2010胸部检查大课课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸部及肺检查,胸廓及肺部检查,掌握胸廓及肺部检查的内容、方法和顺序,掌握胸廓及肺部异常体征的发生机理、特点和临床意义。,熟悉视触叩听在胸廓和肺的应用,熟悉呼吸系统疾病的主要症状和体征,胸部的体表标志,骨骼标志,胸骨柄,胸骨角（Louis角),胸骨上切迹,腹上角,垂直线标志,腋前线,腋后线,腋中线,垂直线标志,前正中线,（胸骨中线）,为通过胸骨正中的垂直线,锁骨中线,胸骨线,为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。,胸骨旁线,为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。,垂直线标志,肩胛线,后正中线,自然陷窝,腋窝,上肢内侧与胸壁相连的凹陷部,胸骨上窝,为胸骨柄上方的凹陷部,锁骨上窝,为锁骨上方的凹陷部，肺尖的上部,锁骨下窝,为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘；肺尖的下部。,胸壁、胸廓,一.胸壁,静脉,皮下气肿,胸壁压痛,肋间隙,SVCS.,胸廓一侧变形,胸廓局部隆起,脊柱畸形引起的胸廓改变,(二)触诊,1.,硬度与弹性（,消失炎症或肿瘤浸润,）,2.,压痛,(,炎症，经期敏感,),3.,包块,(1),部位,(2),大小（动态）,(3),外形（,良性光滑规整，恶性凹凸不平、边固定,）,(4),硬度（,柔软囊性感；坚硬不规则,）,(5),压痛（,炎症压痛；多数恶性病无压痛,）,(6),活动度（,炎症固定，恶性晚期固定，良性包块活动大,）,R,4,3,2,1,肺和胸膜,视诊,呼吸运动,呼吸频率,呼吸节率,呼吸运动,呼吸运动,借助于膈肌和肋间肌完成,吸气运动是主动运动,：,（肋骨前部向上、外，膈肌收缩，腹部隆起）,呼气运动是被动运动：,（肋骨前部向下、内，膈肌松弛，腹部回缩）,上呼吸道部分阻塞,肺负压,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷-,（,吸气性呼吸困难,）,“三凹征”（three depressions sign),下呼吸道阻塞,呼气（呼气性呼吸困难）,呼吸运动,呼吸困难(dyspnea)的体位,1端坐呼吸,（orthopnea),(,心衰，二窄，COPD,),2转卧或折身呼吸,（trepopnra)(,神经，心衰,),3平卧呼吸,(piatypnea)（,肺叶切除，神经，肝硬化肺内分流，低血容量,）,3.呼吸深度变化,呼吸浅快,：肺牵张反射,（肺部疾病、腹部疾病、呼吸肌麻痹、肥胖）,呼吸深快,：剧烈运动、情绪激动或过度紧张,呼吸深慢,（Kussmaul 呼吸）：HCO,3,（PH）肺代偿（CO,2,）,呼吸节律,正常：均匀、整齐,异常：,1.潮式呼吸,(Cheyne-stokes呼吸):,浅慢,深快浅慢停,浅慢,深快浅慢停（周期：30秒2分，停530秒）,2.间停呼吸（intermittent respiration,）,(Biots):,呼吸停呼吸,3.,抑制性呼吸,:,吸气相突然中断,呼吸运动短暂地突然受到抑制。呼吸浅快：胸部发生剧烈疼痛：急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、外伤等。,4.,叹息样呼吸（,sighing respiration,）,神经衰弱、精神紧张、抑郁症,触诊,一、胸廓扩张度,二、语音震颤,三、胸膜摩擦感,(一）胸廓扩张度,方法：,前胸：,两手置于胸廓下的前侧部，左右拇指沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，而手掌和手指置于前侧胸壁；,（二）语音震颤（vocal fremitus),“Yi”,气管、支气管,肺,胸壁,手,语音震颤的强弱取决于,1声音：发音强弱、音调高低,2气管支气管是否通畅,3胸壁厚薄,4支气管与胸壁的距离。