肠内营养与鼻饲护理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,王先生，,35,岁，因舌癌做了口腔手术，术后七天不能进食，请问如何保证黄先生的饮食营养？,（说明有几种方法？哪种方法最好？为什么？）,救命！,我饿！,案例导入：,ICU,肠内营养与管饲,ICU,蔡瑜,四、,EN,的并发症及预防和治疗,五、管饲喂养及护理要点,三、肠内营养的途径及制剂选择,二、肠内营养的优势及,适应、禁忌症,一、肠道的功能及营养支持,主要内容,一、肠道的功能及营养支持,胃肠道的,正常功能,消化吸收功能,肠道粘膜屏障功能,内分泌功能,75%,免疫组织,80%,免疫球蛋白,50%,淋巴细胞,肠有关的淋巴样组织与,SIgA,肠道,重要的,免疫器官,肠道细菌移位,（,BT,，,Bacterial Translocation,）,定义：,肠腔中的活菌进入正常无菌,组织，如肠系膜淋巴结及其他内脏。,后果：肠源性败血症,预防：,EN,，,谷氨酰胺、生长激素,营养支持的目的,1.,维持氮平衡,2.,维护细胞代谢,3.,促进生长发育,4.,修复组织器官的结构,5.,调整生理功能，促进康复,一、肠道的功能及营养支持,营养支持途径与演变,肠道功能障碍时肠外营养仍是主要营养支持，它将与肠内营养长期并用,60,年代开始,80,年代中期,肠内配方饮食和胃肠外营养同时应用于临床，但当时人们高度赞扬肠外营养的优点，随着临床实践增多，,TPN,导致肠粘膜废用萎缩，营养不全，导管及代谢并发症多等缺点逐渐暴露,人们逐渐认识到肠粘膜的屏障功能，,EN,有促进肠粘膜细胞增生，维护肠粘膜屏障作用，防止细菌易位，而且营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏，符合生理要求，,EN,应用才备受关注。,一、肠道的功能及营养支持,肠内营养,(EN,enteral nutrition),对于不能耐受正常膳食的患者，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供代谢需要的能量及营养素的营养支持方式。,肠内营养支持原则,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持,重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,机体对能量和,蛋白质的需要增加,摄入能量和,营养物质不足,各种原因引起的,应激反应,高分解代谢状态,消耗大量能量和,自身蛋白质,消化道结构功能受损,摄食困难,危重病人营养需求和摄入的矛盾,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,EEN vs.TPN,病人资料,EEN,组,(n=35),TPN,组,(n=43),肛门恢复排气时间,(h),56.5,+,6.9,74.7,+,11.4,*,恢复排便时间,(h),80.7,+,16.4,122.1,+,21.4,*,血清蛋白,(ALB),用量,(g),33.4,+,9.9,35.8,+,9.3,平均营养费用,(,元,/d),202.5,+,66.3,329.8,+,71.2,*,注：与,EEN,组比,*P0.01,参考：,方仕、麦海妍等，肝部分切除早期肠内营养治疗的临床研究，肠外与肠内营养,2010,年,9,月第,17,卷第,5,期,早期进行,EN,，肛门恢复排气、排便时间较快，说明,EEN,能明显促进肠道功能恢复；,EEN,在促进肝蛋白合成代谢方面优于,PN,。此外，,EEN,组平均营养费用较低,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养。,危重病人在进入,ICU,24-48,小时开始早期肠内营养,早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病,人死亡率，显著降低感染并发率。,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，,应积极采用肠内营养支持（,EN,）。