慢性疼痛的药物治疗课件.pdf

慢性疼痛的药物治疗提口疼痛的基础理论口慢性疼痛的药物治疗非留体类抗炎药糖皮质激素阿片 类药物抗抑郁药抗惊厥药物中枢性抗肌痉挛药及局部 肌肉松弛药物Q 2肾上腺素受体激动剂NMDA受体拮抗剂局部麻醉药抗骨质疏松药物神经松解（破坏）药物保护关节滑膜的药物抗风湿药物抗偏头痛药其它疼痛基础理论慢性疼痛药物治疗局部麻醉药物抗骨质疏松药物疼痛的定义2001年IASP定义：口疼痛是与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快感 觉和情绪性体验，或用组织损伤这类词汇所描述 的主诉症状。口无交流能力决不能否定一个个体正有痛体验和需 要适当缓解疼痛治疗的可能。疼痛基础理论慢性疼痛药物治疗局部麻醉药物抗骨质疏松药物疼痛的意义2001年亚太疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的基本人权”2002年第十届疼痛大会提出：疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏后第五大生命体征慢性疼痛是一种疾病-疼痛的慢性化过程进展和形成疼痛记忆-长期的疼痛刺激可以反过来引起中枢神经系统发生病理 性重构,导致疼痛的进展疼痛基础理论慢性疼痛药物治疗局部麻醉药物抗骨质疏松药物疼痛的意义A对患者而言 是机体面临刺激或疾病的信号 是影响生活质量的重要因素之一A对医师而言 是机体对创伤或疾病的反应机制是疾病的症状 急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫的改变 慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变疼痛分类（1）:疼痛的临床分类急性疼痛 12慢性疼痛疼痛的分类(2)一按疼痛的来源分类IBS胰腺炎 膀胱痛 非心源性胸痛 腹痛综合征骨关节炎类风湿性关节炎纤维肌痛急性疼痛和慢性疼痛的区别慢性痛：一个损毁性的过程Rowboth am MC(ASP Press:Seattle,Washington.1999.!急性痛I慢性痛有意义，可逆转无意义,不可施可明确描述，近期发生持续 3个月原因明确原因可能不明确自主神经激活I产生自主神经适应和植物神 经表现阿片受体不发生改变;阿片受体增加急性疼痛和慢性疼痛的区别急性疼痛慢性疼痛时程诊治时间短长期存在，反复发作性质是一个生物学症状是一种疾病，为主要不适，抑郁情绪反应伴焦虑伴抑郁药物使用采用需要的药物最好米用非麻醉性止痛药及抗抑郁药药物成瘾少见多重成瘾性诊断单纯复杂治愈易于达到难于达到疼痛传导路的解剖痛觉通路神经生理学反应疼痛感知焦虑、恐惧神经内分泌反应中枢交感神经张力t痛觉调节抑制运动、交感反射传入信号增加外周致敏疼痛的感知和消除系统A.lF第V倾神经核X1 脊柱;j;工导水管周围灰质一,疗衣丘系勺洋网状结构三叉丘脑束以57,延髓中脑，用 运动舒适皮质导水管周围灰质新脊髓丘脑束多突触传入系统一1脊髓网状束脊髓中脑束中缝大核苍白球脊髓丘脑束交感刺激 背角皮质脊髓束迷走刺激一脊神经节脊髓丘脑束脊髓疼痛的感知系统痛觉信号通过两个通路传递至大n&2夕卜侧系统 lateral system)(A)迅速传递损，咒的发生、部位、强度等信号.弓I起大脑迅速产 生避病反应。内侧系统(medial system)(B)携带更为缓慢的信号,可 以传递有关损伤范围的信息.控机体的反应。(BrookofE 2000)疼痛发生的机制为四个阶段：1.伤害感受器的痛觉传感（转换）2.一级传入纤维、脊髓背角、脊髓-丘脑束等上行束的痛觉传递（位 导）3.皮层和边缘系统的痛觉整合（感组4.下行控制和神经介质的痛觉调控（调节）潜在致痛因素Med scaped1 创伤肿瘤大多数正常的疼痛是由炎症导致的有害刺激化学利.二、金九/哀尔EL.花生四烯酸 慝最合,味：3二二环SHS i八以产。*7二I所有SAIDS前列腺空X=，港体蛆般,Q炎白三崔、(LT)慢反应物质、：过敏反应红、肿、热、痛功能丧失组织损伤后为什么引起疼痛?口组织损伤后刺激伤害性感受器。口刺激组织产生炎性反应。外周神经和中枢神经的敏化。口交感神经性疼痛。精神性疼痛。急性疼痛的发生机制B.