心电图运动试验的临床应用ACC-阎课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心电图运动试验的再评价,ACC/AHA,最新指南,概述、,心电图运动试验（,exercise testing,）是一种简便、经济和相对安全的无创性检查方法，广泛应用于冠心病及其他心血管疾病的诊断与预后评价。,本文对心电图运动试验的概况、,ACC/AHA,指南进行介绍、并通过指南进行再评价。,1932,年,Goldhammer,等提出心电图运动试验有助于诊断心肌供血不足，,40,年代,Master,提出二级梯运动试验，,70,年代,Bruce,提出个体目标心率概念，此后，心电图运动试验得到广泛应用。,1986,年,ACC/AHA,制定了首个运动试验指南，几次修订公布的最新指南。,运动试验是负荷试验的一种，符合生理；加之心电图记录操作简单，因而心电图运动试验独具其优越性。,运动试验的结果应包括对运动耐量、临床症状、血流动力学反应及心电图变化 评价。,心电图运动试验的阳性标准为,ST,段水平型或下斜型下移或上抬,1mm,至少持续至,QRS,波终点以后,60,80ms,。,运动所致的心肌缺血可表现为心绞痛、,ST,T,改变、心功能不全或心律失常等，而运动中心电图提示缺血的主要有,ST,段下移、,ST,段抬高、,U,波倒置等。虽然有研究认为,ST,段心率校正等指标更为准确，但最新指南仍然沿用了原来的标准。,ACC/AHA,关于运动试验的最新指南,ACC/AHA,关于运动试验的最新指南中与前次有部分改动，亦有增加的新内容，我们将部分新概念、新进展的内容摘译出来，限于篇幅的原因，其它较常知的内容未做摘译，整理成文内容如下,：,一、禁忌症,二、,运动试验结果分析,三、终止运动试验的指征,四、诊断冠心病,五、运动试验危险度,六、心肌梗死后的运动试验,七、女性患者心电图分析的准确性,一、禁忌症,绝对禁忌症,急性心肌梗死（,2,天内）,高危的不稳定型心绞痛*,未控制的、伴有症状或血流动力学障碍的心律失常,有症状的严重主动脉狭窄,未控制的有症状心力衰竭,急性肺栓塞或肺梗死,急性心肌炎或心包炎,急性主动脉夹层分离,*ACC/AHA,关于不稳定心绞痛,/,非,ST,段抬高心肌梗死治疗指南。,+,如运动试验的益处超出它的危险性亦可在相对禁忌症时进行运动试验。,+,缺少明确的证据。,委员会建议标准为,SBP200mmHg,和,/,或,DBP110mmHg,。,运动试验应由一组受过良好培训的内科医师监督操作。,三、终止运动试验的指征,绝对指征,试验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降超过,10mmHg,，并伴随其它心肌缺血的征象,中、重度心绞痛,增多的神经系统症状（例如共济失调、眩晕、近似晕厥状态）,低灌注表现（紫绀或苍白）,由于技术上的困难无法监测心电图或收缩压,受试者要求终止,持续性室性心动过速,在无诊断意义,Q,波的导联上出现,ST,段抬高（,1.0mm,）（非,V1,或,avR,）,四、诊断冠心病,（一）、,ST,段解释事项,1,、,ST,段压低,ST,段压低被认为是已知或未知冠心病患者发生不良心脏事件的一个标志。在这些患者中，以运动诱发的,ST,段压低,2mm,或恢复期下斜型,ST,段压低大于或等于,1mm,做为诊断终点，是诊断任何冠脉疾病都非常有用的标志（敏感性,67%,；特异性,80%,）。,2,、导联选择,单独的,V5,导联总是优于下壁导联及,V5,与,II,导联的联合应用，因为,II,导联假阳性率很高。在那些无心梗病史及静息心电图正常患者，胸导联本身是可靠的冠心病标志，下肢导联监测仅提供极少的附加诊断信息。在静息心电图正常的患者，局限于下壁导联的运动诱发的,ST,段压低对于确认冠心病意义不大。,3,、,右侧胸导联,委员会不推荐在临床进行运动试验时使用右胸导联。,4,、上斜型,ST,段压低,下斜型,ST,段压低比水平型,ST,段压低更有力地预测冠心病，两者都比上斜型,ST,段压低预测性好。然而，在,ST,段缓慢上斜型压低的患者，例如，,当上斜斜率少于,1mm/s,时，冠心病患病概率可能增加。,如果缓慢的上斜型,ST,段压低被作为心电图异常的标准，则运动试验的敏感性提高，但特异性下降（出现更多的假阳性结果）。委员会倾向于采用更普遍使用的阳性试验定义：水平型或下斜型,ST,段压低,1mm,（目测斜率为,0,或负数）。