,正常成人,男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者强,前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部强,肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强。,异常语音震颤,减弱或消失,：1.肺泡内含气量过多(肺气肿)2.支气管阻塞(肿瘤)3.胸腔积液或气胸 4.胸膜高度增厚、粘连 5.胸壁皮下气肿,增强：,1.肺组织实变 2.靠近胸膜的肺内巨大空腔,（三）胸膜摩擦感,胸膜的脏层和壁层在呼吸时相互摩擦，由检查者手感觉到的。,是由于纤维蛋白沉着于两层胸膜上使致。,检查明显部位：胸廓的下前侧部。,叩诊,（一）叩诊的方法,1.间接叩诊(indirect percussion),2.直接叩诊(direct percussion),(二)叩诊音的分类,1.清音(resonance):,中低音调、持久性好。2.过清音:较清音的音调低、持久性良好 3.鼓音(tympany)：类似击鼓的声音 4.浊音(dullness)：音调高而不响亮 5.实音(flatness)：叩诊时无共鸣,(三）影响叩诊音因素,1.胸壁组织增厚,2.胸壁骨骼支架增大,3.呼吸的影响(深吸气),4.疾病的影响(胸腔积液),(四)正常叩诊音,1.正常胸部叩诊音:清音,上部较下部稍浊,右上肺较左上肺稍浊,左侧第3、4肋间较右侧浊,右腋下部稍浊,背部较前胸部稍浊,左下部为鼓音(Traubes鼓音区）,背上部较背下部相对较浊,2.,肺界的叩诊,(1),肺上界,（内,:,颈肌；外,:,肩胛带）,叩诊方法,:,自斜方肌前缘中央,向外、内叩。,Kronig,峡,(5,cm),临床意义：,肺结核、纤维性变及萎缩；肺气肿,(,2),肺前界,(,心绝对浊音界,),位置,:,右肺前界,(,相当于,胸骨线,),左肺前界,(,胸骨旁线,第,4-6,肋间隙,),临床意义,:,心脏的病变,:,心包积液 肺的病变,:,肺气肿,(,3),肺下界,正常,影响肺下界变化因素,生理差异：矮胖者、瘦长者,病理情况：,降低：肺气肿、腹腔内脏下降,上升：肺不张、腹内压升高,3.肺下界的移动范围叩诊方法,叩诊方法：,临床意义:,正常人移动范围为68cm；一般腋中,线及腋后线上的移动度最大,移动度减弱,（4cm）,肺气肿、肺炎、肺不张、肺纤维化和肺水肿；,胸腔积液、气胸、胸膜粘连（不能叩出）,膈神经麻痹（移动度消失）,4.侧卧位胸部叩诊,浊音,浊音,实音,(五)胸部异常叩诊音,异常叩诊音:,正常肺清音区范围出现浊音、实音、过清音,浊音或实音：,1.提示肺部大面积含气量减少的病变，如肺炎、肺不张、肺结核等,2.肺内不含气的占位病变，如肺肿瘤、未液化的肺脓肿等；胸腔积液、胸膜增厚等。,过清音：,肺气肿,鼓音：,空洞性肺结核、液化的肺脓肿、气胸,空瓮音：,空洞巨大，位置表浅，腔壁光滑的空腔；张力性气胸,浊鼓音：,兼有浊音和鼓音的性质。肺炎充血期或消散期、肺水肿等,。,听诊,（一）正常呼吸音,1.肺泡呼吸音,(vesicular breath sound),产生机理,：,空气在细支气管和肺泡内进出移动产生。吸气,肺泡由松弛,变紧张;呼气,肺泡由紧张变松弛。肺泡弹性的变化和气流的振动是形成的主要因素。,特征,：,柔和吹风样的“fu-fu”声，音调较低。吸气：音响较强，音调较高，时相较长，呼气：音响较弱，音调较低，时相较短。,正常人差异：肺泡呼吸音强弱与性别、年龄、呼吸、肺组织弹性及胸壁厚薄有关。1.男性强于女性 2.儿童较老年人强 3.乳房下部及肩胛下部最强,腋窝下部肺尖及肺下缘最弱 4.矮胖体型者较瘦长者弱,2.支气管呼吸音,(bronchial breath sound),产生机理,:,为吸入空气,在声门、气管或主支气管形成喘流,特征,：“ha-ha”声，音调高、强。呼气：音强，音调高，时相较长，吸气：音弱音调低，时相较短。