社会医疗保险费用的支付.ppt

社会医社会医疗保保险费用用的支付的支付1 1.学学习目目标：掌握社会医掌握社会医疗保保险费用支付的概念、分用支付的概念、分类、作用；作用；熟悉社会医熟悉社会医疗保保险供方和需方的各种供方和需方的各种费用用支付方式的特点；支付方式的特点；了解社会医了解社会医疗保保险费用各种支付体制的特用各种支付体制的特点点艺界我国目前社会医界我国目前社会医疗保保险费用支付存用支付存在的主要在的主要问题以及改革的基本思路。以及改革的基本思路。2 2.第一第一节 概述概述一、医一、医疗保保险费用支付（用支付（medical payment）的概念与重要性的概念与重要性社会医社会医疗保保险费用支付是社会医用支付是社会医疗保保险最重要和最最重要和最基本的基本的职能；能；社会医社会医疗保保险费用支付又是一种法律契用支付又是一种法律契约关系。关系。重要性：重要性：支付是支付是闸门，是社会医，是社会医疗保保险各方利益最直接、最各方利益最直接、最敏感的敏感的环节；是影响社会医是影响社会医疗保保险各方行各方行为的主要因素。的主要因素。3 3.社会医社会医疗保保险费用支付的要解决的用支付的要解决的问题被保被保险人因病就人因病就诊或住院治或住院治疗发生的生的费用，用，哪些哪些费用用应由被保由被保险人支付，哪些人支付，哪些费用用应由由保保险基金支付；基金支付；保保险人与被保人与被保险人各以什么方式人各以什么方式进行支付？行支付？4 4.第三方第三方/保保险人人医医疗服服务提供者提供者（医院或（医院或诊所）所）被保被保险人人5 5.二、社会医二、社会医疗保保险费用支付的原用支付的原则1、量入、量入为出出2、权利与利与义务对等等 参保参保给付、未参保不付、未参保不给付付3、符合保、符合保险合同合同规范范 局限于医局限于医疗保保险合同索合同索规定的范定的范围4、有限、有限偿付付 不超不超过参保人参保人实际发生的生的费用，制定支付医用，制定支付医疗费用的上限用的上限6 6.三、社会医三、社会医疗保保险费用支付的分用支付的分类（一）按支付（一）按支付时间分分类后付制（后付制（post-payment）预付制（付制（pre-payment）（二）按支付内容分（二）按支付内容分类对医生的支付方式医生的支付方式对医医疗服服务的支付方式的支付方式（三）按支付（三）按支付对象分象分类：直接支付、：直接支付、间接支付接支付（四）按支付水平分（四）按支付水平分类：全：全额支付、部分支付支付、部分支付（五）按支付主体分（五）按支付主体分类：分离式、一体化式：分离式、一体化式7 7.后付制（后付制（post-payment）是指在医是指在医疗服服务发生后，根据服生后，根据服务发生的生的数量和支付数量和支付标准准进行支付的一种方式。行支付的一种方式。优点：能点：能调动医医疗服服务提供者的提供者的积极性，极性，患者患者对服服务有有较多的多的选择性。性。缺点：供方容易缺点：供方容易产生生诱导需求，造成医需求，造成医疗服服务的的过度利用，度利用，难于有效控制医于有效控制医疗费用用的的过快增快增长。8 8.预付制（付制（pre-payment）是指在医是指在医疗服服务发生之前，社会医生之前，社会医疗保保险机构按照机构按照预先确定的支付先确定的支付标准，向被保准，向被保险人的医人的医疗服服务提供提供者支付医者支付医疗费用。用。预付制按照付制按照预付付计算算单位的不同又可分位的不同又可分为：总额预付（包干制）付（包干制）按服按服务单元付元付费按确定的病种按确定的病种费用用标准支付，如准支付，如DRGs，按人按人头付付费优点：能点：能较好控制医好控制医疗服服务的的过度，控制医度，控制医疗费用用的的过快增快增长。缺点：供方可能减少服缺点：供方可能减少服务量，降低服量，降低服务质量。量。9 9.直接支付直接支付是指被保是指被保险人在接受医人在接受医疗服服务供方的服供方的服务之之后，社会医后，社会医疗保保险机构，按照有关机构，按照有关规定，将定，将应由社会医由社会医疗保保险支付的支付的费用，直接支付用，直接支付给医医疗保保险服服务提供者。提供者。优点：操作点：操作简便，有利于制便，有利于制约医医疗服服务供方供方的服的服务行行为，合理控制医，合理控制医疗费用，管理成本用，管理成本相相对较低。低。1010.间接支付接支付是指被保是指被保险人在接受医人在接受医疗服服务供方的服供方的服务之之后，先由被保后，先由被保险人向医人向医疗服服务供方支付全部供方支付全部医医疗费用，然后向社会医用，然后向社会医疗保保险机构申机构申报并并报销应该由医由医疗保保险支付的支付的费用。