糖尿病肾病的透析.ppt

糖尿病肾病的透析特点糖尿病肾病的透析特点及应对策略及应对策略王丽王丽山东省千佛山医院山东省千佛山医院 血透室血透室内容内容l概述概述l糖尿病糖尿病肾病开始透析治病开始透析治疗的的时机机l透析方式的透析方式的选择l糖尿病糖尿病肾病血液透析特点病血液透析特点l糖尿病糖尿病肾病透析病透析过程中常程中常见的并的并发症及症及应对措施措施埃及墨西哥巴西巴基斯坦日本德国俄罗斯美国中国印度成人糖尿病：百万中国是糖尿病大国中国是糖尿病大国l中国在糖尿病人口中国在糖尿病人口绝对数上一直是全球之冠。数上一直是全球之冠。2007年年中国糖尿病的中国糖尿病的发病率是病率是9.7%，虽然近几年中国群众健然近几年中国群众健康意康意识有所增有所增强，但糖尿病患者人数快速增加，但糖尿病患者人数快速增加这一一趋势并未得到根本性的改并未得到根本性的改变。l由中由中华医学会内分泌学分会前任主任委医学会内分泌学分会前任主任委员、上海交大、上海交大附属瑞金医院宁光教授与中国疾控中心附属瑞金医院宁光教授与中国疾控中心赵文文华带领的的团队的的长期随期随访调查显示，我国示，我国18岁及以上成人及以上成人样本本中，根据国中，根据国际最新最新临床床诊断断标准准进行行诊断的糖尿病估断的糖尿病估测患病率患病率为11.6，约1.139亿人人。新数据。新数据进一步一步说明明了糖尿病已了糖尿病已经成成为我国重大的公共我国重大的公共卫生生问题，“东亚病夫病夫”的噩梦似乎再次降的噩梦似乎再次降临。令人震惊：中国糖尿病发病率超令人震惊：中国糖尿病发病率超11%l本次研究是我国首次本次研究是我国首次应用国用国际最新最新临床床诊断断标准准(糖化血糖化血红蛋白蛋白 6.5%)，在全国范，在全国范围内完成的内完成的2型糖尿病型糖尿病调查。相关研究。相关研究论文在文在线发表于国表于国际顶级医学刊物医学刊物美国医学会美国医学会杂志志。l本次研究随本次研究随访了了98658名成年人，并由上海市内分泌代名成年人，并由上海市内分泌代谢病研究病研究所所实验室室统一一检测糖化血糖化血红蛋白。蛋白。结果果显示，示，2010年中国成人糖年中国成人糖尿病患病率男性尿病患病率男性为12.1%，女性，女性为11.%；城市居民患病率；城市居民患病率为14.3%，农村居民村居民为10.3%。l按照之前国按照之前国际糖尿病糖尿病联合会估合会估计，现在全球共有超在全球共有超过3亿的糖尿病的糖尿病患者，新患者，新发布的中国糖尿病布的中国糖尿病发病率数据意味着全球三分之一的糖病率数据意味着全球三分之一的糖尿病人来自中国。而尿病人来自中国。而这一数字与一数字与2007年相比短短年相比短短3年中国就增加年中国就增加了了2200万名糖尿病人，几乎相当于澳大利万名糖尿病人，几乎相当于澳大利亚全国人口全国人口总和。和。l密切关注：中国成年人一半是糖尿病密切关注：中国成年人一半是糖尿病后备军后备军l中国成年人群中糖尿病前期（中国成年人群中糖尿病前期（IGT）患病率）患病率为50.1%。糖尿病前期。糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之是介于糖尿病和正常血糖之间的一种状的一种状态，是糖尿病的，是糖尿病的预警信号。警信号。是餐后血糖在是餐后血糖在7.8mmol/L到到11.1mmol/L之之间（即糖耐量减弱），（即糖耐量减弱），或空腹血糖在或空腹血糖在6.1mmol/L到到7.0mmol/L之之间（即空腹血糖受（即空腹血糖受损）的状的状态。l中国人中国人BMI远低于美国人的情况下出低于美国人的情况下出现这种代种代谢疾病意味着疾病意味着经济的迅速的迅速发展，人展，人们饮食食习惯的改的改变和身体活和身体活动减少，减少，导致与肥胖致与肥胖相关疾病提前出相关疾病提前出现。40%的的18-29岁的青年人的青年人为糖尿病潜在人群，糖尿病潜在人群，这些人罹患些人罹患中中风、心、心脏病和病和肾功能衰竭功能衰竭的的风险增加。增加。l中国大中国大约三分之二的糖尿病患者没有三分之二的糖尿病患者没有进行足行足够的血糖控制。中国的血糖控制。中国糖尿病糖尿病发病率属于病率属于亚洲最高的国家之一，洲最高的国家之一，绝对数是全世界最大。