（,B,级）,任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应,考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。（,C,级）,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,与肠外营养相比，肠内营养能改善危重病人预后,与晚期肠内营养支持相比，早期肠营养支持能改善危重病人预后,肠内营养的适应症和时机,肠内营养的优点,1.,更符合人体的生理,营养胃肠道,保护肠黏膜,刺激胃肠道功能更快恢复,2.,更少的临床并发症,防止代谢紊乱,防止肝脏损害,避免了导管败血症,3.,更经济的医疗花费,费用只占,PN,的,1/5,（国外）,1/2,（国内）,4.,更安全方便的营养,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,1.,经口摄食不足或禁忌,经口进食困难,、,摄食不足,、,禁忌,2.,胃肠道疾病：,PN,EN,炎性肠道疾病,溃结,短肠综合症,胰腺疾病,结肠手术与诊断准备,清洁灌肠,顽固性腹泻,AIDS,神经性厌食或胃瘫痪,胃轻痪,3.,胃肠外疾病,放,/,化疗辅助,术前后营养支持,烧伤,/,创伤,1,、绝对禁忌：,肠道梗阻,2,、不宜,EN,胰腺炎急性发作期,严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血,小肠广泛切除,PN 4-6W,3,个月内的婴儿,完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢,胃大部切除易产生倾倒综合症,没有明显的肠内营养适应证的病人,3,、慎用,EN,严重吸收不良综合征及长期少食衰弱者,有足够吸收面积的空肠瘘患者,休克、昏迷,症状明显的糖尿病、糖耐量异常,肠内营养,适应症和禁忌症,适应症,禁忌症,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,三、肠内营养的途径及制剂选择,肠内营养途径,1,2,3,4,5,6,鼻胃管,鼻空肠管,经肠瘘口营养,术中胃,/,空肠造口,经皮内镜下胃造口（,PEG),经皮内镜下空肠造口术（,PEJ,）,肠内营养途径选择,误吸危险,有,鼻空肠管或,鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠置管（,PEJ,）,经皮内镜下胃造口（,PEG,）,时间长于,6,周,无,胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃管引流的病人。,三、肠内营养的途径及制剂选择,与经胃,VS,经小肠营养,能否改善预后？,与经胃营养比较，经小肠营养减少肺炎发生率，提高危重病人的热卡和蛋白的摄取量，同时减少营养用至全量的时间,三、肠内营养的途径及制剂选择,短肽型肠内营养制剂,整蛋白型肠内营养制剂,三、肠内营养的途径及制剂选择,根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂,胃肠道功能不全,使用短肽型肠内营养制剂,胃肠道功能完整,使用整蛋白制剂,无,病人能经口进食吗,?,胃肠是否有功能？,消化吸收功能是否正常？,需要限制水的摄入？,标准配方,肠外营养,经口进食,(,能摄入,80,以上的营养,),短肽或氨基酸制剂,高热卡配方,是,否,整蛋白配方,有,是,否,是,否,危重病人肠内营养决策流程图,三、肠内营养的途径及制剂选择,重症病人能量需求,热量,(kcal/kg/day)KJ/(kg/day),基本需要量,25 105,中度应激,25-30 105-126,重度应激,30-35 