用。优点：操作点：操作较为复复杂，工作量大，管理成本，工作量大，管理成本相相对较高。高。1111.分离式分离式是指社会医是指社会医疗保保险机构和医机构和医疗服服务供方相互供方相互独立，前者独立，前者负责社会医社会医疗保保险费用的筹集和用的筹集和支付，后者支付，后者负责向被保向被保险人提供医人提供医疗服服务。一体化方式：是指社会医一体化方式：是指社会医疗保保险机构和医机构和医疗服服务供方合二供方合二为一，既一，既负责社会医社会医疗保保险费用的筹集和支付，又用的筹集和支付，又负责为被保被保险人提供医人提供医疗服服务。如美国的健康。如美国的健康维护组织（HMO）1212.四、社会医四、社会医疗保保险费用支付的作用用支付的作用（一）减（一）减轻被保被保险人因疾病造成的人因疾病造成的经济负担担（二）（二）维护社会医社会医疗保保险基金的收支平衡基金的收支平衡通通过确定合理的支付方式，支付确定合理的支付方式，支付标准和支付水平，准和支付水平，有效的控制保有效的控制保险费用的流出量。用的流出量。（三）（三）调节医医疗服服务供需双方的行供需双方的行为不同的支付方式不同的支付方式对医医疗服服务供需双方的行供需双方的行为具有不具有不同影响，同影响，产生不同的生不同的调节作用。作用。（四）（四）调控控卫生生资源的配置和利用源的配置和利用如支付制度如支付制度倾向社区向社区卫生服生服务，则卫生生资源就会从源就会从高高层次医次医疗机构流向社区机构流向社区卫生服生服务机构机构（五）体（五）体现社会医社会医疗保保险制度的取向制度的取向福利取向：福利取向：“保大保小保大保小”保保险取向：取向：“保大放小保大放小”1313.五、社会医五、社会医疗保保险费用支付的体制用支付的体制（一）集中（一）集中统一支付模式一支付模式（二）比（二）比较集中的准集中的准统一支付模式一支付模式（三）分散独立的支付模式（三）分散独立的支付模式1414.集中集中统一支付模式一支付模式也叫也叫单一一偿付人模式（付人模式（single payer）是指一个国家或一个地区，医是指一个国家或一个地区，医疗保保险基金集基金集中于中于单一一偿付人，并由付人，并由该偿付人以分配付人以分配预算算资金的方法，将医金的方法，将医疗费用用统一一偿付付给每一个每一个医医疗服服务提供者。提供者。优点：点：计划性划性较强，政府掌握配置社会医，政府掌握配置社会医疗保保险基基金的主金的主动权，可以，可以较好的控制整个国家的好的控制整个国家的卫生生费用支出，管理成本用支出，管理成本较低。低。1515.三种三种类型的集中型的集中统一支付模式一支付模式联邦政府作邦政府作为单一一偿付人付人 如英国如英国中央政府作中央政府作为单一一偿付人，以国家付人，以国家预算形式分算形式分配社会医配社会医疗保保险基金基金省政府作省政府作为单一一偿付人付人 如加拿大如加拿大基金来源可来源于基金来源可来源于联邦和省政府两邦和省政府两级税收，以税收，以省政府省政府预算方式分配社会医算方式分配社会医疗保保险基金基金地方政府作地方政府作为单一一偿付人付人 如瑞典如瑞典主要来自于地方政府的税收，地方政府按照与主要来自于地方政府的税收，地方政府按照与医医疗服服务的提供者的提供者组织协商确定商确定预算算总额，统一支付一支付给医医疗服服务提供者。提供者。1616.比比较集中的准集中的准统一支付模式一支付模式是指医是指医疗保保险基金通基金通过多渠道，但最多渠道，但最终集中到一定集中到一定的社会医的社会医疗保保险机构，由他机构，由他们按照全国按照全国统一的一的偿付付标准，与医准，与医疗服服务提供者提供者组织协商确定的商确定的偿付付费用用和和偿付方式。如德国、法国、荷付方式。如德国、法国、荷兰等。等。优点：点：通通过统一的社会医一的社会医疗保保险机构控制社会医机构控制社会医疗保保险资金的主渠道，决定了医金的主渠道，决定了医疗服服务系系统的的规模，从而有模，从而有利于控制医利于控制医疗费用；用；可根据区域可根据区域卫生生规划划调整整卫生生资源的投入方向，保源的投入方向，保持持卫生生费用占国民生用占国民生产总值的比例；的比例；管理成本管理成本较低。低。1717.分散独立的支付模式分散独立的支付模式是指公、私立医是指公、私立医疗保保险并存，或以私人医并存，或以私人医疗保保险为主的多元医主的多元医疗保保险体制下，存在体制下，存在多个分散、独立的医多个分散、独立的医疗保保险机构，因而其机构，因而其费用相用相应的由多个分散独立的的由多个分散独立的偿付人付人偿付付给医医疗服服务提供者。