数是全世界最大。“社会社会发展太快，胚胎和童年展太快，胚胎和童年营养不良、后期养不良、后期营养养过剩、运剩、运动不不足相足相结合，造成糖尿病加速蔓延。合，造成糖尿病加速蔓延。”血管性疾病是糖尿病主要并发症血管性疾病是糖尿病主要并发症糖尿病肾病糖尿病肾病发病率发病率l 1978-0.78%，1996-3.2%，2002-5.89%l 约约30%DMDKDl 占占ESRDESRD的的1/3-1/21/3-1/2 血管性病血管性病变变：大血管病：大血管病变变呈呈肾肾小球硬化症，微小球硬化症，微血管病血管病变变如如肾肾小球硬化，分小球硬化，分结节结节性、渗出性和性、渗出性和弥漫性三种弥漫性三种感染性病感染性病变变：感染如：感染如肾肾盂盂肾肾炎、炎、肾肾乳乳头头坏死坏死n n只有只有肾肾小球硬化症与小球硬化症与DMDM直接关直接关联联,称之称之为为“DKDDKD”糖尿病可通过不同途径损害肾脏糖尿病糖尿病肾病病因和病病因和发病机制病机制多因素参与，一定的多因素参与，一定的遗传背景及部分危背景及部分危险因素的共同作用。因素的共同作用。1遗传因素因素男性男性发生糖尿病生糖尿病肾病的比例病的比例较女性高；非洲女性高；非洲及墨西哥裔及墨西哥裔较白人易白人易发生糖尿病生糖尿病肾病；某些家族易患糖尿病；某些家族易患糖尿病病肾病。病。1型糖尿病中型糖尿病中40%50%发生微量白蛋白尿，生微量白蛋白尿，2型型糖尿病在糖尿病在观察期察期间也也仅有有20%30%发生糖尿病生糖尿病肾病，提病，提示示遗传因素。因素。2肾脏血流血流动力学异常力学异常糖尿病糖尿病肾病早期就可病早期就可观察到察到肾脏血流血流动力学异常，表力学异常，表现为肾小球高灌注和高小球高灌注和高滤过,肾血流量血流量和和肾小球小球滤过率（率（GFR）升高，且增加蛋白）升高，且增加蛋白摄入后升高的入后升高的程度更程度更显著。著。3高血糖造成的代高血糖造成的代谢异常异常4高血高血压 几乎任何糖尿病几乎任何糖尿病肾病均伴有高血病均伴有高血压。5血管活性物血管活性物质代代谢异常异常糖尿病糖尿病肾病的病的发生生发展展过程中程中可有多种血管活性物可有多种血管活性物质的代的代谢异常。异常。RAS，内皮素、前列，内皮素、前列腺素族和生腺素族和生长因子等代因子等代谢异常。异常。糖尿病肾病分期（Mogensen）I期II期III期V期IV期肾小球高滤过和肾脏肥大期GFR约150ml/min无明显组织病理学损害正常白蛋白尿期,UAER 20 g/min或 30mg/24hGFR增高或正常约130150 ml/minGBM开始增厚和系膜基质增加早期DN,微量白蛋白尿期,UAER20g/min30mg/24hGFR大致正常约130ml/minGBM增厚和系膜基质增加明显,部分小球结节性硬化临床DN,大量白蛋白尿期,UAER200g/min 或0.5g/24hGFR明显下降约60130 ml/min结节性肾小球硬化,毛细血管腔闭塞,肾小动脉硬化、玻璃样变,肾小球部分毁损ESRD期（尿毒症期）GFR呈进行性下降，晚期200200 g/ming/min，尿蛋白定量尿蛋白定量0.5g/24h0.5g/24h，GFRGFR开始下降，开始下降，大部分病人血肌大部分病人血肌酐维酐维持正常，持正常，出出现现高血高血压压，水，水肿肿。临床期糖尿病肾病1.1.氮氮质质血症，水血症，水肿肿及高血及高血压压加重加重GFRGFR将以平均每月将以平均每月1ml/min 1ml/min 的速度下降的速度下降2.2.同同时时合并其他微血管合并症合并其他微血管合并症包括：冠心病、包括：冠心病、脑脑血管及周血管及周围围血管等病血管等病变变晚期糖尿病肾病糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的临床诊断l多年糖尿病病史多年糖尿病病史l微量白蛋白尿水平以上蛋白尿微量白蛋白尿水平以上蛋白尿l伴有其它靶器官伴有其它靶器官损害害(眼底眼底)l除外其它除外其它肾脏病病一般不需要一般不需要肾穿刺穿刺DN发病率发病率l在欧美国家，在欧美国家，DN是所有是所有肾衰病因最常衰病因最常见的，中国的，中国过去不是，去不是，现在可以在可以说是。