,正常人听诊位置,：喉部、胸骨上部、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。,3.支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound),特征,：,兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调高而响亮；呼气音性质与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，音调稍高，吸气相与呼气相大致相同。,正常人听诊位置,：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间,区,第3、4胸椎附近及肺尖前后。,异常呼吸音,一.异常肺泡呼吸音,1.减弱或消失:,机理:(1)肺泡内空气流量减少,(2)进入肺内的空气流速减慢,(3)呼吸音传导障碍。,发生的原因:,(1)胸廓活动受限:胸痛，肋骨骨软化等,(2)呼吸肌疾病:重症肌无力、膈瘫痪、膈升高,(3)支气管阻塞:慢支、支气管狭窄等,(4)压迫性肺膨胀不全:如胸腔积液或气胸等,(5)腹部疾病:大量腹水、腹部巨大肿瘤等。,2.增强:,机理,:(1)进入肺泡的空气流量增多 (2)进入肺内的空气流速加快,。发生原因:,(1)机体需氧量增加，引起呼吸深快:运动、发热、甲亢 (2)缺氧,呼吸中枢,呼吸运动,:贫血 (3)PH,呼吸中枢,呼吸深长:代谢性酸中毒(4)一侧病变减弱，另一侧代偿加强。,3.呼气音延长,:,(1)下呼吸道部分阻塞、痉挛、狭窄,呼气阻力,:喘息型支气管炎、支气管哮喘 (2)肺组织弹性,，呼气的驱动力,；阻塞性肺气肿,4.断续性呼吸音(齿轮呼吸音):,空气不能均匀地进入肺泡:肺结核、肺炎。,5.粗糙性呼吸音:,气流进出不畅；支气管、肺部炎症早期。粘膜轻度水肿或炎症浸润造成支气管不光滑或狭窄。,二、异常支气管呼吸音管样呼吸音,原因：,（1）肺组织实变:大叶性肺炎实变期。部位、范围和强弱与实变部位、大小和深浅有关。（2）肺内大空腔:肺脓肿、空洞型肺结核。肺内大空腔与支气管相通，且周围肺组织有实变存在。,（3）压迫性肺不张：在胸腔积液区上方听到。胸腔积液,压迫肺,肺不张,肺组织较致密。,三、异常支气管肺泡呼吸音,在正常肺泡呼吸音区域内听到支气管肺泡呼吸音。,产生机制：,（1）肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在,（2）肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖,。,临床意义：,支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。,罗音(rale):呼吸音以外的附加音,一、湿罗音(moistrale),1.产生机理,:,1)气体,呼吸道,分泌物,水泡,破裂,声音(水泡音)2)气体,粘着的小支气管壁,张开,爆裂音,2.湿罗音的特点,:,1)呼吸音外的附加音 2)断续而短暂 3)吸气时或吸气终末明显 4)部位较恒定 5)性质不易变 6)咳嗽后可减轻或消失,3.湿罗音的分类:,1)按罗音的音响强度分为响亮性和非响亮性。(1)响亮性：罗音响亮：为实变或空洞共鸣作用，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核。(2)非响亮性：声音较低。,2）按呼吸道腔径大小和腔内渗出物多寡分：（1）粗湿罗音又称大水泡音：发生于气管、主支气管或空洞部位。吸气早期。见于支扩、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞；昏迷或濒死患者,呼吸道分泌物,粗湿罗音（痰鸣）。,（2）中湿罗音又称中水泡音：,发生于中等大小的支气管。吸气中期。见于支气管炎、支气管肺炎。,（3）细湿罗音又称小水泡音：,发生于小支气管。多在吸气后期。见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗塞。