临床医学教学之抗心律失常药物的应用.ppt

抗心律失常抗心律失常药药的分的分类类类类类类：阻滞快：阻滞快：阻滞快：阻滞快钠钠钠钠通道，通道，通道，通道，产产产产生膜生膜生膜生膜稳稳稳稳定作用定作用定作用定作用a a：改：改：改：改变动变动变动变动作作作作电电电电位除极，中度延位除极，中度延位除极，中度延位除极，中度延长长长长复极，心复极，心复极，心复极，心电图电图电图电图 PR PR、QRSQRS、QTQT延延延延长长长长b b：改：改：改：改变动变动变动变动作作作作电电电电位除极，位除极，位除极，位除极，缩缩缩缩短复极，短复极，短复极，短复极，缩缩缩缩短短短短QTQT，提高，提高，提高，提高 颤动阈颤动阈颤动阈颤动阈c c：明：明：明：明显显显显抑制抑制抑制抑制动动动动作作作作电电电电位除极位除极位除极位除极,对对对对复极无作用复极无作用复极无作用复极无作用,PR,PR、QRSQRS 延延延延长长长长,QT,QT不不不不变变变变类类类类：-受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂类类类类：延：延：延：延长动长动长动长动作作作作电电电电位复极相位复极相位复极相位复极相类类类类：钙钙钙钙通道阻滞通道阻滞通道阻滞通道阻滞剂剂剂剂类类类类：降低舒：降低舒：降低舒：降低舒张张张张期期期期缓缓缓缓慢除极的坡度慢除极的坡度慢除极的坡度慢除极的坡度1 1-抗心律失常抗心律失常药药的分的分类类a Ajmaline,Cibenzoline,Disopyramide,a Ajmaline,Cibenzoline,Disopyramide,Hydroquinidine,Lorajmine,Pirmenol,Hydroquinidine,Lorajmine,Pirmenol,Procainamide,Quinidine,RecainamProcainamide,Quinidine,Recainamb Aprindine,Barucainide,Lignocaine,b Aprindine,Barucainide,Lignocaine,Mexilitine,Phenytoin,Recainam,TocainideMexilitine,Phenytoin,Recainam,Tocainidec Diprafenone,Encainide,Flecainide,c Diprafenone,Encainide,Flecainide,Indecainide,Lorcainide,Pilsicainide,Indecainide,Lorcainide,Pilsicainide,Propafenone,Recainam Propafenone,Recainam2 2-抗心律失常抗心律失常药药的分的分类类：所有：所有：所有：所有-受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂，Sotalol,BretyliumSotalol,Bretylium：Acecainide,Almokalant,Acecainide,Almokalant,Amiodarone,Amiodarone,Azimilide,Azimilide,Bretylium,Banaftine,Bretylium,Banaftine,Cibenzoline,Dofetilide,Dronedarone,Cibenzoline,Dofetilide,Dronedarone,Ibutilide,Sematilide,Ibutilide,Sematilide,Sotalol,Sotalol,：Cibenzoline,Diltiazem,VarapamilCibenzoline,Diltiazem,Varapamil：AlinidineAlinidine3 3-抗心律失常抗心律失常药药物的分物的分类类与与临临床床n nSicilian gambit分分类类 根据根据药药物作用的离子通道、受体和物作用的离子通道、受体和跨膜跨膜泵泵分分类类 分分类类更加科学、准确更加科学、准确 实实践中践中难难以以应应用和普及用和普及4 4-室性心律失常的治室性心律失常的治疗疗5 5-室性心律失常的分室性心律失常的分类类n n以心以心以心以心脏脏脏脏基基基基础础础础分分分分类类类类 不合并器不合并器不合并器不合并器质质质质性心性心性心性心脏脏脏脏病病病病 合并器合并器合并器合并器质质质质性心性心性心性心脏脏脏脏病病病病n n以以以以预预预预后分后分后分后分类类类类 良性：无器良性：无器良性：无器良性：无器质质质质性心性心性心性心脏脏脏脏病者病者病者病者发发发发生的室生的室生的室生的室 性心律失常，性心律失常，性心律失常，性心律失常，一般一般一般一般为为为为室性早搏或短室性早搏或短室性早搏或短室性早搏或短阵阵阵阵室性心室性心室性心室性心动过动过动过动过 速。速。速。速。潜在潜在潜在潜在恶恶恶恶性：有器性：有器性：有器性：有器质质质质性心性心性心性心脏脏脏脏病，其心律失常病，其心律失常病，其心律失常病，其心律失常为为为为室性室性室性室性早搏或无症状的短早搏或无症状的短早搏或无症状的短早搏或无症状的短阵阵阵阵室性心室性心室性心室性心动过动过动过动过速。