126-146,三、肠内营养的途径及制剂选择,肠内营养,的并发症,医疗性并发症,腹泻和腹胀,与管饲喂养有关,与管饲喂养无关,便秘,原因：,1.,纤维摄入不足,2.,脱水,3.,运动不足,胃滁留,/,恶心呕吐,原因及预防治疗,机械并发症,置管损伤,原因及预防治疗,导管堵塞或位置改变,原因及预防治疗,四、,EN,的并发症及,预防和治疗,腹泻,(,与管饲喂养有关,),原因,预防和治疗,1.,快速灌注,1.,灌注速度由低到高，使用泵,2.,冷的配方,2.,将配方稍加温,3.,浓度太高配方,3.,用水稀释配方,;,灌注速度由低到高,4.,污染,a.,输注系统使用太久,每,24,小时更换泵管,b.,卫生措施不够,检查操作步骤（如洗手，容器消毒）,c.,冰箱取出的瓶子，开盖后时间太长,c.,尽可能在瓶盖打开后立即使用,d.,管道未定期冲洗,d.,喂养前后冲洗管道,e.,营养液悬挂太久,e.,玻璃瓶最多悬挂,8,小时，灭菌瓶,24,小时,5.,营养液配方,a.,不耐受乳糖,a.,应用不含乳糖的配方,b.,纤维素不足,b.,应用含纤维配方,c.,脂肪吸收不良,c.,应用低脂配方,四、,EN,的并发症及预防和治疗,腹泻,(,与管饲喂养无关,),原因,预防和治疗,1.,同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等。,1.,换药或停药后，该用止泻药物。,2.,其他疾病如低蛋白血症，低蛋白血症,(,血浆清蛋白低于,30g/L),引起肠粘膜萎缩。,2.,应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。,3.,胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,3,。必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养,四、,EN,的并发症及,预防和治疗,恶心呕吐,/,胃滁留,原因,预防和治疗,1.,胃滁留,a.,体位不当,a.,头部抬高，定时检查胃滁留量,b.,迷走神经切断术,胃手术后,b.,放置空肠管,考虑胃或空肠造口术,c.,药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空,c.,灌注速度由低到高改用胃动力药,2.,快速灌注高渗配方,2.,灌注速度由低到高,3.,配方脂肪成分过高,3.,用低脂配方,脂肪热量,30-40%,4.,不耐受乳糖,4.,改用无乳糖配方,5.,肠内配方的气味,5.,尽可能用整蛋白配方,四、,EN,的并发症及预防和治疗,3.,粘稠的肠内营养配方,喂养管堵塞,4.,改用液体药物,3.1,用,Ch10,的喂养管,3.2,每隔,2,小时冲洗一次管道。,2.,改用,Ch10,的喂养管,1.1,管饲前用约,20-50,毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗喂养管，喂养后重复。,1.2,变换病人体位，冲洗管道,2.,喂养管太细（,Ch8,）,4.,粉状或压碎的药物,1.,喂养管没有定期冲洗,原因,预防和治疗,四、,EN,的并发症及预防和治疗,喂养管堵塞的处理方法,1,25ml,(,图,1),用注射器试行向外,负压抽取内容物（而不是向,内推注）。,2.(,图,2),尽量不要用导丝插入,导管内疏通管腔，以免引起,喂养管破裂。,3.,充分冲洗喂养管，,必要时可用酶溶液。,4.,不要将菜汤，,米汤等经喂养管注入。,四、,EN,的并发症及预防和治疗,喂养管位置不当,四、,EN,的并发症及预防和治疗,原因,预防,1.,置管位置不当,2.,病人咳嗽,3.,病人自行将喂养管拔出,1.,确认管道位置,2.,通过测胃内容物,pH,值判,断管道插入的深度,五、管饲喂养及护理要点,EN,输注管方法分类,A:,按供给次数分类,(1),一次性输注,250,500ml,(2),间歇性输注,将每日所需营养制剂分成若干次，每次限量输注的管饲方法,(3),持续性输注,持续,12,24,小时输注,B:,按管饲动力分类,(1),推注,简单，初期多不耐受,(2),重力滴注,出现腹胀、腹泻,(3),经泵输注,喂养计划,(1),、滴注速度由慢到快。,(2),、开始时滴注速度较慢，为,40-60,毫升,/,小时。,(3),、,6,小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。,(4),、如病人无不适，可每,12-24,小时加量，,(5),、最大速度为,100-125,毫升,/,小时。