MDR流行趋势下血液科抗感染治疗的体会.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,MDR流行趋势下血液科抗感染治疗的体会,北京友谊医院血液科 王昭,多重耐药菌（MDR）,通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌,不同菌种定义不完全一致,非发酵菌：对以下3类抗菌药物耐药,抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）,抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）,含有,内酰胺酶抑制剂的复合制剂,氟喹诺酮类,氨基糖苷类,哪些细菌容易发生MDR？,ATS/IDSA 2005,非发酵菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,产ESBLs菌,肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌,MRSA,74859株革兰阴性菌分布,2007卫生部全国细菌耐药监测,卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况（2007年度报告）,2008卫生部全国细菌耐药监测,109657株革兰阴性菌分布,卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况（2008年度报告）,2009鲍曼不动杆菌(16810株)耐药率(%),卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况（2009年度报告）,2006-2009年大肠埃希菌耐药率(%),卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况,2006-2009年肺炎克雷伯菌耐药率(%),卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况,2006-2009年铜绿假单胞菌耐药率(%),卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况,2006-2009年鲍曼不动杆菌耐药率(%),卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况,2008年友谊医院革兰阴性菌分布,2448株革兰阴性菌分布,2009年友谊医院革兰阴性菌分布,3424株革兰阴性菌分布,2010年友谊医院革兰阴性菌分布,3699株革兰阴性菌分布,友谊医院铜绿假单胞菌耐药率,友谊医院鲍曼不动杆菌耐药率,细菌耐药整体较为严重,不动杆菌的感染率和耐药率逐年上升，特别是对包括碳青霉烯耐药的泛耐株出现明显上升,细菌对各类抗菌药物均存在耐药，对细菌保持高度抗菌活性的药物较少,碳靑酶烯类：对肠杆菌科细菌仍保持良好活性；,多粘菌素和头孢哌酮/舒巴坦和对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌抗菌作用较好,血液科抗感染治疗的理念,粒缺伴发热患者经验性治疗具有重要意义,重锤猛击降阶梯,MDR,革兰阴性杆菌和万古霉素耐药肠球菌逐年增多，应充分考虑本病区的病原菌流行特点选择用药,考虑病人既往感染的病原菌,完善病原学检查，根据药敏结果降阶梯治疗,根据PK/PD合理应用抗生素,合理降阶梯,碳青酶烯治疗无效时如何考虑？,真菌感染？,其他病原体感染？,是否存在细菌感染？如何调整抗细菌药物？,碳青霉烯类抗生素暴露后,肠杆菌科细菌极少（除非为耐药株）,碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌（尤其是不动杆菌）明显增加,警惕耐碳青酶烯的阴性杆菌,血液科非发酵菌高危患者,存在下述高危因素，应充分考虑非发酵菌感染的可能，选择适当的经验性治疗，如：,急性白血病,持续粒缺，呼衰,气管插管,近期中心静脉导管留置,曾使用抗生素,1 Bratisl Lek Listy 1996;97:647-651.,2 BMC Infectious Diseases 2010,10:228.,碳青霉烯类抗生素是导致不动杆菌发生耐药的危险因素,巴西的一项病例对照研究分析了MDR不动杆菌的危险因素，结果发现,1,：,发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类，与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001),另一项病例对照研究发现,2,：,1 Braz J Infect Dis.2005 Aug;9(4):301-9.,2 Clin Microbiol Infect.2005 Jul;11(7):540-6.,使用过的抗菌药物,病例,组(n=30),对照组(n=31),OR,P值,碳青霉烯类,19,3,16.12,0.001,亚胺培南敏感和不敏感铜绿假单胞菌耐药率(%),卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况,亚胺培南敏感和不敏感鲍曼不动杆菌耐药率（%）,卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况,头孢哌酮/舒巴坦有效针对不动杆菌,舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性，敏感性可达60-100%,头孢哌酮联合舒巴坦对不动杆菌具有协同和相加抗菌作用,61%协同作用，39%相加作用,碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌体外抗菌试验,多粘菌素、头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素的抗菌活性分别为90.9%、90.9%和80%，其他抗生素的活性均不超过20%,米诺环素-亚胺培南、米诺环素-头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素-阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦-阿米卡星联合显示了协同抑菌或杀菌作用,Sung H et al.Korean J Lab Med.2007 Apr;27(2):111-7,协同用药针对鲍曼不动杆菌的MDR和PDR菌株,碳青霉烯类抗生素联合头孢哌酮/舒巴坦的抗菌协同作用优于碳青霉烯类与其他抗生素的组合,Kiratisin P et al.Int J Antimicrob Agents.2010 Sep;36(3):243-6.Epub 2010 Jun 11.,头孢哌酮/舒巴坦与米诺环素联合治疗PDR不动杆菌感染疗效优于其他,ATS指南：对于不动杆菌感染，舒巴坦是抗菌活性最强的抗生素之一,热病/桑福德抗微生物治疗指南：对高度耐药的鲍曼不动杆菌应选择含舒巴坦的复合制剂,所用药物,例数,临床有效率,A组,舒普深美满霉素,19,68.4%,B组,亚胺培南8例；哌拉西林/三唑巴坦1例；氨苄西林/舒巴坦2例；亚胺培南联合阿米卡星1例；头孢吡肟联合阿米卡星1例；左氧氟沙星联合头孢哌酮-舒巴坦1例,16,25.0%,病例分享,患者，男，66岁，因“乏力2月，咳嗽、咳痰1月”入院。,血常规：WBC 1.5710,9,/L Hb 48g/L PLT 4610,9,/L,骨髓象：增生活跃，M:E=1.97:1，粒单系统恶性增生，原幼粒单占37%。急性髓系白血病-M4。,免疫分型支持急性髓系白血病-M4,染色体：46，XY【30】,诊断：AML-M4,药敏试验(鲍曼不动杆菌),痰培养,头孢哌酮/舒巴坦,S,氨苄西林 R,氨苄西林/舒巴坦,S,丁胺卡那,S,氨曲南 R,环丙沙星 R,头孢替坦 R,头孢曲松 R,头孢吡肟 R,亚胺培南 R,美罗培南 R,头孢呋辛 R,痰培养：鲍曼不动杆菌，对头孢哌酮/舒巴坦敏感,两性霉素+舒普深，体温恢复正常,体 温,两性霉素,治疗时间（天）,两性霉素,舒普深7天,美罗培南+万古霉素唑,DA方案,CAG方案,鲍曼不动杆菌,小结,血液科MDR细菌感染呈上升趋势，耐碳青酶烯的G-杆菌逐渐增多,当碳青酶烯万古霉素治疗无效时，不仅要考虑到真菌感染，也需警惕非发酵菌感染的可能,头孢哌酮/舒巴坦对非发酵菌敏感性高，对耐碳青酶烯的G-菌也保持了较好的抗菌活性,对于存在非发酵菌高危因素患者，应早期使用头孢哌酮/舒巴坦治疗,Thanks,！,