速。速。速。恶恶恶恶性：有器性：有器性：有器性：有器质质质质性心性心性心性心脏脏脏脏病，其心律失常病，其心律失常病，其心律失常病，其心律失常为为为为持持持持续续续续室性室性室性室性心心心心动过动过动过动过速或心室速或心室速或心室速或心室颤动颤动颤动颤动。6 6-室性心律失常的危室性心律失常的危险险分分层层和和处处理理n n无器无器质质性心性心脏脏病的室早和室速病的室早和室速n n有器有器质质性心性心脏脏病的室早和非持病的室早和非持续续性室速性室速n n有器有器质质性心性心脏脏病的持病的持续续室速和室室速和室颤颤7 7-无器无器质质性心性心脏脏病的室性早搏病的室性早搏良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：应该应该应该应该避免将器避免将器避免将器避免将器质质质质性心性心性心性心脏脏脏脏病漏病漏病漏病漏诊诊诊诊的情况的情况的情况的情况 目目目目前前前前存存存存在在在在的的的的更更更更明明明明显显显显的的的的问问问问题题题题是是是是将将将将这这这这种种种种早早早早搏搏搏搏作作作作为为为为器器器器质质质质性心性心性心性心脏脏脏脏病的病的病的病的诊诊诊诊断根据。断根据。断根据。断根据。年年年年轻轻轻轻人人人人中中中中往往往往往往往往被被被被诊诊诊诊为为为为心心心心肌肌肌肌炎炎炎炎，老老老老年年年年人人人人常常常常被被被被诊诊诊诊为为为为冠冠冠冠心病心病心病心病 室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏确确确确实实实实可可可可以以以以与与与与某某某某些些些些心心心心血血血血管管管管系系系系统统统统的的的的疾疾疾疾病病病病并并并并存存存存，但互相之但互相之但互相之但互相之间间间间却没有因果关系却没有因果关系却没有因果关系却没有因果关系 医医医医生生生生应应应应当当当当进进进进行行行行详详详详细细细细的的的的工工工工作作作作以以以以确确确确定定定定早早早早搏搏搏搏是是是是否否否否属属属属于于于于良良良良性。性。性。性。8 8-无器无器质质性心性心脏脏病的室性早搏病的室性早搏 首首首首先先先先要要要要使使使使患患患患者者者者明明明明了了了了早早早早搏搏搏搏的的的的良良良良性性性性本本本本质质质质，打打打打消消消消其其其其各各各各种种种种顾顾顾顾虑虑虑虑，进进进进行心理治行心理治行心理治行心理治疗疗疗疗，从从从从预预预预后角度后角度后角度后角度讲讲讲讲不支持抗心律失常不支持抗心律失常不支持抗心律失常不支持抗心律失常药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗 对对对对症状明症状明症状明症状明显显显显而一而一而一而一时时时时无法耐受者，可以首无法耐受者，可以首无法耐受者，可以首无法耐受者，可以首选选选选-受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂 可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美西西西西律律律律）和和和和IcIcIcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮）以以以以缓缓缓缓解解解解症症症症状状状状，以以以以利利利利患患患患者者者者逐逐逐逐渐渐渐渐适适适适应应应应和和和和耐受耐受耐受耐受 不宜不宜不宜不宜选选选选用用用用IaIaIaIa类类类类或或或或IIIIIIIIIIII类药类药类药类药物物物物 尽尽尽尽量量量量不不不不要要要要用用用用数数数数早早早早搏搏搏搏或或或或HolterHolterHolterHolter的的的的方方方方法法法法来来来来评评评评价价价价所所所所谓谓谓谓的的的的“治治治治疗疗疗疗效果效果效果效果”9 9-无器无器质质性心性心脏脏病的室速病的室速n n发发发发作作作作时时时时的治的治的治的治疗疗疗疗：对对对对起起起起源源源源于于于于右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道的的的的特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速可可可可选选选选用用用用维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米、普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、腺腺腺腺苷苷苷苷或或或或利利利利多多多多卡因。卡因。卡因。卡因。