提供者。优点：点：可以可以满足多足多层次的需求次的需求有利于有利于竞争争缺陷：管理成本缺陷：管理成本较高高1818.第二第二节 社会医社会医疗保保险需方的需方的费用支付方式用支付方式是指需方在社会医是指需方在社会医疗保保险过程中分担一部分程中分担一部分医医疗费用的方法（用的方法（cost sharing）。不少国家逐步采取各种不少国家逐步采取各种费用分担的用分担的办法来取法来取代全代全额支付，以有效控制医支付，以有效控制医疗费用。用。目的就是增加目的就是增加费用意用意识，抑制医，抑制医疗服服务过度度膨膨胀和医和医疗费用的用的过快增快增长，制，制约不合理医不合理医疗消消费。1919.一、起付一、起付线方式方式又称扣除法（又称扣除法（deductible）是由医是由医疗保保险机构机构规定医定医疗费用支付的最低用支付的最低标准，低于此准，低于此标准（起付准（起付线）的医）的医疗费用由被保用由被保险人个人人个人负担。担。特点如下：特点如下：增增强被保被保险人的人的费用意用意识，减少浪，减少浪费；将大量的小将大量的小额费用剔除在社会医用剔除在社会医疗保保险支付范支付范围之外，减少了之外，减少了结算工作量；算工作量；有利于保障高有利于保障高额费用的疾病用的疾病风险。2020.起付起付线的的类别年度累年度累计费用起付用起付线；单次就次就诊费用起付用起付线法；法；单项目法。目法。起付起付线的缺点：的缺点：起付起付线的合理确定的合理确定难度度较大，大，起付起付线以下被保以下被保险人自人自负，可能，可能导致小病致小病拖成大病。拖成大病。2121.二、共同付二、共同付费方式（共付法）方式（共付法）又称按比例支付法（又称按比例支付法（co-payment）是指被保是指被保险人和保人和保险人按照事先人按照事先约定的比定的比例共同支付医例共同支付医疗费用。用。共付率是指个人自己支付的比例，自共付率是指个人自己支付的比例，自负比比例。例。共付率可以是固定的，也可以是共付率可以是固定的，也可以是变动比例。比例。2222.美国美国兰德公司的一德公司的一项研究研究结果表明：果表明：组别共付率共付率就医概率就医概率 年医年医疗费用支出用支出$A087777B2580630C5077583D7568540门诊服服务利用概率随着个人自付比例的增加利用概率随着个人自付比例的增加而明而明显递减；减；共付率共付率对住院服住院服务利用的概率影响不大；利用的概率影响不大；随着共付率增加，医随着共付率增加，医疗费用呈用呈递减减趋势；理想的共付率理想的共付率为25。2323.三、最高限三、最高限额保保险方式（方式（maximum）又称封又称封顶线法（法（ceiling）是指保是指保险机构机构为被保被保险人人规定一个医定一个医疗保保险基金支付的最高基金支付的最高偿付限付限额，即封，即封顶线。特点：特点：在社会在社会经济发展水平和各方承受能力比展水平和各方承受能力比较低低的情况下，本着保障基本医的情况下，本着保障基本医疗、提高受益面、提高受益面的原的原则，将高，将高额医医疗费用剔除在保用剔除在保险支付范支付范围之外；之外；限制限制对高高额医医疗服服务的的过度需求与度需求与过度提供度提供有利于鼓励被保有利于鼓励被保险人重人重视卫生保健。生保健。2424.封封顶线的缺陷的缺陷将大将大额医医疗费用的用的风险又又还给了被保了被保险人。人。需要通需要通过建立各种形式的建立各种形式的补充医充医疗保保险对超出封超出封顶线以上的疾病以上的疾病给予保障。予保障。封封顶线的确定需要的确定需要综合考合考虑被保被保险人的收人的收入水平、社会医入水平、社会医疗保保险基金的基金的风险分担能分担能力，医力，医疗救助情况等因素。救助情况等因素。2525.四、混合支付方式四、混合支付方式在社会医在社会医疗保保险费用支付的用支付的实际操作中，往操作中，往往将两种以上的支付方式往将两种以上的支付方式结合起来合起来应用，形用，形成成优势互互补，以更有效的促，以更有效的促进医医疗保保险需方需方合理的医合理的医疗服服务需求，控制医需求，控制医疗费用的用的过度度增增长。2626.补充：住院充：住院费用中个人自用中个人自负比例研究比例研究1.不同不同级别医院个人自医院个人自负比例比例2727.2.在在职与退休人与退休人员自自负比例比例2828.3.3.