失禁护理常规.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,失禁病人的皮肤护理,课程内容,失禁的定义、原因及引致的问题,失禁性皮炎的定义、原因及,与压疮的,鉴别,失禁性皮炎的预防与处理,失禁的定义,在无意识、无法控制的情况下，在不适当的场所有尿液或粪便排出。,大便失禁也叫肛门失禁。是指,肛管括约肌,失去对粪便及气体排出的控制能力，属于,排便功能紊乱,的一种。,不完全性大便失禁,完全性大便失禁,能随意控制干的大便,对稀的大便及气体失,去控制能力,肛门失去对干大便、稀大便和气体的控制能力，而导致有粪便黏液外流，污染内裤，使肛门潮湿、瘙痒，则称为完全性失禁,。,大便失禁的定义,大便失禁的分类,器质性因素,(,获得性大便失禁,),肛门直肠疾病,先天性肛门直肠畸形以及妇产科、肛肠外科手术后并发症引起的大便失禁，其中以肛瘘手术和产伤为多数。,其它,获得性大便失禁,粪便外溢,大便嵌塞,大便嵌塞,肛门内括,约肌松弛,粪便外溢,当直肠压力超过肛门压力时发生大便失禁,尿失禁的定义,国际抗尿失禁协会（,The International Continence Society,ICS,）,:,尿失禁是一种不自主地经尿道漏出尿液的现象。,是一种可以得到证实的、不自主的经尿道漏尿现象，并由此给患者带来社会生活的不便及个人卫生方面的麻烦。,尿失禁的分类,尿失禁不是一个独立的疾病，通常尿失禁的发生有其原因。,临床尿失禁通常分为急迫性尿失禁、真性压力性尿失禁、反射性尿失禁、充盈性尿失禁和功能性尿失禁。,失禁的,发生率,美国疾病控制中心报道,15%,34%,的年龄大于,65,岁的老年病人患有小便失禁，国外报道有超过一半的老龄病人存在大便失禁。大小便失禁也普遍存在于急症病人，有研究调查了,976,例病人，失禁发生率为,20.3%,，其中小便失禁发生率,2.6%,，大便失禁的发生率为,13%,以及,4.7%,的病人患有大小便失禁，而在全部失禁病人中,27%,的病人有,IAD.Bliss,等对,3405,例长期住院病人进行调查，结果显示,73%,的病人伴有失禁，,5.7%,的病人患有,IAD,。,参考文献：王晓庆 段培培 失禁相关性皮炎的护理进展,【J】.,护理学报，,2012,19,（,7B,）：,9,失禁引致的问题,失禁是危急重症、昏迷及截瘫患者的常见症状。,容易导致：,会阴部皮肤红斑、湿疹、糜烂、溃疡,骶尾部压疮,潮湿引起不舒适，糜烂引致疼痛,不雅气味，污染环境,护理工作量大，医疗成本增加,心理尴尬，失去自尊,失禁性皮炎定义,是指皮肤对粪便和（或）尿液暂时性或持续性刺激的炎症反应，表现为皮肤瘙痒,/,不适感、疼痛；皮肤表面的红斑、水肿；严重渗出时可伴有水泡、糜烂；增加二次感染及罹患压疮的风险，其发生部位为会阴部、腹股沟处、骶尾部、臀部、大腿内侧等。,该概念于,2005,年在美国的一个专家会议中提出，在国外已逐渐被接受和使用。