顽顽顽顽固者也可用固者也可用固者也可用固者也可用电转电转电转电转复，心室快速刺激复，心室快速刺激复，心室快速刺激复，心室快速刺激 对对对对左左左左室室室室特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速，首首首首选选选选维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米静静静静脉脉脉脉注注注注射，普射，普射，普射，普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮也有效也有效也有效也有效 持持持持续续续续发发发发作作作作时时时时间间间间过过过过长长长长且且且且有有有有血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学改改改改变变变变者者者者宜宜宜宜电转电转电转电转复复复复1010-无器无器质质性心性心脏脏病的室速病的室速n n预预预预防复防复防复防复发发发发的的的的药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗：对对对对右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道室室室室速速速速，-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂，维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米和和和和地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫卓卓卓卓。如如如如果果果果无无无无效效效效，可可可可换换换换用用用用IcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、氟氟氟氟卡卡卡卡尼尼尼尼）或或或或IaIa类类类类（如如如如普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺，奎奎奎奎尼尼尼尼丁丁丁丁）药药药药物物物物，胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮和和和和索索索索他他他他洛洛洛洛尔尔尔尔的有效率的有效率的有效率的有效率为为为为50%50%左右左右左右左右 对对对对 左左左左 室室室室 特特特特 发发发发 性性性性 室室室室 速速速速，可可可可 选选选选 用用用用 维维维维 拉拉拉拉 帕帕帕帕 米米米米，160-160-320mg/320mg/天天天天 特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速（右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道和和和和左左左左室室室室分分分分支支支支性性性性）可可可可用用用用射射射射频频频频消融根治，成功率很高消融根治，成功率很高消融根治，成功率很高消融根治，成功率很高1111-室性心律失常的危室性心律失常的危险险分分层层和和处处理理n n无器无器质质性心性心脏脏病的室早和室速病的室早和室速n n有器有器质质性心性心脏脏病的室早和非持病的室早和非持续续性室速性室速n n有器有器质质性心性心脏脏病的持病的持续续室速和室室速和室颤颤1212-室性心律失常室性心律失常 一一级预级预防防有有有有危危危危险险险险因因因因素素素素但但但但尚尚尚尚未未未未有有有有致致致致命命命命的的的的快快快快速速速速室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常发发发发作作作作 二二级预级预防防 已有威已有威已有威已有威胁胁胁胁生命的室性心律失常史生命的室性心律失常史生命的室性心律失常史生命的室性心律失常史1313-无威无威胁胁生命快速室性心律失常生命快速室性心律失常发发作史作史 心肌梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 频发频发室早伴晚室早伴晚电电位阳性、位阳性、HRV 电电生理生理诱发诱发+一一级预级预防研究的主要防研究的主要对对象象1414-CAST 观观观观察疾病：冠心病并室性心律失常察疾病：冠心病并室性心律失常察疾病：冠心病并室性心律失常察疾病：冠心病并室性心律失常 目的：在心肌梗死病人中，目的：在心肌梗死病人中，目的：在心肌梗死病人中，目的：在心肌梗死病人中，评评评评价抑制无症状或价抑制无症状或价抑制无症状或价抑制无症状或轻轻轻轻症室性症室性症室性症室性心律失常是否可降低心律失常死亡心律失常是否可降低心律失常死亡心律失常是否可降低心律失常死亡心律失常是否可降低心律失常死亡 设计设计设计设计：随机，开放随机，开放随机，开放随机，开放-双盲，安慰双盲，安慰双盲，安慰双盲，安慰剂对剂对剂对剂对照，多中心照，多中心照，多中心照，多中心试验试验试验试验 病人：病人：病人：病人：23092309例心肌梗死后例心肌梗死后例心肌梗死后例心肌梗死后6 6天天天天 2 2年，室早年，室早年，室早年，室早66次次次次/小小小小时时时时，梗死后梗死后梗死后梗死后9090天以上者要求天以上者要求天以上者要求天以上者要求LVEF0.40LVEF0.40 