共病老年患者的诊治策略.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/8/2,#,Click to edit Master text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,COMPANY LOGO,Click to edit Master title,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,#,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,共病老年患者的诊治策略,目 录,什么是共病,典型病例,干预方案,1,2,3,共病老年患者的诊治策略,共病,概念,共病,，指存在,2,种或,2,种以上慢性医疗状况，包括躯体疾病和老年综合征，也包括精神方面的问题，彼此之间可互不关联，也可相互影响。过半数老年人有,3,种或,3,种以上共病。这使老年人的医疗问题变得复杂，死亡率、住院率升高，更易出现衰弱及功能状态、生活质量下降，且显著增加医疗费用。,什么是共病,典型病例,病人概况,01,老年综合,病评估,02,医疗问题,诊断,03,病人概况,83,岁老年女性，因身患较多疾病，社区难以处理，上门照护护士评估后申请老年医学科团队电话会诊。,患者出现体位性头晕半年余，感觉要跌倒，无力。常感颈腰背部疼痛，腿部抽筋。大便干燥，,1,次,/2-3,天，有时大便带鲜血，未检查。,老年综合征评估,疾病,：,高血压,10,年，,且,血压波动在,128,146/48,64mmHg,；糖尿病,10,年，餐后,2,小时血糖,7.4,9.8mmol/L,；左眼视网膜脱落；高脂血症、动脉硬化和骨质疏松症,10,余年；曾患痔疮。,老年综合征评估,用药,：,阿卡波糖,50mgtid,，螺内酯,20mgqd,，格列美脲,1mgqd,，比索洛尔,2.5mgqd,，强骨胶囊,0.25gtid,，苯磺酸氨氯地平,5mgqd,，阿托伐他汀,10mgqn,，肠溶阿司匹林,100mgqn,，强力定眩片,0.35mgtid,，双丹颗粒,5g,与苁蓉益肾颗粒,2g,混合服用,qd,，骨化三醇胶丸,0.25g,，不规律服用，芦荟胶囊间断服用。,病人概况,老年综合,病评估,医疗,问题,诊断,这位老人有十余条医疗问题须考虑，是,按照,疾病逐一处理还是有所取舍？血压、血糖控制到多少合适？头晕、便血要再行何种检查？服用多种药物是否必要？如何处理这种有诸多医疗问题的老年患者，是老年科医生常会遇到的挑战。,思考？,典型病例,病例引起的思考,严格的诊治流程？合理的干预方案？,01,02,03,04,05,06,定期再评估：获益性、可行性、依从性、与患者意愿一致性,考虑预后（,prognosis,）,考虑不同疾病之间、不同干预之间和疾病,-,干预之间的相互影响,；,权衡治疗方案各部分的利弊,；,明确目前的医学问题和干预措施、患者依从性及耐受性,；,考虑患者意愿,；,对于重要结局（,outcome,）有无相关证据,；,全面审查共病患者的治疗方案，或侧重于其某个特殊医护问题,询问患者的首要医疗愿望（若可能，包括询问家属和朋友）及其他就诊目标,与患者沟通，决定支持（反对）开始实行（继续）干预措施,/,治疗方案,干预方案,干预方案,1,、,询问患者的首要医疗愿望（若可能，包括询问家属和朋友）及其他就诊目标,列举若干选项让患者依据对其的重要程度进行排序,患者给出的排序结果为：,改善头晕症状；,延长寿命；,减少用药数量；,改善生活质量。,干预方案,2,、,全面审查共病患者的治疗方案，或侧重于其某个特殊医护问题,评估目前方案,患者可自行服药，依从性尚可，未觉用药后有不适。