,参考文献：,Gray M,，,BlissD Z,，,Doughty D B,，,et al.Incontinence-associated dermatitis:a consensus【J】.J Wound Ostomy Conmy Continence Nurs,，,2007,34(1):45-54,55-56,IAD,病因及相关因素,患者的移动力,组织耐受力,会阴部环境,导致,失禁性皮炎的,三大危险因素,参考文献：刘欢 宁宁 失禁性皮炎与压疮的临床鉴别研究新进展,【J】.,护士进修杂志，,2013.5,（,10,）,878-810,Gray,认为,IAD,的发生与,6,个危险因素有关,暴露于湿性环境,2.,大小便失禁,3.,限制装置的使用,4.,摩擦力,5.,病原体的感染和过度繁殖,6.,碱性,pH,IADIT,程度分级,高危,High-Risk,早期,Early IAD,中度,Moderate IAD,真菌性皮疹,Fungal-Appearing,Rash,重度,Severe IAD,IAD,分级,失禁性皮炎干预工具（,IADIT,）,失禁性皮肤炎的症状,初期症状在表皮产生小红点不规则发红或皮肤破损情形。,易发生在肛门口周围及生殖器的周围。,高危,&,早期,IAD,高危,早期,IAD,皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，但可表现出以往罹患,IAD,或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变,无法恰当的护理或无法自我照顾及沟通者,24,小时内出现,3,次以上无法控制水样便的,排泄,暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整,无水泡,但,呈红色,/,粉红色并向周围扩展,，,边界不规则,深色皮肤患者,颜色改变较难判别,此时触诊更为有用,触诊可感知局部皮温较没暴露部位高。感知功能及沟通能力正常的患者可诉有,烧灼感,、,针刺感,等,定义,中度,IAD,定义,受刺激的局部皮肤,发亮或呈明显红,色,但在深色部位,可表现为发白、,发黄或深红,/,紫色,局部皮肤光亮潮,湿,伴有血水,渗出,或针尖状,出血,;,呈,凸起状或有,水泡,；,可伴有,皮肤缺损,(,少量,),疼痛明显,图例,重度,IAD,定义,受刺激的部位出,现部分皮层缺损,呈红色伴渗出或,出血，深色皮肤患者,可表现为发白、,发黄或深红褐色/紫色,渗出液中的蛋白,粘附于干燥皮肤,表面可引起皮肤层的脱落,图例,真菌性皮疹,定义,图例,可伴有任何程度的,IAD,损伤,皮疹通常位于发红部位的边缘,(,深色皮肤患者,可表现为发白、发黄或深红褐色,/,深紫色,),可表现为,丘疹,或仅为平坦的,红斑,(,白色,/,黄色,),患者可诉有,痒感,；,思考：与单纯性,IAD,的处理一样吗？,压疮与失禁性皮炎如何鉴别？,鉴别要点,PU(,压疮）,IAD(,失禁性皮炎）,病理生理,缺血性损伤,对粪便,/,尿液的炎症反应,位置,骨突处、受压部位,会阴、肛周、大腿内侧、臀部,相关因素,活动减少、感觉减退,小便和,/,或大便失禁,深度,最初表现为一期：最终可发展为全皮层损伤,通常为部分皮层损伤,形态,/,分布,通常呈圆形；涉及剪力时可呈椭圆型或长型；边界清楚,边界不规则、界限不清楚，多呈弥散性、镜面性,伴发症状,可有坏死组织、潜行、窦道,周围皮肤通常出现浸渍,IAD,与,、,期压疮的区别,因素,IAD,期压疮,期压疮,皮肤状况,暴露于尿液或粪便,暴露于压力，剪切力，活动受限,暴露于压力，剪切力，活动受限,部位,皮肤褶皱处,骨隆突处或外来压力受压部位,骨隆突处或外来压力受压部位,伤口床颜色,有光泽、红色、反光，无腐肉,指压不变白的红色，可能触及肿胀