不同自不同自不同自不同自负负比例段的人数及次均住院比例段的人数及次均住院比例段的人数及次均住院比例段的人数及次均住院费费用分布用分布用分布用分布 2929.4.4.三三三三级级医院医保住院病人不同的自医院医保住院病人不同的自医院医保住院病人不同的自医院医保住院病人不同的自负负比例段的分布情况比例段的分布情况比例段的分布情况比例段的分布情况3030.第三第三节 社会医社会医疗保保险供方的供方的费用支付方式用支付方式是指社会医是指社会医疗保保险机构作机构作为第三方代替被保第三方代替被保险人人向医向医疗服服务提供者支付医提供者支付医疗服服务费用的方法。用的方法。主要支付方式有：主要支付方式有：按服按服务项目支付目支付按人按人头支付支付按服按服务人次支付人次支付按住院床日支付按住院床日支付按病种支付按病种支付总额预付制付制一体化方式等一体化方式等3131.一、按服一、按服务项目支付方式目支付方式按服按服务项目支付（目支付（Fee for service,FFS）是指在社会医是指在社会医疗保保险的的实施中，施中，对医医疗服服务过程中的每一个服程中的每一个服务项目制定价格，患者在接受目制定价格，患者在接受医医疗服服务时逐一逐一对服服务项目付目付费或或计费，然后，然后由医由医疗保保险机构向患者或医机构向患者或医疗服服务提供者提供者偿付付费用。用。属于后付制；属于后付制；费用的用的总额取决于各取决于各类服服务项目的价格和目的价格和实际服服务量。量。3232.按服按服务项目支付的目支付的优缺点：缺点：优点：点：操作操作简单，被保，被保险人人对医医疗服服务的的选择性性较大，大，对服服务的各种要求容易得到的各种要求容易得到满足，由于医足，由于医疗服服务供方和医供方和医务人人员的收入与医的收入与医疗服服务的的实际服服务量有着直接的关系，因此，有利于量有着直接的关系，因此，有利于调动医医疗服服务供方的供方的积极性，被保极性，被保险人人满意度一般意度一般较高。高。缺点：缺点：供方供方诱导需求的需求的现象比象比较严重，容易刺激医重，容易刺激医疗服服务供方供方过度提供医度提供医疗服服务，需方也容易，需方也容易过度度利用医利用医疗服服务；事后；事后审核，管理成本高核，管理成本高3333.二、按人二、按人头支付方式支付方式per capita是指社会医是指社会医疗保保险机构按合同机构按合同规定的定的时间，根，根据医院服据医院服务的人口数和每一服的人口数和每一服务对象的象的偿付定付定额标准，准，预先支付一笔固定的先支付一笔固定的费用，在此期用，在此期间，医院提供合同医院提供合同规定的医定的医疗服服务均不再另行收均不再另行收费。“医院包干医院包干”。属于属于预付制付制医院收入与服医院收入与服务人数成正比。人数成正比。3434.按人按人头支付的支付的优缺点：缺点：优点：点：所有支付方式中所有支付方式中费用控制效果用控制效果较好的方法；有好的方法；有利于医院利于医院强化内部管理，增化内部管理，增强医院的医院的费用意用意识和和经济责任；控制医院任；控制医院过度提供医度提供医疗服服务；有；有利于医院开展利于医院开展预防工作；适防工作；适应范范围较广，管理广，管理成本成本较低。低。缺点：缺点：减少了需方减少了需方对医医疗服服务的的选择性，不利于促性，不利于促进医医疗服服务机构之机构之间的的竞争；可能减少争；可能减少对医医疗服服务需方的服需方的服务量，降低服量，降低服务质量；拒量；拒绝危重病危重病人的就医，减少高新医人的就医，减少高新医疗技技术的使用，引的使用，引发医医患矛盾。患矛盾。3535.三、按服三、按服务人次支付方式人次支付方式又称平均定又称平均定额付付费（flat rate）首先制定每一首先制定每一门诊人次或者每一住院人次的人次或者每一住院人次的费用支付用支付标准，然后社会医准，然后社会医疗保保险机构根据医院机构根据医院实际提供的服提供的服务人次（人次（门诊与住院人次），按与住院人次），按照每一人次的照每一人次的费用支付用支付标准向医院支付医准向医院支付医疗费用。用。医院的收入与服医院的收入与服务人次直接相关。人次直接相关。3636.按服按服务人次支付的人次支付的优缺点：缺点：优点：点：控制医控制医疗费用的效果比按服用的效果比按服务项目支付好；有目支付好；有利于促利于促进医院降低服医院降低服务成本，减少医成本，减少医疗服服务的的过度利用；有利于度利用；有利于缩短住院短住院时间；医；医疗保保险费用的用的结算、操作、算、操作、审核和核和监督相督相对较简单。