是。l欧美以欧美以IDDM引起多引起多见，患者年，患者年轻；中国；中国则NIDDM，年，年龄大，合并症多。大，合并症多。l往往合并失明、肢体坏疽、心往往合并失明、肢体坏疽、心脏病等病等。内容内容l概述概述l糖尿病糖尿病肾病开始透析治病开始透析治疗的的时机机l透析方式的透析方式的选择l糖尿病糖尿病肾病血液透析特点病血液透析特点l糖尿病糖尿病肾病透析病透析过程中常程中常见的并的并发症及症及应对措施措施DN 保守治疗保守治疗l饮食：食：优质低蛋白低蛋白饮食食0.6g/kg.d -酮酸酸l控制血糖：首控制血糖：首选胰胰岛素素l控制血控制血压：CCB，ARB，ACEI，利尿，利尿剂DN特点特点l糖尿病糖尿病肾衰比其他原因衰比其他原因肾衰衰发展快。展快。l一旦一旦进入尿毒症期，入尿毒症期，发展快且不可逆。展快且不可逆。l水水钠潴留潴留严重，高血重，高血压严重，并容易出重，并容易出现浆膜腔膜腔积液、充血性心衰危及生命，同液、充血性心衰危及生命，同时促使促使视网膜病网膜病变恶化化因此，因此，糖尿病糖尿病肾衰衰应早期透析早期透析。终末期终末期DKDDKD透析治疗的时机选择透析治疗的时机选择 其他其他ESRDESRDDNDN（5 5期）期）严重水重水钠潴留潴留CcrCcr10ml/min10ml/min，101015 ml/min15 ml/min15ml/min15ml/minScrScr800umol/L800umol/L442umol/L442umol/L内容内容l概述概述l糖尿病糖尿病肾病开始透析治病开始透析治疗的的时机机l透析方式的透析方式的选择l糖尿病糖尿病肾病血液透析特点病血液透析特点l糖尿病糖尿病肾病透析病透析过程中常程中常见的并的并发症及症及应对措施措施DKDDKD肾脏替代治疗方式的选择肾脏替代治疗方式的选择l腹膜透析腹膜透析 l血液透析、血液血液透析、血液滤过l肾移植或胰移植或胰肾联合移植合移植 DN 患者腹透好还是血透好？患者腹透好还是血透好？腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析心血管心血管稳定性好，小分子毒素清除欠佳，定性好，小分子毒素清除欠佳，中分子中分子较好好心血管心血管稳定性差，小分子清定性差，小分子清除效率高除效率高可能被迫停止（腹膜炎、可能被迫停止（腹膜炎、导管等）管等）长期治期治疗方式方式操作操作简单，基，基层家中可操作，失明求人家中可操作，失明求人来院就来院就诊，交流，交流，压力小力小不用肝素，减少出血不用肝素，减少出血风险需要肝素需要肝素透析液透析液丢蛋白蛋白无蛋白无蛋白丢失失不需不需AVF AVF 血管差，血管差，AVF AVF 困困难胰胰岛素用量素用量，少低血糖，高渗昏迷，少低血糖，高渗昏迷易低血糖，低血易低血糖，低血压腹内腹内压增加，并增加，并发疝，漏液疝，漏液腹膜炎，隧道，出口感染腹膜炎，隧道，出口感染腹膜透析方法腹膜透析方法l早透析早透析l控制血糖控制血糖l无菌操作无菌操作l处方：方：1.5%-4.25%PD液液 2L 日交日交换4次，根据需要次，根据需要应用胰用胰岛素或素或氯化化钾。并发症并发症l体位性低血体位性低血压l高血糖、血脂异常高血糖、血脂异常l感染感染l营养不良养不良l超超滤或毒素清除差或毒素清除差内容内容l概述概述l糖尿病糖尿病肾病开始透析治病开始透析治疗的的时机机l透析方式的透析方式的选择l糖尿病糖尿病肾病血液透析特点病血液透析特点l糖尿病糖尿病肾病透析病透析过程中常程中常见的并的并发症及症及应对措施措施糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病血液透析特点l南京南京军区区总医院医院DKD MHD患者患者 83例（例（1998-2009）中位数中位数年年龄62岁（42.3）DM 12年年DNESRD 2.5年年心心脏并并发症症53%长期管：期管：13例；例；23例多次内瘘手例多次内瘘手术1年、年、3年、年、5年、年、10年年存活分存活分别85%、68%、46%和和33%非非DN MHD 