,有光泽、粉红或红色开放性伤口，无腐肉,周围组织颜色,红色，炎性，水肿,正常，可触及肿胀,正常，可触及肿胀,涉及区域特征,斑点状,外观不匀,单一区域的红斑,边缘清晰的单一溃疡,疼痛,烧灼，刺痛，瘙痒,锐痛，一般无发痒,锐痛，一般无发痒,气味,尿味或大便味,无,无，感染时可有,其它,白色念珠菌常见症状,更换位置发红消失,伤口床浅表，上皮形成后可愈合,IAD,的评估,IAD,的评估,（,SAT,）皮肤状况评估表,(PAT),会阴评估工具,（,IADS)IAD,及其严重性评估工具,（,PSAT,）肛周皮肤评估工具,（,PDGS,）会阴部皮炎的等级量表,IAD,评估工具,怎么用呢,?,怎么用呢？,会阴部评估工具,(PAT),用于评估发生,IAD,的危险性，得分越高则发生,IAD,的风险越大，由,4,个条目组成即：,刺激物的类型,刺激时间,会阴部皮肤的状况,影响因素,:,低蛋白、,感染,(PAT),会阴评估工具,评估项目,1,分,2,分,3,分,刺激物类型,成型的粪便和,/,或尿液,软便混合或未混合尿液,水样便和,/,或尿液,刺激时间,床单,/,尿布至少或少于每,8,小时更换,床单,/,尿布至少每,4,小时更换,床单,/,尿布至少每,2,小时更换,会阴皮肤状况,皮肤干净、完整,红斑、皮炎合并或不合并念珠菌感染,皮肤剥落、糜烂合并或不合并皮炎,影响因素：低白蛋白、感染、鼻饲营养或其他,0-1,个影响因素,2,个影响因素,3,个（含）以上影响因素,(PAT),会阴评估工具,每个条目计分为,1-3,分，总分,4-12,分，分数越高发生,IAD,的危险性越大。,评估项目,分 数,0,1,2,3,4,皮肤破损范围,无,小范围,(,小于,20cm,2,）,中等范围,(2050cm,2,),大范围,(,大于,50cm,2,),皮肤发红,无发红,轻度发红,(,斑点外观不均一,),中度发红（严重点状，但外表不均匀）,严重发红,糜烂深度,无,轻度糜烂，只侵犯表皮,中度糜烂，侵犯表皮及真皮，伴或不伴有少量渗出,表皮严重糜烂，中度侵犯到真皮层（少量或无渗出）,表皮及真皮严重糜烂，合并中等量渗出,皮肤状况评估表（,SAT,）,IAD,皮肤状态评估工具,(SAT),：,评估,IAD,严重程度的工具，得分越高则,IAD,越严重,主要是根据受影响皮肤的范围，皮肤发红的程度和侵蚀的深度,3,个方面的累积得分确定,IAD,的严重程度。,参考文献：王晓庆 段培培 失禁相关性皮炎的护理进展,【J】.,护理学报，,2012,19,（,7B,）：,9,IAD,的评估,失禁性皮炎护理常规,概念：,是指皮肤对粪便和（或）尿液,暂时性或持续性刺激的炎症反,应，表现为皮肤瘙痒,/,不适感、,疼痛；皮肤表面的红斑、水肿；,严重渗出时可伴有水泡、糜烂；,增加二次感染及罹患压疮的风,险，其发生部位为会阴部、腹,股沟处、骶尾部、臀部、大腿,内侧等。,失禁性皮炎护理常规,评估：,评估患者的神志状态、肢体活动,能力、治疗护理配合情况、患者,肛周和会阴部皮肤、失禁的类型,，告知患者,/,家属评估结果、讲解,失禁可能造成的损伤，介绍预防,皮肤损伤及配合的方法。,失禁性皮炎护理常规,护理目标,:,失禁性患者皮肤,完整，患者舒适,失禁性皮炎预防及护理,ABCDE,五大照护,A(air),保持通风,B(barrier),隔离防护,C(cleansing),皮肤清洁,D(diaper),尿布选择,E(education),教育,A(air),保持通风,不可使用吹风机或烤灯，预防皮肤龟裂；应采自然通风方式，保持会阴及臀部皮肤干爽。