治治治治疗疗疗疗：开放期：开放期：开放期：开放期1515天，使用天，使用天，使用天，使用3 3种抗心律失常种抗心律失常种抗心律失常种抗心律失常药药药药中的一种中的一种中的一种中的一种（英卡尼，氟卡尼或莫雷西（英卡尼，氟卡尼或莫雷西（英卡尼，氟卡尼或莫雷西（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪嗪嗪嗪），使室早减少），使室早减少），使室早减少），使室早减少80%80%，室速减少，室速减少，室速减少，室速减少90%90%，然后，然后，然后，然后进进进进入随机入随机入随机入随机 N Engl J Med,1991,324:781-788 N Engl J Med,1991,324:781-788 N Engl J Med,1992,327 N Engl J Med,1992,327：227-233227-2331515-CAST 结结结结果（果（果（果（1 1）1498 1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组剂组剂组剂组 总总总总死亡率安慰死亡率安慰死亡率安慰死亡率安慰剂组剂组剂组剂组3.0%3.0%，用，用，用，用药组药组药组药组7.7%7.7%，RR=2.5RR=2.5 心律失常死亡安慰心律失常死亡安慰心律失常死亡安慰心律失常死亡安慰剂组剂组剂组剂组1.2%1.2%，用，用，用，用药组药组药组药组4.5%4.5%，RR=3.6RR=3.6 用用用用药组药组药组药组因心因心因心因心脏骤脏骤脏骤脏骤停需心肺复停需心肺复停需心肺复停需心肺复苏苏苏苏者是安慰者是安慰者是安慰者是安慰剂组剂组剂组剂组的的的的2.382.38倍倍倍倍 任何任何任何任何亚组亚组亚组亚组分析均揭示用分析均揭示用分析均揭示用分析均揭示用药组药组药组药组死亡率高于安慰死亡率高于安慰死亡率高于安慰死亡率高于安慰剂组剂组剂组剂组1616-CAST 结结结结果（果（果（果（2 2）1374 1374例例例例进进进进入莫雷西入莫雷西入莫雷西入莫雷西嗪试验嗪试验嗪试验嗪试验 14 14天心天心天心天心脏骤脏骤脏骤脏骤停安慰停安慰停安慰停安慰剂组剂组剂组剂组0.5%0.5%，用，用，用，用药组药组药组药组2.6%2.6%，RR=5.6RR=5.6 2 2年生存率二年生存率二年生存率二年生存率二组组组组无异无异无异无异 莫雷西莫雷西莫雷西莫雷西嗪组嗪组嗪组嗪组非致命性副作用明非致命性副作用明非致命性副作用明非致命性副作用明显显显显多于安慰多于安慰多于安慰多于安慰剂组剂组剂组剂组1717-CAST 结论结论结论结论：在心肌梗死半在心肌梗死半在心肌梗死半在心肌梗死半轻轻轻轻度室性心律失常患者中度室性心律失常患者中度室性心律失常患者中度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西莫雷西莫雷西莫雷西嗪嗪嗪嗪可有效地抑制心律失常，但有早可有效地抑制心律失常，但有早可有效地抑制心律失常，但有早可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，期死亡率的增高，期死亡率的增高，期死亡率的增高，长长长长期服用期服用期服用期服用对预对预对预对预后无任何益后无任何益后无任何益后无任何益处处处处1818-B-HATB-HAT试验试验1919-心衰病人心衰病人心衰病人心衰病人应应应应用用用用-受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂多中心多中心多中心多中心临临临临床床床床试验试验试验试验中死亡率中死亡率中死亡率中死亡率结结结结果果果果2020-受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂多中心多中心多中心多中心临临临临床床床床试验试验试验试验中中中中猝死的猝死的猝死的猝死的发发生率生率生率生率2121-ATMA 结论结论结论结论：对对对对新近有心肌梗塞或心力衰竭的新近有心肌梗塞或心力衰竭的新近有心肌梗塞或心力衰竭的新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者患者患者患者预预预预防性防性防性防性应应应应用胺碘用胺碘用胺碘用胺碘酮酮酮酮可减少其心律失常可减少其心律失常可减少其心律失常可减少其心律失常/猝死的猝死的猝死的猝死的发发发发生率，并减少生率，并减少生率，并减少生率，并减少13%13%的的的的总总总总死亡率死亡率死亡率死亡率2222-SWORD 观观观观察疾病：充血性心力衰竭察疾病：充血性心力衰竭察疾病：充血性心力衰竭察疾病：充血性心力衰竭 目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评评评评价价价价d-d-索他洛索他洛索他洛索他洛尔尔尔尔降低死亡率的作用降低死亡率的作用降低死亡率的作用降低死亡率的作用 设计设计设计设计：随机，双盲，安慰：随机，双盲，安慰：随机，双盲，安慰：随机，双盲，安慰剂对剂对剂对剂对照，多中心照，多中心照，多中心照，多中心试验试验试验试验 