分分别90%、86%、73%、61%近期死亡多近期死亡多为心心脑血管并血管并发症，症，远期死亡期死亡为感染及感染及肿瘤瘤糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病血液透析特点l中日友好医院中日友好医院75例例DKD MHD患者患者并并发症症例例l心血管事件：心血管事件：37（心衰（心衰34例，心例，心脏猝死猝死3例）例）l脑血管事件：血管事件：7（脑出血出血3例，例，脑梗死梗死4例）例）l糖尿病足坏死：糖尿病足坏死：6 l营养不良：养不良：3l高血高血钾：3l视网膜病网膜病变失明：失明：20DKD血液透析特点血液透析特点lDKD MHD患者患者5年生存率年生存率美国美国USRD数据数据2008：25-27%（42-44%）澳大利澳大利亚：42%日本日本:47%DKD血液透析特点血液透析特点-血管通路血管通路l终末期末期DKD多多为高高龄、常合并高血、常合并高血压、动脉粥脉粥样硬化硬化和脂和脂质代代谢紊乱紊乱,血管通路血管通路问题突出突出l1.内瘘成熟慢，内瘘成熟慢，应该早做瘘，等待成熟早做瘘，等待成熟l2.动-静脉瘘：可能失静脉瘘：可能失败或无法使用或无法使用l3.移植血管寿命短移植血管寿命短l4.动脉盗血脉盗血综合征：手合征：手术侧远端肢体疼痛、坏疽、疼端肢体疼痛、坏疽、疼痛性痛性溃疡和感染和感染l5.长期留置期留置导管：感染、血栓形成管：感染、血栓形成DKD血液透析特点血液透析特点-抗凝剂抗凝剂 DN患者多合并高脂血症、高血糖、高黏血症，多数患患者多合并高脂血症、高血糖、高黏血症，多数患者抗凝者抗凝剂的用量的用量较大大肝素首肝素首剂2500U,维持量持量1250 U/h，根据透，根据透析后透析器凝血情况或析后透析器凝血情况或监测凝血状况及凝血状况及时调整肝素用量整肝素用量低分子肝素更安全可靠，副作用少，可一次低分子肝素更安全可靠，副作用少，可一次性性给予予4000 U，并酌情追加，并酌情追加内容内容l概述概述l糖尿病糖尿病肾病开始透析治病开始透析治疗的的时机机l透析方式的透析方式的选择l糖尿病糖尿病肾病血液透析特点病血液透析特点l糖尿病糖尿病肾病透析病透析过程中常程中常见的并的并发症及症及应对措施措施并发症之一并发症之一-低血压低血压低血压心肌收缩力下降贫血、低蛋白自主神经病变脱水量大于血管再灌注减慢超滤透前不用降压药低温、高钠、碳酸盐透析改善贫血、吸氧、血管活性药透析前胰岛素调整并发症之二并发症之二-高血压高血压容量负荷增加 肾素分泌增多 高血压交感神经兴奋 EPO副反应 血管内皮功能紊乱 控制干体重多种降压药物联合并发症之三并发症之三-心脏病变心脏病变心绞痛、心衰、心律失常血糖、血容量、钙磷、甲旁亢血压异常贫血、酸中毒RAAS激活 交感兴奋控制血糖、血压、电解质充分透析纠正贫血、甲旁亢并发症之四并发症之四-低血糖低血糖透析后周围组织对胰岛素敏感性增强 胰岛素清除和降解减少 低血糖透析后清除胰岛素聚合物,改善胰岛素抵抗 监测血糖，调整胰岛素用量含糖透析液透析透析第3-4小时补充 并发症之五并发症之五-营养不良营养不良营养不良糖异生 肌肉分解透析不充分炎症状态胃肠功能紊乱肠外营养充分透析胰岛素控制血糖糖尿病糖尿病MHD患者常见死亡原因患者常见死亡原因l急性左心衰并肺水急性左心衰并肺水肿l心肌梗塞，因心肌梗塞，因为无痛易被漏无痛易被漏诊l心律失常心律失常l脑梗塞梗塞l脑出血出血l感染，糖尿病足等感染，糖尿病足等l肿瘤，瘤，营养不良养不良预后及其影响因素预后及其影响因素lDKD MHD患者患者10年生存率年生存率较非非DKD 患患者低者低(33%vs60%)l病死率高的主要原因之一是心血管疾病病死率高的主要原因之一是心血管疾病l肥胖与肥胖与营养不良养不良进一步增加死亡一步增加死亡风险提高糖尿病肾脏替代治疗的生存率提高糖尿病肾脏替代治疗的生存率l强化化对心心脑血管并血管并发症的治症的治疗l个体化透析方案个体化透析方案l正确正确选择开始透析的开始透析的时机：早机：早l充分透析：水、各种毒素充分透析：水、各种毒素l营养支持：养支持：营养透析养透析l护理工作的重要性：宣教，密切理工作的重要性：宣教，密切观察，察，及及时处理理