糖尿病肾病透析的护理.ppt

糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点 安庆市第一人民医院血透室房蕙 2015.09.262015.09.26糖尿病（diabetes）是由是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体因子作用于机体导致胰致胰岛功能减退、胰功能减退、胰岛素抵抗等素抵抗等而引而引发的糖、蛋白的糖、蛋白质、脂肪、水和、脂肪、水和电解解质等一系列等一系列代代谢紊乱紊乱综合征，合征，临床上以高血糖床上以高血糖为主要特点，典主要特点，典型病例可出型病例可出现多尿、多多尿、多饮、多食、消瘦等表、多食、消瘦等表现，即，即“三多一少三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引会引发并并发症，症，导致致肾、眼、足等部位的衰竭病、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。且无法治愈。糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点 糖尿病肾病（DN）又称又称“糖尿病糖尿病肾小球硬化症小球硬化症”，是糖尿病常，是糖尿病常见而而严重的慢性并重的慢性并发症之一。糖尿病症之一。糖尿病肾病患者病患者发展展到尿毒症到尿毒症时大多伴有大多伴有视网膜病网膜病变、神、神经病病变、胃、胃肠道疾患、周道疾患、周围血管病血管病变、冠状、冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病以及持病以及持续性糖代性糖代谢紊乱，因此患者在接受透析治紊乱，因此患者在接受透析治疗中极易出中极易出现心血管并心血管并发症，同症，同时对动静脉内瘘的静脉内瘘的制作、穿刺及制作、穿刺及护理都理都带来一定的困来一定的困难。存在着与非。存在着与非糖尿病患者不同的特殊性。糖尿病患者不同的特殊性。糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点血液透析（Hemodialysis）简称血透，通俗的称血透，通俗的说法也称之法也称之为人工人工肾、洗、洗肾，是血液，是血液净化技化技术的一种。其利用半透膜原理，的一种。其利用半透膜原理，通通过扩散、散、对流体内各种有害以及多余的代流体内各种有害以及多余的代谢废物物和和过多的多的电解解质移出体外，达到移出体外，达到净化血液的目的，化血液的目的，并吸达到并吸达到纠正水正水电解解质及酸碱平衡的目的。及酸碱平衡的目的。糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点高血压（hypertension）高血高血压疾病会引起人体心、疾病会引起人体心、脑、肾等等脏器的器的并并发症，症，严重危害着人重危害着人类的健康，根据世界的健康，根据世界卫生生组织的的标准，准，18岁以上的成年人，无以上的成年人，无论性性别，只要收，只要收缩压=140mmHg和和/或舒或舒张压=90mmHg，就可，就可以以诊断高血断高血压了。了。糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点心理护理血管通路护理控制血糖有效控制高血压并发症护理生活方式指导饮食护理本本课的主要内容的主要内容一、心理护理护士士应该主主动讲清血液透析的科学道理，做好清血液透析的科学道理，做好有关方面的宣有关方面的宣传教育工作，耐心做好思想工作，教育工作，耐心做好思想工作，稳定情定情绪，使患者，使患者积极配合治极配合治疗。同。同时也要也要发现患者患者各种心理各种心理问题，给予开予开导。讲明治明治疗的的长期性、必期性、必要性，鼓励患者增要性，鼓励患者增强战胜疾病的信心。患者疾病的信心。患者对待疾待疾病的病的态度正确与否，度正确与否，对于疾病的治于疾病的治疗及恢复有很大及恢复有很大影响。影响。糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点二、血管通路护理动、静脉内瘘的启用、静脉内瘘的启用时间适当延适当延迟，使静脉充分，使静脉充分扩张，以保，以保证内瘘效果。内瘘效果。穿刺穿刺时应采用采用绳梯法或梯法或纽扣法，穿刺部位扣法，穿刺部位轮流更流更换，交替交替进行，切忌定点穿刺，使整条瘘管受用均衡，避免形成行，切忌定点穿刺，使整条瘘管受用均衡，避免形成动脉瘤和血管狭窄，并争取一次穿刺成功，以免形成血脉瘤和血管狭窄，并争取一次穿刺成功，以免形成血肿，防止感染。防止感染。