缺点：缺点：偿付付标准的制定存在准的制定存在较大的差异性，大的差异性，难以合理以合理确定；医院存在确定；医院存在诱导需求和分解服需求和分解服务人次增加人次增加收入的可能；往往降低服收入的可能；往往降低服务强度，推度，推诿危重病危重病人。人。3737.四、按住院床日支付方式四、按住院床日支付方式又称按床日又称按床日标准支付（准支付（per day）医医疗保保险机构机构预先确定每一住院床日先确定每一住院床日偿付付标准，准，然后根据医院提供的然后根据医院提供的实际住院住院总床日数，支付床日数，支付医医疗服服务供方供方费用。用。主要适用于床日主要适用于床日费用比用比较稳定的病种定的病种医院的收入与病人的床日天数成正比。医院的收入与病人的床日天数成正比。3838.按住院床日支付的按住院床日支付的优缺点：缺点：优点：点：控制医控制医疗费用的效果比按服用的效果比按服务项目支付好；有目支付好；有利于促利于促进医院降低服医院降低服务成本，减少医成本，减少医疗服服务的的过度利用；有利于度利用；有利于缩短住院短住院时间；医；医疗保保险费用的用的结算、操作、算、操作、审核和核和监督相督相对较简单。缺点：缺点：偿付付标准的制定存在准的制定存在较大的差异性，大的差异性，难以合理以合理确定；医院存在确定；医院存在诱导需求和分解服需求和分解服务人次增加人次增加收入的可能；往往降低服收入的可能；往往降低服务强度，推度，推诿危重病危重病人。人。3939.五、按病种支付方式五、按病种支付方式又称按疾病又称按疾病诊断分断分类定定额预付制付制DRGs(Diagnosis Related Groups）&PPS(prospective Payment System)按疾病按疾病诊断相关分断相关分组定定额预付制付制总额预算算4040.五、按病种支付方式五、按病种支付方式又称按疾病又称按疾病诊断分断分类定定额预付制付制DRGs(Diagnosis Related Groups）&PPS(prospective Payment System)按疾病按疾病诊断相关分断相关分组定定额预付制付制总额预算算4141.DRGs（diagnostic related groups）即根据疾病分即根据疾病分类法，将住院病人疾病法，将住院病人疾病诊断分断分为若干若干组，每，每组又根据疾病的又根据疾病的轻重程度以及有无重程度以及有无合并症、并合并症、并发症分症分为几几级，对每一每一组不同不同级别的病种分的病种分别制定不同的价格，并按制定不同的价格，并按该价格向医价格向医院一次性支付。院一次性支付。最早于最早于1983年在美国老人医年在美国老人医疗保保险制度中制度中实施，由施，由480多个疾病多个疾病诊断断组构成。构成。4242.DRGs-PPS是一种病人分是一种病人分类方案，将具有某一方面相方案，将具有某一方面相同特征的病例同特征的病例归为一一组；预付付标准从疾病的主要准从疾病的主要诊断、是否需要手断、是否需要手术、患者年、患者年龄及有无合并症四个方面及有无合并症四个方面综合合平衡，确定每种疾病的住院日和平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用用，用预付方式支付付方式支付给医医疗服服务提供者。提供者。4343.DRGs-PPS带来成本、来成本、费用与支付分离用与支付分离医院成本医院成本确确定定的的DRGs偿付付价价格格医院间投入要素医院管理体制病人群体病情严重程度的分布医医院院盈盈利利医院的财务风险应收费用减减4444.DRGs实施的效果施的效果美国自美国自1983年年实施施DRGs后后Medicare住院住院总费用的增用的增长速度从速度从1983年的年的18.5%降至降至1990年的年的5.7%；手手术费的增的增长率从率从1984年的年的14.5%降至降至1992年年的的-6.6%；平均住院天数从平均住院天数从1980年的年的10.4天降至天降至1990年的年的8.7天，天，1995年已年已缩短到短到6.7天。天。4545.日本日本:DPC(diagnosis procedure combination)DRGs加拿大加拿大:CMGs(case mix groups).澳大利澳大利亚:AN-DRGs、AR-DRGs(australia national/refined DRGs)英国英国:HRG、HBG(health resource/benefit groups)德国：德国：GDRGsDRGs的的应用用4646.DRGs的的应用用全球有25个国家均已推广不同版本DRGs,还有10多个国家和地区不同程度的试行DRG；各国DRGs的应用在目的、数字、编码方案、付款的计算、费用的内容方面有所不同。