勺金内啡肽式本-、阿片可乐/E夏丁 a)!2一甲基酸T二丝。伤者感受命 叫5.而1：一上.Midozalam Citalopram传入的疼痛信号可引起谷氨酸 盐释放至伤害感受器与后角细 胞形成的突触间隙。谷氨酸盐可以激活AMPA受体.但由于NMDA受体被镁离子阻断,所以谷氨酸盐对其没有作用后角细胞慢性痛的发病机制慢性疼痛的发生机制NMDA受体激活（3）阿片抵抗（6）中枢重构（8,9）n慢性痛P物质疼痛的皮区分布界限紊乱（8）痛觉过敏（8,9）基因表达（8,9）神经的逆向放电（7）AMPA谷氨酸盐、田/卜关闭的K+通道/月米基合成酶GMg 2Xct/后角细胞6NK-I3QINMDA /4 9.fos基因表达一氧化氮 合成酶慢性疼痛的发生机制慢性疼痛的发生机制涉及外周神经系统、虫 枢神经系统和外,中枢神经系统三大机制,随着病程的开始和进展可以涉及不同发生机制产生慢性痛的细胞机制StimulusRepresentative receptorHistamine、/NGFMast cell or neutrophil:言也7?eSubstanceI X 暇。pNGF Bradykinin Serotonin ATPH*Lipids Heat PressureDRG cell bodyTrkABK2 5-HT3 P2X3 ASIC3A/R1PGE2/CBIA/RI VR1/VRL-1DEG/ENaC?慢性荐痛的逆向反应在氓期刺激下，后角细胞可以产生逆向放 电-信号向反方向传递。细胞释放P物质杂CGRP至周 弓I起水肿 增强感受器的兴奋性 产生和增强来自周围组织的疼痛信号的传递 因此轻微刺激即可艇引起疼痛.而且疼痛 部位无法预知。（脊神经背根和轴索反射）“卷扬及wind-up现象口“卷扬”现象：研究发现，机体受剧烈伤害之后，可 反复地由c类纤维传入引起脊髓处于一种强化状态，称“卷扬”现象。“卷扬”现象表现：一系列刺激引起的背角神经进 行性、越来越强的反应，并且其感受刺激的范围也 越来越大。wind-up现象：足以激活C纤维的疼痛刺激不仅兴奋脊髓神经 元，同时也使脊髓后角广动力范围（WDR）神经元的反应也随 刺激而逐渐增强。因此，伤害性刺激的传人不只是简单的刺激 应答反应，还可使脊髓神经元呈现“发条拧紧”效应。表明背 角神经元发放有明显的时间总和作用。wind-up现象的表现：兴奋性感受野扩大，以致于脊髓神 经元对非伤害性的区域刺激发生反应；对阈上刺激的反应增 强，持续时间延长；神经元兴奋阈值下降，致使正常情况下 非伤害性刺激也能激活传递伤害性信息的神经元。wind-up现象机制：尚不清楚。是神经元去极化的总和的结 果。在病理状态下，由于C纤维高度敏感，持续不断地释放SP,以至在膜电位水平，SP可易化NMDA受体。慢性疼痛的宏观机制 外周机制（外周敏化）：炎症介质和细胞因子对神 经纤维末梢的作用和周围神经损伤引起伤害传入的纤 维异常兴奋。中枢机制（中枢敏化）：即上级传入通路与脊髓背 角的传导易化。上述机制非但与慢性疼痛的形成和维 持有关（创伤愈合后迁延性疼），而且还参与痛觉异 常、痛觉倒错、痛觉过敏、自发性疼痛等现象的形成。在这个过程中，神经一免疫一内分泌网路系统和交 感神经系统的互动都发挥了重要作用慢性疼痛的微观（分子）机制周围神经损伤造成初级感觉神经细胞从一个细胞表 现型转变为另一种细胞表现型（表达和合成不同的 神经递质和受体等神经信息物质）可能是诱发慢性 痛的直接原因之一。疼痛基础理论慢性疼痛药物治疗局部麻醉药骨质疏松药镇痛治疗的基本原则和方法 基本原则一规范化疼痛处理。口有效消除疼痛。口最大程度减少药物的不良反应。把疼痛及治疗带来的心理负担降到最 低。全面提高患者的生活质量。疼痛基础理论慢性疼痛药物治疗局部麻醉药骨质疏松药非笛体类抗炎药口环氧化酶(COX)是花生四烯酸生成前列腺素过程的第一个催化酶口人体有两种COX异构体：COX-I/COX-II结构酶/诱导酶存在于多种组织/存在于炎症部位人体正常成分/炎症诱导产生诱导产物PGE2等/诱导产物PG导致炎症介质可保护胃粘膜/释放，诱发疼痛和炎症疼痛基础理论慢性疼痛药物治疗局部麻醉药 骨质疏松药NSAIDS药物的分类（根据药物对COX的选择性）类 另11代表药物非选择性COX抑制剂吧味美辛、双氯芬酸选择性COX 1抑制剂低剂量阿司匹林选择性COX 2抑制剂美洛昔康、依托度酸特异性COX 