若患者若患者长期留置期留置导管，操作管，操作时应严格格执行无菌操作行无菌操作原原则，血液透析治，血液透析治疗完完毕时用抗凝用抗凝剂（含肝素的生理（含肝素的生理盐水）水）封管，防止封管，防止导管堵塞和感染管堵塞和感染糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点对于糖尿病肾病患者透析后如何护理对于糖尿病于糖尿病肾病病患者透析后如何患者透析后如何护理呢，理呢，应该着重做好以下五个着重做好以下五个方面的工作方面的工作 注意注意观察患者是否存察患者是否存在局部水在局部水肿现象，触摸血象，触摸血管震管震颤，听血管，听血管杂音，若音，若发现异常及异常及时报告医告医师。透析透析间期期护理：内瘘管理：内瘘管仅供透供透析使用，禁止析使用，禁止输液、抽血、液、抽血、测血血压、提重物等，透析提重物等，透析结束束24小小时后，穿后，穿刺刺处用用热毛巾湿敷，加毛巾湿敷，加强手臂功能手臂功能锻炼，使血管，使血管扩张充盈。充盈。透析透析结束束时护理：由于理：由于动脉脉化血管化血管压力高，力高，透析透析结束束时处理理不好，会不好，会发生血生血肿，直接影响下，直接影响下次透析和血管内次透析和血管内瘘的寿命。透析瘘的寿命。透析毕，拔，拔针后迅速后迅速用无菌用无菌纱布按布按压，压迫迫时间和和压力力要恰当，血止后，要恰当，血止后，用无菌用无菌纱布覆盖、布覆盖、胶布固定即可。胶布固定即可。严格无菌操作，格无菌操作，提高穿刺成功率。内瘘早提高穿刺成功率。内瘘早期感染和手期感染和手术有关，而后有关，而后期感染常与穿刺点期感染常与穿刺点污染有染有关。感染会使内瘘功能关。感染会使内瘘功能丧失，失，严重者重者导致致败血症，血症，是透析死亡的重要原因，是透析死亡的重要原因，需立即需立即处理。血管穿刺要理。血管穿刺要求一求一针见血，采用血，采用绳梯法梯法穿刺，减少皮肤及血管壁穿刺，减少皮肤及血管壁瘢痕，血管瘢痕，血管闭塞机会少。塞机会少。注意注意观察手察手术部部位血流是否通位血流是否通畅，包，包扎敷料是否扎敷料是否过紧，及，及时更更换敷料，抬高手敷料，抬高手术侧肢体，以防止肢体，以防止发生末梢水生末梢水肿。内瘘手。内瘘手术后需后需6-8周，待静周，待静脉血管脉血管扩张、管壁增、管壁增厚后方可使用厚后方可使用;过早早使用常使用常缩短内瘘寿命。短内瘘寿命。糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点三、控制血糖糖尿病糖尿病肾病患者血液透析治病患者血液透析治疗过程中容易并程中容易并发低血低血糖，尤其是使用无糖透析液血液透析糖，尤其是使用无糖透析液血液透析时极易出极易出现低血糖反低血糖反应，表，表现为烦躁不安、面色躁不安、面色苍白、出冷汗、白、出冷汗、头昏、心悸、昏、心悸、饥饿感、甚至意感、甚至意识不清，不清，应根据患者个体情况根据患者个体情况调整胰整胰岛素素或降糖或降糖药的用量，定期的用量，定期监测血糖，血糖，进行血液透析治行血液透析治疗前可前可停用一次胰停用一次胰岛素，在血液透析治素，在血液透析治疗中的血糖最好控制在中的血糖最好控制在11-12 mmol/L。出。出现低血糖症低血糖症时立即根据病情立即根据病情进食糖食糖类食物，食物，如糖果如糖果.饼干等，必要干等，必要时快速静脉快速静脉补充充50葡萄糖葡萄糖20-40 ml，并，并详细观察并察并记录生命体征的生命体征的变化，大多数患者症状可化，大多数患者症状可迅速迅速缓解。解。糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点胰胰岛素注射的注意事素注射的注意事项选择适当的注射器和适当的注射器和针头，最，最好使用一次性胰好使用一次性胰岛素注射素注射针，抽取准确的注射，抽取准确的注射剂量。注射部量。注射部位可位可选择腹壁、股外腹壁、股外侧、上臂、臀部等、上臂、臀部等处。注射部位不同，。注射部位不同，胰胰岛素的吸收速率亦有所不同。每次注射要有素的吸收速率亦有所不同。每次注射要有计划地更划地更换注注射部位，避免在癜痕、硬射部位，避免在癜痕、硬结的部位注射。操作的部位注射。操作过程中程中应严格格遵守无菌操作原遵守无菌操作原则。糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点胰胰岛素用量的素用量的调整使用胰整使用胰岛素的素的过程中需定程中需定时监测患患者的血糖，根据血糖水平及者的血糖，根据血糖水平及时调整胰整胰岛素用量。在素用量。在调整胰整胰岛素用量的素用量的过程中，程中，应注意注意鉴别和修正影响血糖水平的因素，和修正影响血糖水平的因素，如胰如胰岛素的吸收速率、机体的素的吸收速率、机体的应激反激反应、食物的吸收速度、食物的吸收速度、患者患者对胰胰岛素的敏感性、人体的激素水平及运素的敏感性、人体的激素水平及运动量等。