,5,、,ST,段抬高,在典型运动试验室中仅可在,1/1000,的患者见到无,Q,波的导联上,ST,段抬高。与,ST,段压低相比，,ST,段抬高更容易导致心律失常，并且更易定位缺血区域。,V2-V4,导联的,ST,段抬高，提示左前降支病变；侧壁导联,ST,段抬高，提示左回旋支和对角支病变；,II,、,III,、,aVF,导联出现,ST,段抬高，提示右冠脉病变。,7,、,ST/,心率校正,目前已提出几种心率校正的方法以提高运动心电图的诊断准确性。可以由人工或计算机计算出相对于心率的,ST,段最大斜率。,ST/HR,指数，通过运动诱发的心率增加来区分峰值运动时,ST,段压低水平的不同。,研究未发现,ST/HR,指数比单纯的,ST,段测量能更准确地提示诊断。,但在有症状患者中，至少具有同标准方法相等的精确性。尽管还未得到证实，某些情况下使用,ST/HR,方法可能是有用的，包括在出现临界或模棱两可的,ST,段反应，如,ST,段压低常伴发快的运动心率时进行判断。,8,、计算机处理,尽管运动心电图的计算机处理有很大帮助，但它可引起假阳性的,ST,段压低。为了避免这个问题，,应当给内科医生提供原始的心电图记录,，未处理过的心电图数据，以对比由运动试验检测器产生的任何均数。最好在任何均数后均给出原始心电图数据。所有均数都必须认真地标测并给予解释，特别是那些模拟原始数据，应当避免以平均数据模拟原始数据。应在平均心电图波群中插入明显的间隔，检查标记并确定,PR,等电位线和,ST,段测量点。,还没有任何的计算机评分或标准被充分证明值得广泛应用。,计算机测量与目测法具有可比性，并且当与评分法联合时，它们可提供更高的试验性能。,2,、左室肥厚并异常复极,这种心电图异常使运动试验特异性下降，而敏感性不受影响。因此，标准运动试验仍是首选试验，仅对那些阳性结果的患者推荐另外的检查。,运动诱发的,ST,段压低常常伴发左束支传导阻滞，但与缺血无关。即使在健康的正常人都可以出现,ST,段压低,1mm,，在左束支传导阻滞的患者还没有确定具有诊断意义的,ST,段压低水平。,3,、右束支传导阻滞,右束支传导阻滞患者常常在前胸导联（,V1-V3,）出现运动诱发的,ST,段压低，与缺血无关。然而，左胸导联（,V5,、,V6,）或下侧壁导联（,II,、,avF,）的试验特征与正常静息心电图性质相似。右束支传导阻滞并不降低负荷心电图诊断心肌缺血的敏感性、特异性或预测价值。,5,、其他药物,很多药物，包括抗高血压药物、血管扩张剂都可以通过改变血压的血流动力反应影响试验结果。,紧急应用硝酸酯类可以减轻心肌缺血所致的心绞痛和,ST,段压低。,氟卡尼与运动试验诱发的室性心动过速相关。,6,、心房复极,心房复极波在方向上与,P,波相反，并且可以延伸到,ST,段和,T,波。运动试验中扩大的心房复极波可以引起非缺血性、下斜型的,ST,段压低。,基于此表现为假阳性结果的患者具有较高的峰值运动心率，无运动诱发的胸痛，并且在下壁导联出现显著下斜型,PR,段。,五、运动试验危险度,1,、,早期阳性运动试验结果,在,Bruce,方案的前两个阶段中出现,ST,段压低大于或等于,1mm,提示高危险度。,而可以进入第四阶段的患者，无论,ST,段反应如何，危险度均较低。,3,、,预后评分量表,平板计分的计算方法为：,运动时间,-5,（,ST,段偏移水平,mm,）,-4,运动心绞痛指数,运动心绞痛指数（无运动诱发心绞痛计分为,0,，出现运动诱发心绞痛计分为,1,，因运动诱发心绞痛且终止运动计分为,2,）。,注意,ST,段偏移水平可以在,J,点之后,60-80ms,测得，如运动诱发的,ST,段压低少于,1mm,，则计算中,ST,偏移水平计分为,0,，运动时间以标准,Bruce,方案为准）,这一评分系统定义的高危险度患者（得分少于或等于,-11,，占,13%,），年平均心血管死亡率大于或等于,5%,。,低危险度患者得分高于或等于,+5,（,34%,），年平均心血管死亡率为,0.5%,。,4,、对老年患者预后评估的价值,以代谢当量来表示的运动负荷是唯一与全因死亡率相关的平板变量（以临床预后变量作校正）。然而运动负荷和运动诱发的心绞痛在两组患者中都提示心脏事件（死亡及心肌梗死）。,5,、变时功能不全,定义为达不到年龄预期的最大运动心率的,80%,85%,，或低变时性指数（以代谢当量水平校正心率）。