使用电吹风机时，选择低档、低温风力，保持会阴及臀部皮肤干爽。,失禁或腹泻病患，护理人员应主动经常检查病患尿布是否潮湿，一有排泄物应立即更换尿片。,B(barrier),隔离防护,大,便失禁患者未形成失禁性皮炎时：每次便后温水清洗，必要时肛周凃擦软膏：如婴儿护臀霜、鞣酸软膏、凡士林软膏、紫草油等，还可使用爽身粉或皮肤保护粉（造口粉,）,，皮肤保护膜。,一旦失禁患者形成失禁性皮炎时：勿使用爽身粉等物质，因会与汗液、尿液及粪便混合，导致尿布吸收功能受阻。失禁性皮炎护理见各期失禁患者的护理。,B(barrier):,隔离防护,男性尿液收集器：男性尿套,女性尿失禁用品：气囊导,尿,管,B(barrier):,隔离防护,肛门栓子,、卫生棉条,：优点：可截留大便,缺点：昂贵,放置肛管、,大便失禁套件,或其它气囊导管接低负压吸引,应用对象：大量水样便病人,参考文献：朱美琴 张慧 张馨尹 卫生棉条和济安舒能用于危重大便失禁患者,32,例效果观察,【J】.,齐鲁护理杂志，,2011.17,（,30,）,27-28,C(cleansing),皮肤清洁,用柔软的毛巾温和的清洗皮肤，减少摩擦性损伤,。,使用酸碱平衡的皮肤清洁剂：正常皮肤的,pH,值为,5.5,，在清洁皮肤时应使用接近皮肤,pH,值的清洁剂，如干洗剂、沐浴露及沐浴凝胶等，不可使用碱性肥皂清洁。,做好皮肤护理,正确擦洗,D(diaper),尿布,选择,首选柔软、吸水性强的纯棉尿布。无条件者也可选择型号、大小合适的透气性纸尿裤，避免使用不透气纸尿裤，因其会增加患失禁性皮肤炎机率。,E(education),教育,及早发现失禁性皮炎高危险人群病患，正确指导患者,/,家属如何预防及正确的照顾方式，可减少患者失禁性皮炎发生的机率。因此需及早对患者及家属进行健康宣教。,失禁高风险患者,及各期失禁性皮炎的护理,高危患者的护理,皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，但可表现出以往罹患,IAD,或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变,无法恰当的护理或无法自我照顾及沟通者,24,小时内出现,3,次以上无法控制水样便的排泄。,高危患者在入院,2h,内进行初次评估，以后每班次进行交接。,病因处理,确定失禁的原因，检查是否存在尿路感染；针对病因制定适当的如厕时间或排便计划。,温和清洗,失禁发生后立即清洗，减少排泄物刺激。戴手套，采用软布，用温水洗去脏污。尽量采用冲洗或轻拍式清洁，水温控制在,32-38,，勤换衣裤、床单、失禁用品，保持皮肤清洁和干爽。,用润肤霜或护肤霜可保持皮肤完好,应完全清洗后重新涂抹，以预防护肤霜堆积，造成藏污纳垢，导致新的护肤霜无法与皮肤接触。润肤霜或护肤霜禁用于皮肤破损者。,保湿,推荐使用含有清洁、润肤、保湿三效合一的一次性洗巾：如蕙选。使用含有保湿功效的保湿剂：如甘油、氧化锌油。,建立皮肤保护屏障，避免尿液或大便的再次刺激,大便失禁患者肛周可涂皮肤保护膜，也可于臀区黏贴透明薄膜，使皮肤与排泄物隔离。,糊状便患者黏贴一件式造口袋收集粪便。