总之，基于DRGs的保险支付方式是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。合理的评估出医生的贡献，约束了医生的行为，控制了医疗成本。4747.按病种支付的按病种支付的优缺点：缺点：优点：点：促使医院提供行促使医院提供行为的的变化，化，选择成本低、效果好的治成本低、效果好的治疗方案，从而降低医方案，从而降低医疗服服务成本；成本；缩短住院天数，减短住院天数，减少少诱导需求；促需求；促进医医疗质量的提高，量的提高，对管理的要求管理的要求较高，促高，促进医医疗服服务供方和医供方和医疗保保险机构加机构加强科学管理，科学管理，标准化管理，准化管理，费用用结算算审核比核比较简单。缺点：缺点：病种病种费用用偿付付标准的制定比准的制定比较困困难，操作，操作难度大，管度大，管理成本高；每一病种支付理成本高；每一病种支付标准固定，可能影响医准固定，可能影响医疗服服务质量；要求有完善的信息系量；要求有完善的信息系统和和较高的管理水平；高的管理水平；医医疗价格指数的价格指数的变化，高新技化，高新技术的出的出现，需不断，需不断调整整偿付付标准。准。4848.六、六、总额预付制方式付制方式又称又称总额预算（算（global budgets）是指由医是指由医疗保保险机构，或由保机构，或由保险机构与医院共机构与医院共同同协商确定每一医院的年度商确定每一医院的年度总预算。算。年度年度总预算的确定必算的确定必须考考虑医院医院规模、医院服模、医院服务质量、服量、服务地区人口密度以及人群死亡率、地区人口密度以及人群死亡率、医院的医院的设施、施、设备等等4949.总额预付制的付制的优缺点：缺点：优点：点：能能较好的控制医好的控制医疗费用用总量，是所有量，是所有费用控制方法中用控制方法中控制效果控制效果较好的之一；医好的之一；医疗服服务供方有控制供方有控制费用的用的动力，以力，以获得得较好的好的经济收益，成收益，成为控制控制费用的用的积极主极主动参与者；有利于降低服参与者；有利于降低服务成本，提供成本，提供资源的利用率。源的利用率。缺点：缺点：只有当医院的全部服只有当医院的全部服务人群均属于医人群均属于医疗保保险对象象时，才能才能较合理的制定合理的制定预算算总额，因此，一般只适用于全，因此，一般只适用于全民医民医疗保保险制度；直接影响医制度；直接影响医疗服服务供方提高医供方提高医疗技技术、更新医、更新医疗设备的的积极性，可能阻碍医极性，可能阻碍医疗技技术的更的更新和新和发展；展；总额预算的合理确定有算的合理确定有难度。度。5050.七、一体化方式七、一体化方式一体化方式是指医一体化方式是指医疗保保险机构和医机构和医疗服服务供方供方作作为一个整体，即收取被保一个整体，即收取被保险人的保人的保险费，同，同时又又负责为被保被保险人提供所需的医人提供所需的医疗服服务，其，其医医疗费用的支付行用的支付行为表表现为机构内部的机构内部的费用支用支出。出。典型的一体化方式是美国的典型的一体化方式是美国的“健康健康维护组织”（health maintenance organization,HMO）HMO最早出最早出现于于1929年，由年，由Ross-Toos诊所的医生所的医生们发起。有两个基本特征：起。有两个基本特征：为参保者提供参保者提供综合性、合性、连续性医性医疗服服务；参保者向参保者向HMO支付人支付人头费。5151.一体化的一体化的优缺点：缺点：优点：点：有利于控制医有利于控制医疗费用的不合理增用的不合理增长；减少了管；减少了管理理费用，管理成本用，管理成本较低；低；为了达到了达到对参保人的参保人的全民健康全民健康负责，一体化提供的服，一体化提供的服务具有具有较好的好的连续性和性和综合性，并重合性，并重视预防保健和早期防保健和早期发现、早期治早期治疗；减少；减少卫生生资源的浪源的浪费；比；比较符合符合现代医学模式的要求。代医学模式的要求。缺点：缺点：患者就医患者就医选择性受到限制；一体化性受到限制；一体化对医医务人人员实行按工行按工资付酬，不利于充分付酬，不利于充分调动医医务人人员的的积极性。极性。5252.八、八、对医生的支付方式医生的支付方式许多的国家，医多的国家，医疗保保险制度的制度的费用支付不用支付不仅包包括括对医院的支付，医院的支付，还涉及到涉及到对医生的支付。