病人：病人：病人：病人：31213121例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，LVEF0.40LVEF0.40，心功能，心功能，心功能，心功能级级级级 随随随随访访访访：平均：平均：平均：平均148148天天天天 治治治治疗疗疗疗：d-d-索他洛索他洛索他洛索他洛尔尔尔尔100100200mg bid200mg bid或安慰或安慰或安慰或安慰剂剂剂剂2323-SWORD 结结结结果：果：果：果：2424-SWORD 结结结结果：果：果：果：非致命性心非致命性心非致命性心非致命性心脏脏脏脏事件二事件二事件二事件二组发组发组发组发生率相当生率相当生率相当生率相当 索他洛索他洛索他洛索他洛尔尔尔尔的副作用在的副作用在的副作用在的副作用在LVEF0.31LVEF0.310.400.40的病人中的病人中的病人中的病人中较较较较LVEF0.30LVEF0.30的病人常的病人常的病人常的病人常见见见见 因因因因d-d-索他洛索他洛索他洛索他洛尔尔尔尔使死亡率增加，使死亡率增加，使死亡率增加，使死亡率增加，试验试验试验试验提前提前提前提前结结结结束束束束 结论结论结论结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d-d-索他洛索他洛索他洛索他洛尔尔尔尔增加增加增加增加总总总总死亡率和心死亡率和心死亡率和心死亡率和心脏脏脏脏死亡，可能系心律失常死亡，可能系心律失常死亡，可能系心律失常死亡，可能系心律失常死亡所致死亡所致死亡所致死亡所致2525-有器有器质质性心性心脏脏病的室性早博病的室性早博n n基基基基础础础础心心心心脏脏脏脏病的治病的治病的治病的治疗疗疗疗是首要的任是首要的任是首要的任是首要的任务务务务n n注意注意注意注意寻寻寻寻找有无造成早搏的找有无造成早搏的找有无造成早搏的找有无造成早搏的诱诱诱诱因因因因 n n心肌缺血，交感神心肌缺血，交感神心肌缺血，交感神心肌缺血，交感神经经经经和儿茶酚胺系和儿茶酚胺系和儿茶酚胺系和儿茶酚胺系统统统统的的的的过过过过度度度度兴奋兴奋兴奋兴奋，肾肾肾肾素素素素-血管血管血管血管紧张紧张紧张紧张素系素系素系素系统统统统的激活，的激活，的激活，的激活，电电电电解解解解质质质质紊乱等使猝死的危紊乱等使猝死的危紊乱等使猝死的危紊乱等使猝死的危险险险险增加。增加。增加。增加。-受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂和和和和转换转换转换转换酶酶酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂剂剂都已都已都已都已证实证实证实证实有有有有疗疗疗疗效效效效n n一般不要使用一般不要使用一般不要使用一般不要使用I I类类类类抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗心律失常药药药药，如果早博很，如果早博很，如果早博很，如果早博很多，或有多形复多，或有多形复多，或有多形复多，或有多形复杂杂杂杂室早，可以使用室早，可以使用室早，可以使用室早，可以使用IIIIII类药类药类药类药物物物物 2626-有器有器质质性心性心脏脏病的非持病的非持续续性室速性室速n n发发发发生于器生于器生于器生于器质质质质性心性心性心性心脏脏脏脏病患者的非持病患者的非持病患者的非持病患者的非持续续续续室速很可室速很可室速很可室速很可能是能是能是能是恶恶恶恶性室性心律失常的先兆性室性心律失常的先兆性室性心律失常的先兆性室性心律失常的先兆n n应该认应该认应该认应该认真真真真评评评评价价价价预预预预后并后并后并后并积积积积极极极极寻寻寻寻找可能存在的找可能存在的找可能存在的找可能存在的诱诱诱诱因因因因n n心腔内心腔内心腔内心腔内电电电电生理生理生理生理检查检查检查检查是是是是评评评评价价价价预预预预后的方法之一后的方法之一后的方法之一后的方法之一 2727-有器有器质质性心性心脏脏病的非持病的非持续续性室速性室速n n可以可以诱发诱发持持续续室速：室速：安装安装ICD（MADIT适适应应症）症）无条件安装者按持无条件安装者按持续续性室速性室速进进行行药药物治物治疗疗n n未未诱发诱发持持续续室速：室速：药药物治物治疗疗2828-有器有器质质性心性心脏脏病的非持病的非持续续性室速性室速药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗：n n治治治治疗疗疗疗器器器器质质质质性心性心性心性心脏脏脏脏病病病病n n纠纠纠纠正如心力衰竭、正如心力衰竭、正如心力衰竭、正如心力衰竭、电电电电解解解解质质质质紊乱、洋地黄中毒等紊乱、洋地黄中毒等紊乱、洋地黄中毒等紊乱、洋地黄中毒等诱诱诱诱因因因因n n应应应应用用用用-阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂剂剂有助于改善症状和有助于改善症状和有助于改善症状和有助于改善症状和预预预预后后后后n