量等。糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点四.有效控制高血压糖尿病糖尿病肾病患者的高血病患者的高血压具有独特的特征具有独特的特征,糖尿病患糖尿病患者高血者高血压的的发病率高达病率高达40,是非糖尿病患者的是非糖尿病患者的2倍倍.高血高血压不不仅是是肾病的表病的表现,也是也是肾病病发展的主要危害因素展的主要危害因素.通常情况通常情况下建下建议高血高血压患者将血患者将血压降到降到13585mmHg以下以下,但如果但如果是高血是高血压合并糖尿病患者合并糖尿病患者,将血将血压降到降到12080mmHg以下以下更更为理想理想.而即使血而即使血压仅下降几毫米汞柱下降几毫米汞柱,也能有效也能有效预防防严重重并并发症的症的发生生.糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点高血压合并糖尿病患者发生肾功能受损时更需要严格控制血糖.因为血糖过高也会导致肾功能衰竭.由此可见,高血压合并糖尿病是非常危险的健康杀手.降压药使用原则应根据患者的具体情况选择不同种类的降压药物，坚持个体化治疗准则，从小剂量开始，定时监测并记录血压，根据病人的年龄、合并症和降压反应等，随时调整用药或药量，尽量降低可能存在的与剂量相关的副作用。四.有效控制高血压糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点五、并发症护理血液透析中血液透析中经常巡常巡视患者及穿刺患者及穿刺针口，防止穿刺口，防止穿刺针口渗血和穿刺口渗血和穿刺针头脱落等，避免影响脱落等，避免影响动、静脉内瘘的使用、静脉内瘘的使用寿命。密切寿命。密切观察患者生命体征，每小察患者生命体征，每小时测血血压、脉搏、脉搏1次，次，如患者病情如患者病情变化随化随时测量，患者在透析量，患者在透析过程中程中顽固性高血固性高血压发生率很高（占生率很高（占50）；血液透析）；血液透析过程中低血程中低血压发生率生率也也较高（占高（占20），原因与心血管功能差、低蛋白血症、），原因与心血管功能差、低蛋白血症、严重重贫血有关，而患者由于血管血有关，而患者由于血管调节功能差，在功能差，在进食后及食后及血液透析血液透析结束前易束前易发生低血生低血压，应特特别注意。注意。糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点 对易易发生低血生低血压患者，指患者，指导其血液透析前其血液透析前暂停服用降停服用降压药，血液透析，血液透析过程中密切程中密切观察有无冷汗、察有无冷汗、恶心、呕吐、心、呕吐、面色面色苍白等症状，一旦白等症状，一旦发生，生，应将患者床将患者床头摇低，停止超低，停止超滤，降低血流量，吸氧，必要，降低血流量，吸氧，必要时给予静脉注射高渗予静脉注射高渗盐水，水，并并结合低血合低血压病因，病因，积极治极治疗。糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点六生活方式指导合理控制合理控制饮食每日食每日摄入的入的总热量以患者个人量以患者个人饮食食习惯为基基础，结合病情、年合病情、年龄、身高、身高、实际体重、活体重、活动强度、度、季季节等情况来控制。在控制等情况来控制。在控制总热量的前提下科学、合理地量的前提下科学、合理地安排定量定餐。安排定量定餐。适当的运适当的运动适度的运适度的运动是控制糖尿病症状的一个行之是控制糖尿病症状的一个行之有效的方法。有效的方法。护理人理人员可根据患者的年可根据患者的年龄、体力、病情等、体力、病情等条件，制定合理的运条件，制定合理的运动计划。划。糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点七、饮食护理糖尿病糖尿病肾病患者比普通病患者比普通肾病患者病患者饮食的控制更食的控制更严格，因此患者体格，因此患者体质普普遍遍较弱，一般均有消瘦及弱，一般均有消瘦及营养不良的表养不良的表现，因此，因此应加加强饮食食护理，患者需要理，患者需要早期加早期加强营养，保养，保证热量，食物以清淡量，食物以清淡为主，合理搭配，若患者不注意主，合理搭配，若患者不注意饮食，食，会会给透析治透析治疗带来很大的影响，来很大的影响，应以以优质高蛋白、低高蛋白、低质适量糖、低磷、限水、适量糖、低磷、限水、少食多餐少食多餐为原原则，如：瘦肉、，如：瘦肉、鱼肉、肉、鸡蛋等，在充分透析的基蛋等，在充分透析的基础上，病情上，病情稳定的定的维持血液透析在持血液透析在3次次/周者，周者，摄入蛋白入蛋白质的量可达的量可达1.5 g/(kg/d)，为减减轻尿尿毒症代毒症代谢紊乱，紊乱，应尽量少食尽量少食动物内物内脏、油脂、植物蛋白等。