,（4）捻发音:,是一种极细而均匀一致的湿罗音。多在吸气终末听及。见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺泡炎。,肺部局限性湿罗音；局部病变,两侧肺底湿罗音；心衰所致肺淤血和支气管肺炎,两肺野满布湿罗音；急性肺水肿、严重支气管肺炎,二、干罗音,气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音,。,狭窄或部分阻塞的原因：,1.炎症,粘膜充血水肿，分泌物,;,2.平滑肌痉挛;,3.管腔内肿瘤或异物阻塞;,4.外压所致(肿大淋巴结、纵膈肿瘤),干罗音的特点:,1.带乐性的呼吸附加音;,2.音调较高、持续时间长;,3.吸气及呼气均可听及，呼气时明显;,4.强度和性质易改变;,5.发生于主支气管以上大气道的干罗音（喘鸣），不用听诊器,干罗音的分类:高调和低调两种。,1.高调干罗音:又称哨笛音，多发生于较小的支气管或细支气管。2.低调干罗音:又称鼾音。音调低，多发生于气管或主支气管。,两肺的干罗音：见于支气管哮喘、慢支、心源性哮喘。,局限性干罗音；局部支气管狭窄所致，见于支气管内膜结核或肿瘤,(四)语音共振：,产生方式与语音震颤相同。,减弱；见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖、肺气肿。,性质发生改变：,1.支气管语音:强度和清晰度增加:如肺实变;,2.胸语音;,3.羊鸣音;,4.耳语音。,(五)胸膜摩擦音:,产生机理:同胸膜摩擦感,特征:1.类似手指摩擦手背产生的声音 2.吸气、呼气均可听到，吸气末、呼气初较明显，屏气时消失 3.前下侧壁最易听到，可随体位变动而变化,临床意义:,1.纤维素性胸膜炎 2.肺梗塞 3.胸膜肿瘤（胸膜间皮瘤）4.尿毒症,呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,P140,一、大叶性肺炎 (Lobar pneumonia),症状:,1.青壮年;2.诱因;3.畏寒、高热;4.咳嗽、咳痰铁锈色;5.胸痛、气促 6.其他症状。,体征:,1.一般情况:热性面容、紫绀、口唇疱疹 2.呼吸系检查:呼吸增快（视诊）;呼吸活动度下降,语音震颤增强（触诊）;浊音或实音（叩诊）;捻发音,语音共振、支气管呼吸音（变实期）,湿性罗音（消散期）,支气管哮喘（Bronchial asthma),变态反应为主的气道慢性炎症,症状：,发病有季节性，鼻痒，流涕，干咳，胸闷，气促。,体征：1.缓解期无明显体征 2.发作时：,1）端坐位、紫绀、胸廓胀满 2）呼吸动度,，语音震颤,3）过清音 4）干罗音和哮鸣音,胸腔积液（Pleural effusion）,症状：,1）少量：刺激性干咳，胸痛，喜患侧卧位 2）积液多：胸闷，气短，端坐呼吸,体征：,1）少量：无明显体征 2）积液多：（1）呼吸浅快，患侧呼吸运动,，肋间隙饱满；（2）气管移位、语音震颤下降；（3）浊音或实音；（4）呼吸音和语音共振,，支气管呼吸音（积液区上方）,慢性支气管炎并发肺气肿,慢性支气管炎（chronic bronchitis）,是支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。,症状：,慢性咳嗽，咳痰，气促，活动后尤甚。,体征：,早期不明显,急性发作：口唇发绀，呼吸快（视诊）；触觉语颤,（触诊）；两肺叩诊过清音（叩诊）；散在干、湿性罗音（听诊）,阻塞性肺气肿：,胸廓呈桶状，肋间隙宽（视诊）；呼吸动度下降，语音震颤,（触觉）；两肺过清音，肺下界下降，移动度下降（叩诊）；呼吸音,，呼气延长，干、湿性罗音（听诊）,气胸（Pneumotherax）,类型:1.自发性气胸 2.人工气胸 3.外伤性气胸,症状：1.诱因,突感胸痛,呼吸困难 2.不能平卧，健侧卧位,体征：少量：无明显体征 中量以上：1患侧胸廓饱满，肋间隙变宽;2.气管移位,呼吸动度下降,语音震颤,或消失；3.鼓音;4.呼吸减弱或消失,