,臀部黏贴薄膜敷料法,薄膜敷料边缘卷起时勿撕除,用剪刀剪平清洗干净,再覆盖新的薄膜敷料,建立皮肤保护屏障，避免尿液或大便的再次刺激,水样便患者可黏贴一件式造口袋或肛门留置肛管或大便失禁套件（肛门括约肌松弛者不宜使用）收集粪便。,建立皮肤保护屏障，避免尿液或大便的再次刺激,男性尿失禁患者使用新生婴幼儿纸尿裤套入阴茎（阴茎,3,厘米，根据阴茎周径大小剪好开口，开口周围的散边以胶带包裹固定），包裹阴囊和尿道（阴茎,3,厘米者）收集尿液。使用此方法患者必须穿上内裤或弹力裤固定。,建立皮肤保护屏障，避免尿液或大便的再次刺激,尿失禁患者可以穿纸尿裤及尿片，也可使用一次性尿套收集尿液。,早期失禁性皮炎的护理,早期失禁性皮炎,暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整，无水泡，但呈红色或粉红色并向周围扩展，边界不规则；对于深色皮肤患者，颜色改变较难判别，此时可触诊，可感知局部皮温高于没受粪便刺激的部位，患者主诉有烧灼感、针刺感。,做好病因处理及皮肤清洁,做好病因处理及皮肤清洁。在会阴部涂抹造口粉，吸收,5,分钟左右，将多余的造口粉抹去，涂皮肤保护膜（面积大于失禁面积），,30,秒后皮肤保护膜可完全干燥，如皮肤有皱褶，可用手展开皱褶，均匀涂抹，待皮肤保护膜完全干燥后再恢复皮肤的自然位置，可重复此动作,3,次，如粪便再次污染，在使用温水清洁时，不可用力擦拭，以免破坏保护膜，,24,小时内按上述方法使用,2,次，做好护理效果的评估，及时记录和交接班。,清洗,涂抹造口粉,涂皮肤保护膜,中度失禁性皮炎的护理,中度失禁性皮炎,受刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色，但在深色部位可表现为发白、发黄或深红,/,紫色；局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出或针尖状出血，或呈凸起状或有水泡，可伴有皮肤缺损（少量）；患者伴有明显疼痛。,中度失禁性皮炎的护理,皮肤破损创面使用生理盐水清洁后擦干，先喷洒造口粉再涂抹无酒精性保护胶，或水胶体敷料及泡沫敷料促进愈合，,2-3,天更换敷料一次。病人臀部铺看护垫。,避免尿液或大便的再次刺激。水样便患者可粘贴一件式造口袋或肛门留置肛管或大便失禁套件收集粪便（肛门括约肌松弛者不宜使用）。糊状便患者可粘贴一件式造口袋或大便失禁套件收集粪便。,重度失禁性皮炎的护理,重度失禁性皮炎,受刺激的部位出现部分皮肤缺损，呈红色伴渗出或出血；深色皮肤患者，可表现为发白、发黄或深褐色,/,紫色；渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱落。,重度失禁性皮炎的护理,水样便患者可于肛门留置大便失禁套件收集粪水。,重度失禁性皮炎的护理,糊状便患者也可使用大便失禁套件收集粪便或使用纸尿片或穿着纸尿裤，使用纸尿片或穿着纸尿裤者必须密切留意患者排便情况，一旦排泄及时清洁并更换。,尿失禁患者应留置导尿管，直至皮肤损伤创面愈合。,重度失禁性皮炎的护理,皮肤破损创面渗液多，大便失禁患者难以粘贴造口袋来收集粪便。水样便患者可于肛门留置大便失禁套件收集粪水。糊状便患者也可使用大便失禁套件收集粪便或使用纸尿片或穿着纸尿裤，使用纸尿片或穿着纸尿裤者必须密切留意患者排便情况，一旦排泄及时清洁并更换；尿失禁患者应留置导尿管，直至皮肤损伤创面愈合。