n对对对对于上述治于上述治于上述治于上述治疗疗疗疗措施效果不佳且室速措施效果不佳且室速措施效果不佳且室速措施效果不佳且室速发发发发作作作作频频频频繁，繁，繁，繁，症状明症状明症状明症状明显显显显者可以按持者可以按持者可以按持者可以按持续续续续性室速用抗心律失常性室速用抗心律失常性室速用抗心律失常性室速用抗心律失常药药药药，预预预预防或减少防或减少防或减少防或减少发发发发作作作作 2929-室性心律失常的危室性心律失常的危险险分分层层和和处处理理n n无器无器质质性心性心脏脏病的室早和室速病的室早和室速n n有器有器质质性心性心脏脏病的室早和非持病的室早和非持续续性室速性室速n n有器有器质质性心性心脏脏病的持病的持续续室速和室室速和室颤颤3030-有器有器质质性心性心脏脏病的持病的持续续室速、室室速、室颤颤（摘自（摘自“心律失常心律失常药药物治物治疗疗建建议议”）n n发发发发生生生生于于于于器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病患患患患者者者者的的的的持持持持续续续续性性性性室室室室速速速速多多多多预预预预后不良，容易引起心后不良，容易引起心后不良，容易引起心后不良，容易引起心脏脏脏脏性猝死性猝死性猝死性猝死n n除除除除了了了了治治治治疗疗疗疗基基基基础础础础心心心心脏脏脏脏病病病病、认认认认真真真真寻寻寻寻找找找找可可可可能能能能存存存存在在在在的的的的诱发诱发诱发诱发因素外，必因素外，必因素外，必因素外，必须须须须及及及及时时时时治治治治疗疗疗疗室速本身室速本身室速本身室速本身n n常常常常见见见见的的的的诱诱诱诱发发发发因因因因素素素素包包包包括括括括心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全、电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱、洋地黄中毒等乱、洋地黄中毒等乱、洋地黄中毒等乱、洋地黄中毒等n n对对对对室室室室速速速速、室室室室颤颤颤颤的的的的治治治治疗疗疗疗包包包包括括括括终终终终止止止止发发发发作作作作和和和和预预预预防防防防复复复复发发发发3131-需要急需要急诊处诊处理的快速心律失常理的快速心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常l l室室室室性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速：不不不不合合合合并并并并器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病的的的的偶偶偶偶发发发发短短短短阵阵阵阵室室室室速速速速可可可可以以以以观观观观察察察察。持持持持续续续续室室室室速速速速，不不不不论论论论是是是是否否否否合合合合并并并并其其其其他他他他情情情情况况况况，都都都都应该进应该进应该进应该进行急行急行急行急诊处诊处诊处诊处理。理。理。理。l l心心心心室室室室颤颤颤颤动动动动：必必必必须须须须按按按按照照照照心心心心肺肺肺肺复复复复苏苏苏苏的的的的原原原原则则则则进进进进行行行行抢抢抢抢救救救救，及及及及早早早早电电电电除除除除颤颤颤颤。l l某某某某些些些些室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏：并并并并非非非非所所所所有有有有室室室室早早早早都都都都需需需需急急急急诊诊诊诊处处处处理理理理，只只只只是是是是合合合合并并并并于于于于心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血，急急急急性性性性或或或或严严严严重重重重心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全，或或或或某某某某些些些些特特特特殊殊殊殊情情情情况况况况（如如如如低低低低血血血血钾钾钾钾、洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄中中中中毒毒毒毒、QTQT延延延延长长长长综综综综合合合合征征征征、可可可可诱诱诱诱发发发发严严严严重重重重心心心心律律律律失失失失常常常常等等等等）才才才才应应应应该该该该急急急急诊诊诊诊治治治治疗疗疗疗，而而而而且且且且处处处处理的主要措施是原理的主要措施是原理的主要措施是原理的主要措施是原发发发发病和病和病和病和诱发诱发诱发诱发因素的治因素的治因素的治因素的治疗疗疗疗。