结果显示，在,2,年的随访期内，低变时性指数与增加了,84%,的全因死亡率相关。,6,异常心率恢复,(,运动停止后心率恢复缓慢,),定义为从运动峰值心率到两分钟后心率的变化少于或等于,12bpm,。,结果显示，患者中强烈预测,6,年内全因死亡率。另有研究，纳入相对较高危男性人群的研究。,7,、运动后延迟的收缩压反应,(,运动停止后血压上升,),定义是恢复期第,3,分钟的收缩压与第,1,分钟的收缩压比值大于,1,。,结果显示，延迟的收缩压反应被认为预测严重冠心病的存在。被认为有预后意义。,六、心肌梗死后的运动试验,（一）,心肌梗死后的运动试验意义,：,1,）危险分层和预后评估；,2,）出院后运动量的心功能储备，包括家务及工作量评估，以及作为综合地减少心脏危险度及心脏康复期的运动锻炼的评估；,3,）评估药物治疗是否充分，以及是否需要应用其它的诊断或治疗措施。,（二）运动方案,可选用,1,、亚极量运动试验,2,、症状限制性运动试验。,亚极量运动试验有预定的终点，常定义为,120,次,/,分的峰值心率或,70%,的预测最大心率或峰代谢当量为,5,。,症状限制性运动试验是患者持续进行运动，直至出现必须终止运动的症状或体征（例如心绞痛、疲劳、,ST,段,2mm,压低、室性心律失常、收缩压比静息时低,10mmHg,或更多等）。,（三）安全性,心梗后进行运动试验看起来是安全的。,致死性心脏事件的发生率包括致死性心梗和心脏破裂为,0.03%,，,非致死性心梗以及成功抢救的心跳骤停发生率为,0.09%,，,复杂心律失常包括室速发生率为,1.4%,。,症状限制性运动试验事件发生率为亚极量运动试验的,1.9,倍。,（四）心肌梗死后危险分层与预后,1,、运动不能,大规模的溶栓试验数据证实，不能进行运动试验的患者不良心脏事件的发生率最高。,2,、运动诱发的缺血,研究证实心肌梗死后运动诱发的缺血型,ST,段压低是心脏死亡的一个很重要的预测指标。,出现症状性（而非无症状性）、缺血型,ST,段压低,1mm,，是心脏死亡率的独立预测指标。但根据以前的标准，这些患者的绝对死亡率还是很低（,1.7%,）。,其它一些研究显示，只有,ST,段压低,2mm,，较低运动水平出现,ST,段压低、或已得到控制的心衰患者出现,ST,段压低才是死亡或非致死性心梗的独立预测指标。,3,、运动能力,运动试验中所能达到的代谢当量水平，或运动持续时间，是心梗后发生不良心脏事件的一个很重要的预测指标。平板运动试验中未能达到,5,个代谢当量的运动量提示预后不良。,4,、血压,运动试验中，收缩压未能升高,10-30mmHg,，被认为是心梗后发生不良心脏结局的独立预测指标。,在有,Q,波的心梗患者，收缩压未能超过,110mmHg,提示预后不良，而在无,Q,波的心梗患者中则否。,研究报告，在接受溶栓治疗的患者，运动试验中峰值心率（次,/,分）与血压（,mmHg,）的乘积少于,21700,，是心梗后,6,个月内死亡率的独立预测指标（相对危险,1.71,），,5,、其它的变量,一些研究显示，运动诱发的缺血在有,Q,波的心梗患者和非,Q,波心梗患者中的发生率相近。,研究表明，运动诱发的,ST,段压低在非,Q,波心肌梗死患者中比在,Q,波心肌梗死患者中提示更高的心脏死亡率。,（五）心梗后运动建议,心梗后运动试验对于建议患者及其家庭进行出院后安全的家务、娱乐以及职业活动是有用的。运动试验中以代谢当量表现的功能储备，可被用来评估具体活动的耐受力。,七、女性患者心电图分析的准确性,运动诱发的,ST,段压低，在女性患者不如男性患者敏感。这反映女性患者中严重冠心病的发病率较低，以及很多女患者不能运动至最大氧储备。,ST,段反应在女性患者中也认为是不够准确的。,运动试验的标准方法包括，将,ST,段反应分类为阳性或阴性。在女性患者注意,ST,段压低的特征（临床表现），而不是单纯的,ST,段压低绝对值，可以提高运动试验的准确性。,ST/HR,比值已证明具有价值，但目前还未广泛应用。避免在下壁导联判断,ST,段压低,.,平板运动试验中女性和男性心绞痛发生率相似，但是女性患者中的劳力型心绞痛较少提示冠脉病变。,最后,综合平板运动试验的发展过程以及,ACC/AHA,最新指南，我们认为，平板运动试验是一项很有意义的检查项目，具有很重要的诊断价值。但仍有很多值得研究的地方，如一过性,Q,波出现的意义、,R,波降低的意义、变时功能不全等，有待于国内外同仁的进一步研究。,谢谢！,