HT,和,NE,的抗抑郁药物作用机理更全面,抑郁症研究的分析证实,SNRI,比,SSRIs,更有效清除躯体症状，达到更高的临床治愈率,谢谢,