3232-持持续续室速：室速：终终止止发发作作血流血流血流血流动动动动力学力学力学力学稳稳稳稳定的室速：定的室速：定的室速：定的室速：可首先可首先可首先可首先进进进进行行行行药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗 应应应应用的用的用的用的药药药药物物物物为为为为静脉普静脉普静脉普静脉普鲁鲁鲁鲁卡因胺（卡因胺（卡因胺（卡因胺（a a）、索他洛）、索他洛）、索他洛）、索他洛尔尔尔尔（a a）、胺碘）、胺碘）、胺碘）、胺碘酮酮酮酮（b b）和）和）和）和-阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂剂剂 利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因终终终终止室速相止室速相止室速相止室速相对疗对疗对疗对疗效不好，但半衰期短，便效不好，但半衰期短，便效不好，但半衰期短，便效不好，但半衰期短，便于接于接于接于接续续续续使用其他使用其他使用其他使用其他药药药药物物物物 有心功能不好的病人首先考有心功能不好的病人首先考有心功能不好的病人首先考有心功能不好的病人首先考虑虑虑虑胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮酮酮 心功能好者也可心功能好者也可心功能好者也可心功能好者也可试试试试用普用普用普用普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮 可以使用可以使用可以使用可以使用电转电转电转电转复复复复 原原原原则则则则上上上上试试试试用一种用一种用一种用一种药药药药物，若无效，物，若无效，物，若无效，物，若无效，应应应应尽快尽快尽快尽快电转电转电转电转复复复复3333-持持续续室速：室速：终终止止发发作作n n对对对对反复多次反复多次反复多次反复多次发发发发作者，作者，作者，作者，应应应应在在在在电转电转电转电转复的基复的基复的基复的基础础础础上使上使上使上使用用用用药药药药物物物物n n可以考可以考可以考可以考虑虑虑虑安装安装安装安装临时临时临时临时起搏起搏起搏起搏电电电电极极极极进进进进行快速刺激行快速刺激行快速刺激行快速刺激终终终终止止止止n n可考可考可考可考虑虑虑虑使用大使用大使用大使用大剂剂剂剂量胺碘量胺碘量胺碘量胺碘酮酮酮酮，必要，必要，必要，必要时联时联时联时联合合合合b b类药类药类药类药物（利多卡因、美西律）或物（利多卡因、美西律）或物（利多卡因、美西律）或物（利多卡因、美西律）或-阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂剂剂（美托洛（美托洛（美托洛（美托洛尔尔尔尔、艾司洛、艾司洛、艾司洛、艾司洛尔尔尔尔）3434-室室颤颤和有血流和有血流动动力学障碍的持力学障碍的持续续室速：室速：终终止止发发作作 首先首先首先首先进进进进行行行行3 3次除次除次除次除颤颤颤颤（类类类类）不能不能不能不能转转转转复或无法复或无法复或无法复或无法维维维维持持持持稳稳稳稳定灌注定灌注定灌注定灌注节节节节律者律者律者律者应应应应按治按治按治按治疗疗疗疗程序程序程序程序进进进进行治行治行治行治疗疗疗疗（包括（包括（包括（包括肾肾肾肾上腺素、气管插管等）上腺素、气管插管等）上腺素、气管插管等）上腺素、气管插管等）抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗心律失常药药药药首首首首选选选选胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮酮酮（b b）利多卡因和利多卡因和利多卡因和利多卡因和镁剂镁剂镁剂镁剂也可使用（未确定也可使用（未确定也可使用（未确定也可使用（未确定类类类类）3535-ICDICD在二在二级预级预防中的防中的应应用用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）n n非短非短非短非短暂暂暂暂或可逆性原因的室速或室或可逆性原因的室速或室或可逆性原因的室速或室或可逆性原因的室速或室颤颤颤颤引起心引起心引起心引起心脏脏脏脏骤骤骤骤停停停停(I.(I.证证证证据据据据级别级别级别级别A)A)n n与器与器与器与器质质质质性心性心性心性心脏脏脏脏病有关的自病有关的自病有关的自病有关的自发发发发持持持持续续续续性室速性室速性室速性室速(I.(I.证证证证据据据据级别级别级别级别B)B)n n晕晕晕晕厥原因不明，厥原因不明，厥原因不明，厥原因不明，电电电电生理生理生理生理试验诱发试验诱发试验诱发试验诱发与与与与临临临临床相关床相关床相关床相关的有血流的有血流的有血流的有血流动动动动力学意力学意力学意力学意义义义义的室速，的室速，的室速，的室速，药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗无效，无效，无效，无效，不可耐受或不不可耐受或不不可耐受或不不可耐受或不优优优优先考先考先考先考虑虑虑虑(I.(I.证证证证据据据据级别级别级别级别B)B)n n无器无器无器无器质质质质性心性心性心性心脏脏脏脏病的自病的自病的自病的自发发发发持持持持续续续续室速，不服从其室速，不服从其室速，不服从其室速，不服从其他治他治他治他治疗疗疗疗(I.(I.