与药师一起分析：,强骨胶囊无人体试验数据，且可加重便秘症状；,患者长期服用强力定眩片、双丹颗粒、苁蓉益肾颗粒，未觉症状有改善，无必要长期服用；,芦荟胶囊不宜长期服用；口服维生素,D,，但未补充钙剂。以上均属不恰当用药。,干预方案,3,、,明确目前的医学问题和干预措施、患者依从性及耐受性,；,考虑患者意愿,；,对于重要结局（,outcome,）有无相关证据,；,血压、血糖、血脂控制患者头晕非眩晕，无恶心、呕吐及肢体活动不利等症状，头晕与体位相关，结合全身乏力情况，考虑为血管狭窄、灌注不足所致。须重新考虑血压控制目标。,干预方案,高龄老人高血压治疗已有,HYVET,研究证实，将血压控制在,150/80mmHg,可减少心脑血管不良事件的发生、降低全因死亡率和心衰发生率。其扩展研究进一步证实，未控制血压的老年人治疗,1,年即可获益。对于高龄、体弱的老年人，无证据表明收缩压,140mmHg,可获益。故应将本患者收缩压控制在,150mmHg,左右，改用有脑血管扩张作用的钙离子拮抗剂，改善脑部供血，减轻体位性低血压。这也是患者的首要愿望。,老年人的血糖控制，,ACCORD,研究比较强化与标准血糖控制（糖化血红蛋白,6.5%,对,7.3%,），发现二者对心脑血管事件发生率的影响无显著差异，强化组的全因死亡率反而略高，且低血糖发生率也增加。故对于衰弱、预期寿命不长的老年人应放宽血糖控制标准。本患者已出现糖尿病并发症，目前血糖控制尚可，考虑其减少用药的愿望，可简化糖尿病治疗用药。,干预方案,老年人降脂治疗主要担心药物副作用。,CARD,研究显示，老年人服用阿托伐他汀,10mg,的不良反应与年轻人无差异。本患者有糖尿病及血管并发症，长期服用阿托伐他汀无不良反应，应继续服用。,患者有骨质疏松且跌倒风险高，生活能自理，仍应进行正规治疗。研究显示，正规治疗骨质疏松,636,个月就可降低骨折风险。,干预方案,4,、,考虑预后（,prognosis,）,预后评估,借鉴国外评估工具，患者目前无明确能短期影响其寿命的疾病，基本功能尚可，,4,年内死亡率约,15%,，与上述干预措施的获益时间并无矛盾。,干预方案,5,、,考虑不同疾病之间、不同干预之间和疾病,-,干预之间的相互影响,；,权衡治疗方案各部分的利弊,；,患者间断便鲜血，无大便形状变化及体重减轻等，建议先行肛门直肠检查，然后行,CT,无创检查。,患者有提高生活质量需求，除控制主要疾病症状外，也应改善其功能，建议行物理治疗、康复锻炼，以改善功能，降低跌倒风险。,腰腿痛非患者迫切关注的症状，暂不建议进一步检查，可待干预骨质疏松、理疗后，观察症状有无改善。,患者视力、听力下降，但未觉影响生活；记忆力下降，偶有漏服药物、忘记关火，须进一步评估认知能力。,经电话进行患者健康问卷（,PHQ-2,）评估，患者否认有情绪低落、做事无兴趣情况，暂不考虑抑郁。,干预方案,6,、,与患者沟通，决定支持（反对）开始实行（继续）干预措施,/,治疗方案,与患者沟通后制定方案：,将血压控制在,150/60mmHg,左右，停用螺内酯和氨氯地平，换尼莫地平,30mgq12h,，监测血压；,格列美脲由,1mg/d,增至,2mg/d,，停用阿卡波糖，监测血糖；,将芦荟胶囊换为麻仁胶囊，建议去社区医院查便潜血、行直肠指诊；,建议停用骨化三醇，改为钙尔奇,D6001,片,qd,，,VD31000U/d,，以后再加用双膦酸盐药物，以免短期药物调整过大；,停中成药，采用理疗缓解背痛；,患者有跌倒高风险，教育其注意家中环境（光线充足、家具摆放避免磕绊），外出活动时尽量选择有支持的环境（如护栏、墙），头晕严重时马上坐下，缓解后再活动；,建议增加下肢肌力、平衡锻炼，适当行有氧锻炼；,适当增加牛奶、麦片等摄入，多饮水；,择期评估记忆力。,干预方案,7,、,定期再评估：获益性、可行性、依从性、与患者意愿一致性,预约患者定期随诊评估,患者及家属对多学科老年医学团队的这种综合处理表示满意。,谢谢观看,Thank You!,