2抑制剂塞来昔布、罗非昔布疼痛基础理论慢性疼痛药物治疗局部麻醉药骨质疏松药非阿片类镇痛药物一非留体类抗炎药药名剂量日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h6g扑热息痛6501000mg/6h2g双氯芬酸25-100mg/6h布洛芬400500mg/6h3.2g舒林酸150 200mg/12h400mg非诺洛芬200400mg/46h20012 36泼尼松龙540.620012 36甲泼尼松龙450.52001236曲安奈德45020012 36长效地塞米松0.7530030036 54倍他米松0.63503003654给药途径 口月艮 肌肉注射及静脉注射 局部敏感点注射 关节腔内注射口破膜外腔注射 蛛网膜下腔（鞘内）注射局部阻滞口治疗对象：对于可触及硬结、条索、敏感 压痛点的病例。方法：敏感点注射消炎镇痛液。口治疗作用主要包括两个方面：口针及注射液对敏感皮的鼠性剌激作用药液对疼痛病因的直接消除作用常用注射部位和方法韧带演伤 注射到物带的表面和其下面肌肉损伤注入筋膜之下腱鞘炎、腱圈炎滑囊炎、关节内注入鞘内腱外 注射于其内如何防止皮质类固醇注射引起的局部皮肤萎缩口局封注射穿皮进入时防止漏液局封后关节制动负重的关节应当在注射后休息大约24小时避免反复的关节内注射韧带注射时注意药物注射到韧带周围，避免韧带内注射肌腱炎或腱鞘炎注射时应当将药物注射到肌腱的周ffl或 鞘内，不要将药物上接注射到肌腱本身上，防止肌肉萎 缩美国骨关节炎的治疗指南中建议使用荧光镜透视检查以 保证注射部住的准确性Paul Creamer.Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis Curr Opin Ort hop 2000,11:66-70.关节腔内注射口治疗对象：有关节滑膜炎及积液的患者，可用靖炎统痛液作 关节腔注射。/关节腔内度质类固醇注射目的是使局部作用景大化，全身作 用最小化，主要用于膏关节病和类风湿性关节炎的附加治疗,关节内类固醉作用的机制：抑制血管形成，减少中性拉细胞 移行到关节，减少炎症介质的产生方法疗程：根据制剂特点安挑疗程,一般制剂每1-2周一次,三次为一疗程。骨科基础科学（第二版）骨关节肌肉系统生物学和生物力学关节腔穿刺示意图硬膜外腔注射治疗对象：有神经根炎性疼痛的病人。A作用机制：使药物直接作用于病变神经根部住 抑制前列腺素等炎性物质的生成 抑制受演感觉神经异常放包 改善芥伤神经根的血流量 作用于神经膜，阻断脂质过氧化 稳定细胞膜Ca2+通道，促进Ca2+外移，减轻C&2+超载后所引发的一系列有害反应硬膜外腔注射常用方法后路正中八路 口雅极外切迹经小关节间隙小关节内侧缘 口歇裂扎 口经椎间扎正常腰椎CT雅极外切迹小关节间隙小关节内侧缘蛛网膜下腔（鞘内）注射Naoki Kotani,M.D.,Tetsuya Kushikata,M.D.,Hiroshi Hashimoto,M.D.等人进行研究显示:鞘内 注射甲基强的松龙治疗顽固性带状疱疹后神经痛有 较好的疗效。Intrathecal Methylprednisolone for Intractable Postherpetic Neuralgia,N Engl J Med,2003,November 23,Volume 343:1514-1519疼痛治疗新趋势一一联合镇痛A疼痛生理学研究的飞速进展单一的药物和方法不可能达到充分镇痛，而且引起的不良反应多联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛 通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛同时因药物剂量的减低而使不良反应减少摘自卫生部医政司编写的麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材疼痛治疗新趋势一一联合镇痛美国疼痛协会2002指南特别推荐对于单独使用 NSAIDs不能产生充分镇痛作用的0A相关疼痛,建议 在治疗过程中任何时间，联合应用曲马多和对乙酰 氨基酚(APAP)美国风湿病学会(ACR)和美国主任医师协会(AMDA)也推荐使用复方药物苏北人民医院