、油脂、植物蛋白等。糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点在日常饮食上糖尿病肾病透析患者也要严格要求，其中一点便是限制食盐的摄入量，因为糖尿病肾病患者会伴着高血压的现象影响到病情的加重，患者每日吃盐不宜超过2克。此外，糖尿病肾病患者的饮食根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人如何分配三餐食物，及合理安排膳食结构。对肾功能不全的患者可控制植物蛋白的摄入，以减轻肾脏负担。糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点糖尿病肾病患者透析时饮食注意事项除遵照糖尿病肾病饮食治疗原则外，尚须注意以下几点:糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点1、透析后因病情改善，食欲增加，、透析后因病情改善，食欲增加，饮食的食的总热量和蛋量和蛋白白质量量应比透析前适当增加。每次透析比透析前适当增加。每次透析约丢失蛋白失蛋白质23.5g。透析后透析后饮食中蛋白食中蛋白质量按每日量按每日 11.2gkg体重供体重供给，每日可，每日可给鸡蛋蛋1个，牛奶个，牛奶5OOml，适量的，适量的鱼、肉等。因血液透析失血、肉等。因血液透析失血量大，量大，饮食中食中应补充丰富含充丰富含铁质及及维生素生素C的食物的食物进食低磷食低磷饮食外，食外，还可加用可加用氢氧化氧化铝，以降低磷的吸收透析，以降低磷的吸收透析时大量大量维生素生素丢失，失，应给予足量予足量维生素生素B和和维生素生素C。每餐可以同。每餐可以同时嚼服醋嚼服醋酸酸钙以利于磷的排除。以利于磷的排除。糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点2、透析中的、透析中的肾衰竭病人衰竭病人饮食中食中应注意注意维生素生素B、维生素生素C及及维生素生素D的的补充，而不充，而不应补充充维生素生素A，因体内，因体内维生家生家A升高可刺激甲状腺激素分泌引起升高可刺激甲状腺激素分泌引起肾性骨性骨营养不良，养不良，还可以引起脂肪代可以引起脂肪代谢紊乱、致使胆固酵、甘油三配水平增紊乱、致使胆固酵、甘油三配水平增高。高。糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点3、伴有、伴有严重水重水肿、高血、高血压及心衰及心衰肾衰竭病人衰竭病人饮食中食中应禁禁盐，可用无，可用无盐酱油、糖、醋等油、糖、醋等调味，禁止吃咸菜，果味，禁止吃咸菜，果脯等腌制食物。脯等腌制食物。饭菜中可以添加葱菜中可以添加葱.蒜或者芫荽等来蒜或者芫荽等来进行行调味。症状味。症状缓解后可改用低解后可改用低盐饮食，每日食，每日钠盐摄入量入量应少于少于3克。克。糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点4、钾的的摄入要根据情况控制，低入要根据情况控制，低钾时可可选用含用含钾高的高的食物，如香蕉、榨菜、紫菜等，高食物，如香蕉、榨菜、紫菜等，高钾时应限制上述食品的限制上述食品的摄入，一般透析病人入，一般透析病人钾的的摄入每日入每日应少于少于2克。克。5、对水分管理水分管理应根据根据肾衰竭病人具体情况而定，如尿衰竭病人具体情况而定，如尿量正常、无水量正常、无水肿、高血、高血压者，不限者，不限饮水量，并可鼓励病人多水量，并可鼓励病人多饮水，以利于代水，以利于代谢废物的清除。但无尿或少尿者，物的清除。但无尿或少尿者，应控制水控制水分分摄入。透析患者入。透析患者摄入水分的入水分的计算方法算方法为前一天的尿量前一天的尿量+500ml.糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点6、水果蔬菜、水果蔬菜：可以少吃的水果：苹果，梨，山楂，：可以少吃的水果：苹果，梨，山楂，黄桃，大黄桃，大红枣，樱桃（桃（视血血钾情况而定，以血情况而定，以血钾不高不高为限）限）。可以吃的蔬菜：白菜，西。可以吃的蔬菜：白菜，西红柿，茼蒿，菠菜，韭菜，卷柿，茼蒿，菠菜，韭菜，卷心菜，青椒，生姜，大葱，黄豆芽，心菜，青椒，生姜，大葱，黄豆芽，绿豆芽豆芽 等（等（视血血钾情情况而定，以血况而定，以血钾不高不高为限）。限）。糖尿病糖尿病肾病血液透析病血液透析护理要点理要点