,五、管饲喂养及护理要点,五、管饲喂养及护理要点,五、管饲喂养及护理要点,肠外营养,+,管饲,单纯,管饲,管饲,+,经口摄食,正常,经口摄食,喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养,必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。,五、管饲喂养及护理要点,喂养计划：从管饲到口服,1.,管饲喂养不应该一次性停掉。,2.,如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以,3.,满足病人营养摄入量的2/3。,4.,应该严格记录出入量。,1,2,3,4,五、管饲喂养及护理要点,1,.,记录,:,制剂名称、体积、浓度、输注速度,2,.,确定鼻饲管位置,：在喂养以前，确定管端位置,3.,抬高床头,：胃内喂养抬高,3045,8h,4.,检查胃潴留,5.,更换,：每,24h,更换输液管、输液袋,五、管饲喂养及护理要点,喂养的监测,6.,冲洗,：每次间歇输注后或投给研碎药物后，以,30-50ml,温水冲洗鼻饲管,7,记录能量、蛋白质摄入量及出入液量,：,8,每周称体重。,9,监测血生化指标,：喂开始前及第,1,周，每日检查全血细胞计数及血液生化指标；,10,监测,24h,尿：,每日上午,8,时收集,24,小时尿，作尿素氮及肌酐排出量分析。,五、管饲喂养及护理要点,喂养的监测,鼻饲时护理要点,五、管饲喂养及护理要点,鼻饲管安全固定,尽可能选择,蠕动式肠内营养泵,按排空情况调整滴速，以减少误吸的发生,五、管饲喂养及护理要点,气囊上方持续低负压吸引物的观察,注意！,管饲过程中病人出现,明显呛咳，呼吸急促，口鼻腔内溢漏营养液等,应立即停止管饲进行吸引。,鼻饲时护理要点,五、管饲喂养及护理要点,注意！,危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位,/,半卧位，最好达到上胸部抬高,（,30,45,度,),。,鼻饲时护理要点,千万不要忘记哦,!,病历介绍,一外院患者,男性,因肾病综合症,肺部感染,气管插管后入住,ICU,患者住,ICU,期间多次拔除胃管后重置,五、管饲喂养及护理要点,肠内营养经历,入,ICU,后置胃管,60CM,营养泵瑞代,1000ML/,日泵入,排空好,.11,日拔除气管插管,.,12,日重置胃管时,到,55CM,阻力大，无法再进入，回抽无胃液，打气未听到明显的气过水声，同时听肺部呼吸音，将胃管入水也未见气泡逸出,.,五、管饲喂养及护理要点,肠内营养经历,13,日上肠内营养，从,20ML/H,起,1,小时后减至,10ML/H,2,小时后病人不适暂停鼻饲,.,14,日始,20ML/H,，,2H,后出现,SPO2,下降，呼吸费力，紧急行床边气管插管，拔出胃管,5CM,时，大量气泡溢出,.,五、管饲喂养及护理要点,五、管饲喂养及护理要点,鼻饲时护理要点,案例：如何确保鼻胃管位置正确,7,日,10,日,12,日,13,日,14,日,15,日,五、管饲喂养及护理要点,鼻饲时护理要点,案例：如何确保鼻胃管位置正确,疑问,5:,胃管究竟在哪儿,?,疑问,3:,鼻胃管位置正确吗,?,疑问,2:,如果是误吸引起的吸入性肺炎,那可能的原因是什么,?,疑问,1:,此病人在肠内营养的过程中发生了什么情况,?,疑问,4:,传统检测的方法可靠吗,?,传统方法：,1.,回抽胃液,2.,听气过水声,3.,检查有无气泡溢出,疑问,6,：,胃管位置评估的,”,金标准,”,应该是什么,?,五、管饲喂养及护理要点,鼻饲时护理要点,五、管饲喂养及护理要点,鼻饲时护理要点,案例：如何确保鼻胃管位置正确,确保鼻胃管位置正确,2.,传统床边监测鼻胃管的方法简便易行,1.,放置鼻胃管后，每次喂食前均需检查鼻,胃管的位置，尤其是刚置管时。,1.,饲管错位并使用被认为,是肠内营养最大的风险,;,2.,放射学是确定饲管位置,的最好方法,;,3.,二氧化碳图与,PH,值测定,经常不一致；听诊虽然常,被应用于确定饲管位置，,但其准确性欠佳。,安全置管,a.,遇阻力不要强行送管,b.,堵管的预防与处理,五、管饲喂养及护理要点,鼻饲时护理要点,导丝头端,导丝头端,多个侧孔,谢谢！,