医生的支付。目前目前对医生和其他医医生和其他医务人人员的支付方式主要有：的支付方式主要有：工薪制工薪制按相按相对价价值标准付准付费制制5353.（一）工薪制（一）工薪制按工按工资标准支付（准支付（wage system）根据医生工作的一定根据医生工作的一定时期付期付给薪金，通常考薪金，通常考虑医生的技医生的技术级别、工作年限等。、工作年限等。薪金制可分薪金制可分为全薪和部分薪金两种全薪和部分薪金两种目前医保机构目前医保机构对医医务人人员实行薪金制的国家有行薪金制的国家有芬芬兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、印度、印度尼西印度、印度尼西亚、以色列等、以色列等5454.薪金制的薪金制的优缺点：缺点：优点：点：由于医生的收入与其提供服由于医生的收入与其提供服务的数量和的数量和质量无量无关，因此关，因此对社会医社会医疗保保险机构而言，最大的好机构而言，最大的好处就是能就是能够较好的控制好的控制总成本和人成本和人员开支；医开支；医生的收入有保障。生的收入有保障。缺点：缺点：服服务效率和工作效率效率和工作效率较低：每名患者得到的服低：每名患者得到的服务数量下降，每名医生服数量下降，每名医生服务的患者数减少；患的患者数减少；患者就者就诊时间延延长；医生的工作；医生的工作积极性往往不高。极性往往不高。5555.（二）按相（二）按相对价价值标准付准付费制制又称以又称以资源源为基基础的相的相对价价值标准支付准支付（resource based relative value system,RBRVS）是在美国哈佛大学公共是在美国哈佛大学公共卫生学院生学院萧庆伦教授教授领导下，下，经过10年研究制定的年研究制定的对美国医生的支美国医生的支付方式。付方式。是近年来美国老人社会医是近年来美国老人社会医疗保保险中采取的一种中采取的一种新的医生服新的医生服务费用支付方法。用支付方法。5656.按相按相对价价值标准付准付费制的基本思想：制的基本思想：根据医根据医疗服服务中投入的各中投入的各类资源成本，源成本，计算出算出医生服医生服务或医或医疗技技术的相的相对价价值或或权数，数，应用用一个一个转换因子把因子把这些相些相对价价值转为收收费价格。价格。各各类资源包括：源包括：医生的服医生的服务时间、服、服务的复的复杂性、机会成本、性、机会成本、使接受不同培使接受不同培训时间的医生能的医生能够得到相得到相应的回的回报率、开率、开业管理管理费用等。用等。RBRVS(TW)(1+PRC)(1+AST)TW为医生医生劳动总投入，投入，PRC为不同不同专科的相科的相对医医疗成本指数成本指数AST为以普通外科以普通外科为标准的准的专科培科培训机会成本相机会成本相对分分摊指数。指数。5757.各种支付方式的比各种支付方式的比较支付方式支付方式费用控制用控制服服务质量量管理管理按服按服务项目目差差好好难按人按人头好好较好好很容易很容易按服按服务人次人次较好好差差容易容易按病种分按病种分类好好较好好较难总额预付制付制好好较好好容易容易按工按工资标准准较好好差差容易容易按相按相对价价值标准准好好好好较难5858.九、医九、医疗保保险费用支付方式的用支付方式的发展展趋势1、由、由单一支付模式一支付模式发展展为混合支付模式混合支付模式如美国老年医如美国老年医疗保保险中中对医院采取按病种医院采取按病种费用支付方式，用支付方式，对初初级保健服保健服务则采取按采取按人人头预付方式。付方式。加拿大加拿大对医院按医院按总额预付制付制进行行补偿，对初初级保健医生保健医生则是根据服是根据服务项目支付其目支付其费用。用。5959.2、由分散式支付、由分散式支付发展展为集中集中统一支付一支付从目前一些国家的支付模式从目前一些国家的支付模式对医医疗费用控用控制的效果来看，以美国制的效果来看，以美国为代表的分散式支代表的分散式支付被付被认为是最不成功的，美国私人医是最不成功的，美国私人医疗保保险的管理的管理费用占用占卫生生总费用的用的15左右，左右，德国、日本德国、日本为5，而加拿大，而加拿大仅为2。而英国、加拿大而英国、加拿大为代表的集中代表的集中统一支付模一支付模式被式被认为是控制医是控制医疗费用效果最成功的。用效果最成功的。6060.3、由后付制、由后付制发展展为预付制付制以按服以按服务项目付目付费为代表的后付制是促使供代表的后付制是促使供方方诱导需求，需求，导致医致医疗费用迅猛增用迅猛增长的重要的重要源源头之一。