证证证证据据据据级别级别级别级别C)C)3636-持持续续室速或室室速或室颤颤：预预防防发发作作类药类药类药类药物在治物在治物在治物在治疗疗疗疗中的地位明中的地位明中的地位明中的地位明显显显显下降下降下降下降 a a类类类类药药药药物物物物只只只只有有有有静静静静脉脉脉脉普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺适适适适用用用用于于于于急急急急性性性性治治治治疗疗疗疗，其其其其他他他他a a药药药药物若无明确适物若无明确适物若无明确适物若无明确适应应应应症不症不症不症不应应应应使用使用使用使用 b b类类类类美美美美西西西西律律律律仍仍仍仍在在在在使使使使用用用用。在在在在单单单单用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮效效效效果果果果不不不不好好好好时时时时可可可可考考考考虑虑虑虑与美西律合用与美西律合用与美西律合用与美西律合用 c c类类类类药药药药我我我我国国国国现现现现常常常常用用用用者者者者为为为为普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮。莫莫莫莫雷雷雷雷西西西西嗪嗪嗪嗪也也也也认认认认为为为为属属属属c c类类类类。由由由由于于于于明明明明显显显显的的的的负负负负性性性性肌肌肌肌力力力力作作作作用用用用，负负负负性性性性传传传传导导导导作作作作用用用用，促促促促心心心心律律律律失失失失常常常常作作作作用用用用，在在在在心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血和和和和心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全时时时时耐耐耐耐受受受受性性性性下下下下降降降降，在在在在伴伴伴伴有有有有器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病的的的的室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常的的的的治治治治疗疗疗疗中中中中应应应应慎用。慎用。慎用。慎用。3737-持持续续室速或室室速或室颤颤：预预防防发发作作-阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂剂剂的的的的应应应应用日益增多用日益增多用日益增多用日益增多-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂能能能能够够够够减减减减少少少少猝猝猝猝死死死死，改改改改善善善善心心心心功功功功能能能能，改改改改善善善善缺缺缺缺血血血血，减减减减少心衰病人的少心衰病人的少心衰病人的少心衰病人的总总总总死亡率，提倡使用死亡率，提倡使用死亡率，提倡使用死亡率，提倡使用 在在在在已已已已使使使使用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮的的的的病病病病人人人人，联联联联合合合合使使使使用用用用-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂的的的的呼呼呼呼声声声声甚甚甚甚高，一般用于高，一般用于高，一般用于高，一般用于单单单单独胺碘独胺碘独胺碘独胺碘酮疗酮疗酮疗酮疗效不理想者效不理想者效不理想者效不理想者 不不不不宜宜宜宜用用用用具具具具有有有有内内内内源源源源性性性性拟拟拟拟交交交交感感感感作作作作用用用用的的的的药药药药品品品品。其其其其他他他他制制制制剂剂剂剂目目目目前前前前没有直接比没有直接比没有直接比没有直接比较较较较的材料的材料的材料的材料证实证实证实证实哪一种有特殊的哪一种有特殊的哪一种有特殊的哪一种有特殊的优优优优越性越性越性越性抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗心律失常药药药药物物物物预预预预防防防防发发发发作目前以作目前以作目前以作目前以类类类类胺碘胺碘胺碘胺碘酮为酮为酮为酮为主主主主3838-室上性心律失常室上性心律失常3939-需要急需要急诊处诊处理的快速心律失常理的快速心律失常室上性心律失常室上性心律失常n n窦窦窦窦性心性心性心性心动过动过动过动过速：在急速：在急速：在急速：在急诊诊诊诊情况下重点是找出情况下重点是找出情况下重点是找出情况下重点是找出窦窦窦窦速的原因速的原因速的原因速的原因进进进进行治行治行治行治疗疗疗疗（如心衰，（如心衰，（如心衰，（如心衰，发热发热发热发热，缺氧等），缺氧等），缺氧等），缺氧等），而不是，而不是，而不是，而不是强强强强行减慢心率。行减慢心率。行减慢心率。行减慢心率。n n房房房房性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速：主主主主要要要要指指指指持持持持续续续续、无无无无休休休休止止止止发发发发作作作作和和和和某某某某些些些些频频频频繁繁繁繁的的的的短短短短阵阵阵阵发发发发作作作作。折折折折返返返返性性性性者者者者可可可可以以以以终终终