,皮肤破损创面内层敷料（可选择藻酸盐敷料）,+,外层敷料（水胶体敷料或泡沫敷料）促进愈合。,根据渗漏情况更换敷料。,重度失禁性皮炎的护理,皮肤破损创面：内层敷料（可选择藻酸盐敷料）,+,外层敷料（水胶体敷料或泡沫敷料）促进愈合。根据渗漏情况更换敷料。,合并真菌性皮炎,真菌性皮炎,可伴有任何程度的失禁性皮炎损伤皮疹，通常位于发红部位的边缘（深色皮肤患者，可表现为发白、发黄或深红褐色,/,紫色），可表现为丘疹或仅为平坦的斑点（白色,/,黄色）患者常诉有痒感。,真菌性皮炎护理,除相应的失禁性皮炎处理外，尚需使用抗真菌制剂。只有当皮肤出现真菌性皮疹时才可使用抗真菌制剂；不可作为常规使用；类固醇类，抗感染药不可作为治疗失禁性皮炎的常规用药；局部抗生素不可作为治疗失禁性皮炎的常规用药。护理超过,2,周仍未有明显的效果时应重新评估。必要时转入皮肤科进一步诊治。,3M,伤口保护膜联合造口袋,在治疗失禁性皮炎中的应用,使用及改良方法,将一件式造口袋底板沿中央孔径圆形裁剪，开口比肛门括约肌大，一般为,3-4cm,，再将底板造口袋开口相反方向剪出约,0.5-1cm,宽，,1-2cm,长的缺口（主要避开臀裂部位，此皮肤较薄弱，易破损），开口处夹好。肛周皮肤均匀涂抹皮肤保护膜待干后，撕开造口袋底板粘贴纸与肛周皮肤紧密贴合，按压造口袋底板,1-2min,，会阴处按压力量稍大，时间稍长。如果患者肛周皮肤毛发较多，则需备皮。造口袋出现排泄物满时应及时倾倒或更换。撤去造口袋时应一手轻压皮肤，一手慢慢撕开粘胶，如粘贴较紧时，可喷涂少量的皮肤消毒液防止皮肤损伤。,对于患者出现肠道胀气时，可以在改良造口袋无纺布面粘贴上活性炭过滤片，可以有效吸出造口袋内气体。,步骤一,评估患者携器材至床旁,步骤二,清洁肛周皮肤待干,步骤三,涂,抹,伤,口,护,肤,粉,均匀涂抹皮肤保护膜,步骤四,步骤五,撕开造口袋同时待干保护膜,步骤六,粘贴一件式造口袋,步骤七,会阴部按压时间稍长,步骤八,经常巡视病人,步骤九,更换时粘贴较紧,可用皮肤消毒液喷雾,步骤十,重新留置,如果患者排气较多而大便较少,如何解决？,使用活性炭过滤片前,使用活性炭过滤片之后,与皮肤保护膜的配合使用不易滑脱，不会引起插入处肛管黏膜受压、坏死及肛门括约肌的松弛,便于更准确地统计大便的量，观察性质及颜色。减轻更换床单和衣物的工作量，一定程度上减轻了患者的经济负担,可行性强，安全性好，且不受体位的影响,总 结,与一次性尿垫、尿不湿等用具相比，改良式造口袋可有效减少排泄物对肛周皮肤的刺激；,与肛管引流相比，改良式造口袋排便排气很通畅，且造口袋上配有活性炭过滤片，不会因积气过多而引起造口袋粪便外泄。,肛周造口袋的粘贴牢固性与使用时间长短与操作者的技术熟练程度有关。,总结,对危重患者起到良好的大便收集及肛周皮肤保护作用，减轻患者痛苦、减少医疗费用、提高了患者的舒适度。,对护理工作者而言，则大大减轻了护理工作量，提高了护士的满意度，值得临床推广使用。,总 结,注意事项,皮肤过敏者,裁剪要合适,目前关于,IAD,的流行病学、病因、病理和自然病程的研究较少。,进一步的调查应关注长期照顾机构、危重症护理单元、社区等人群。,尚需建立更加有效的,IAD,风险评估工具，以帮助临床工作人员预测,IAD,的发生，从而及时采取有效的干预措施。,展望,失禁病人皮肤护理,重在预防！,出现问题后，及早处理，病人需要你我的精心呵护！,谢谢！,