之一。采取按人采取按人头预付的支付方式，与按付的支付方式，与按项目支付目支付相比，使得人均医相比，使得人均医疗费用下降用下降1040。目前目前实行行总额预算制的国家有英国、德国、算制的国家有英国、德国、加拿大、瑞典、法国等。加拿大、瑞典、法国等。6161.4、由全、由全额支付支付发展展为共付制共付制5、按病种付、按病种付费将成将成为未来支付方式改革的重未来支付方式改革的重点点领域。域。据据统计，目前至少有，目前至少有11个国家采取了按病种个国家采取了按病种付付费的支付方式，包括美国、澳大利的支付方式，包括美国、澳大利亚、加、加拿大等。拿大等。美国老年医美国老年医疗保保险实行按病种付行按病种付费（DRGs）5年后，美国年后，美国65岁以上老年人的以上老年人的年住院率每年下降年住院率每年下降2.5，平均住院天数从，平均住院天数从10.2缩短到了短到了8.9天，与按服天，与按服务项目付目付费比比较，人均，人均卫生生费用下降用下降1040，住院率，住院率下降下降2545。6262.各国主要支付方式各国主要支付方式美国美国：按病种付按病种付费Medicare、Medicaid、商、商业保保险组织 按人按人头付付费管理型医管理型医疗英国：英国：总额预算公立医院算公立医院 薪金制公立医院医生薪金制公立医院医生 按人按人头付付费一般开一般开业医生医生 按服按服务项目付目付费私立医院私立医院专科医生科医生6363.各国各国补偿方式方式德国：德国：93年起年起总额预算下的按服算下的按服务项目付目付费 2004年年总额预算下按病种付算下按病种付费加拿大：加拿大：医院医院总额预算引入按病种付算引入按病种付费 医生由医生由单一的按服一的按服务项目付目付费向混合支付向混合支付转换日本：日本：2003年起年起DPC（对每天每天进行定行定额支付）支付）6464.各国各国补偿方式方式泰国：泰国：门诊费用按人用按人头付付费 住院住院费用按病种付用按病种付费匈牙利：匈牙利：按人按人头付付费家庭医生家庭医生 按服按服务项目付目付费专科科诊所所 DRGs医院医院6565.小小结几种付几种付费方式不能方式不能简单地判定地判定谁优谁劣，劣，应根据自根据自身管理能力和市身管理能力和市场环境境选择，看似，看似简单的方法运用的方法运用得当，同得当，同样能收到能收到预期效果。期效果。极少数极少数单纯使用一种方式，使用一种方式，现实中把两种甚至三种中把两种甚至三种付付费方式方式综合起来使用，避免很多困合起来使用，避免很多困难和和问题。总的来的来说，预付制方法正逐付制方法正逐渐成成为付付费方式的主流，方式的主流，更能更能调动医医疗服服务提供方参与提供方参与风险管理的管理的积极性，极性，容易达到控制容易达到控制费用增用增长的目的。的目的。6666.第四第四节 医医疗保保险费用的控制用的控制医医疗保保险费用的筹集、支付与控制是世界各用的筹集、支付与控制是世界各国医国医疗保保险面面临的两大的两大难题，也是医，也是医疗保保险改革成改革成败与否的关与否的关键。医医疗费用的支付，倚用的支付，倚赖于是否具有于是否具有强有力的有力的医医疗费用控制机制。用控制机制。6767.一、影响医一、影响医疗保保险费用的因素用的因素（一）、不可控因素（一）、不可控因素1、医、医疗需求的增加需求的增加人口数量的增加人口数量的增加人口老人口老龄化化疾病疾病谱的改的改变居民保健意居民保健意识的增的增强2、医、医疗服服务成本增加成本增加医学科技水平的提高医学科技水平的提高药品的更新品的更新换代代物价的上物价的上涨6868.（二）、可控因素（二）、可控因素1、医、医疗保保险覆盖面覆盖面2、医、医疗保保险管理措施、管理模式和管理效管理措施、管理模式和管理效率率3、医、医疗保保险报销范范围4、医、医疗保保险报销比例比例5、医、医疗保保险监督管理力度督管理力度6969.二、医二、医疗保保险费用控制的机制与作用用控制的机制与作用（一）、控制机制（一）、控制机制1、医、医疗服服务提供者支付机制提供者支付机制支付方式和支付支付方式和支付时机机2、风险分担机制分担机制3、费用用责任任约束机制束机制4、医、医疗服服务提供者提供者竞争机制争机制5、供需双方激励机制、供需双方激励机制6、监督和控制机制督和控制机制7070.不同支付方式的不同支付方式的风险分担与激励分担与激励支付支付方式方式支付方的支付方的风险分担分担需求方的需求方的风险分担分担对需求方需求方的影响的影响免免费所有所有风险无无增