经典护理伦理案例分析.ppt

案例分析一案例分析一 接诊室同时来了三个急诊病人接诊室同时来了三个急诊病人,医生说需要做手术医生说需要做手术,护士按接诊程序护士按接诊程序给病人做术前准备给病人做术前准备.但同手术室联系但同手术室联系后后,手术室告知只能去两个手术室告知只能去两个,那么剩下那么剩下的这个病人怎么办的这个病人怎么办?试着制定出护士试着制定出护士的解决办法的解决办法.护士遇到了什么伦理学护士遇到了什么伦理学问题？问题？l*案例分析答题指南l德难题需同时满足3个标准：意识到存在不同的选择；难在道德的实质，而非技术或护理判断上的不同结论；不同的行动都是很现实的选择。本案例中可以有三种方案，具体让谁留下来都有各自的理由。l理论上说，对于类似于稀有卫生资源的分配情况的伦理学选择，是典型的生命伦理学问题，这里的手术室就可以看作是稀有卫生资源，在如何分配的问题上，一般是医学先用医学标准，在医学标准不能满足分配的情况下，采用伦理学标准.l理学原则：根据如下的几个原则：回顾性原则、前瞻性原则、余年寿命原则、家庭角色原则、科研价值原则、经济原则。所谓回顾性原则是看不同的病人以前对社会贡献的大小，前瞻性原则是看病人以后对社会的潜在的价值，余年寿命原则是说这个资源给了某个患者后生存的时间年限，家庭角色原则是说依赖此患者生存的家庭人口数（即人口数多的，会优先考虑）l科研价值原则是看此病人是否具有科研上的特殊性，经济原则主要是看是否能承担得起经济费用。l现实中，这些原则之间很难权衡，不好计算。现实中一般是采取经济原则、先来后到原则等来决定病人的选择。案例分析二案例分析二l一个12岁，精神意识状态正常的女孩，因车祸需行截肢术，手术前其父母要求医护人员勿让患儿知实情。此时，作为她的责任护士，你认为怎么处置最适当的？依据什么伦理原则？l此案例，因为涉及到伦理学决策，关于一12岁，精神意识状态正常的女孩对手术是否应该进行选择。一般情况下，如果涉及到行为选择，或行为判断等，可以用绪论中的关于护理伦理学的决策方法通过决策程序个步骤，可以初步解决问题。l第一，事实情况是12岁的女孩因车祸需行截肢术，案例中涉及的关系有护患关系、医患关系、患者由于未成年而使医患关系、护患关系具有了特殊性，需要家属的参与决定。l第二，案例中的冲突是孩子的父母手术前要求医护人员勿告知患孩实情。但作为孩子的责任护士，处于矛盾状态，正在权衡是否告诉孩子。l第三，此矛盾的决定者是责任护士本人。l第四，影响护士做决定的因素是护士的价值观，看她如何对待此未成年孩子是否有要对自己的病情知情并发表治疗意见。l第五，护士可以首先考虑行善原则，即为了病人的利益协助患者的父母对孩子手术的信息予以保密。l第六，护士可以首先考虑尊重孩子的决定，虽然孩子还是未成年，但决定是否尊重孩子的自主性，是要判断对这件事她是否能完全理解，是否知道自己今后想要什么，即孩子对是否手术这件事的理解和决定是否能达到自主的程度l第七，从理论上分析告诉和不告诉孩子的后果是什么，是否达到了初始的目的。患者父母的目的无疑是保护孩子，希望能保住她的生命即便截肢，仍然可以重新适应生活，这目的是符合常理的，而且只有保住了生命，以后的问题才能解决，否则不手术，生命堪忧，12岁的孩子是不能胜任对这个问题做决定的。l第八，权衡各种考虑，无非还有另外一种选择，告诉孩子实情让孩子同意手术。但若孩子不同意，将影响她的心理，对手术不利。l第九，最后的决定应是责任护士本着行善原则，在这里配合孩子的父母，不告诉孩子手术的信息。l第十，依据不告诉患者实情及手术后发生的实际情况分析总结这样做的利弊，总结经验，为以后类似的情况积累经验。案例一（案例一（30分）分）l一产妇剖宫产后第六天，医生看没什么问题，说周一可以出院。周日，其丈夫和婆婆与产妇商量后想周日那天出院回家，医生不在，其丈夫和护士商量能否先行回家，等周一再回来办出院手续，护士说不可以，说的得把钱结清。产妇丈夫说这是单位押的支票，不会欠医院钱的，而且已与有关部门通过电话证实。护士不让产妇走，便把孩子抱到了另一个房间，产妇想抱回自己的孩子，护士不给，遂和护士争吵起来。l*分析护士的行为。l1。护士是否应该和产妇争吵？是从伦理学的角度分析？l2。护士抱走孩子的做法是否恰当？为什么？l3。如果你是此护士，你会采取哪些途径解决该问题？案例二案例二l一麻痹性肠梗阻患儿，因不能进食而插了鼻饲管并行输液支持治疗。医师查房后口头医嘱：“有尿后给氯化钾10ml推入管内。”待患儿有尿后，护士执行医嘱时未再追问，即将10%氯化钾10ml直接推入输液壶内，致使患儿心跳骤停，抢救无效死亡。l此事故中护士的行为违背了哪些道德规范？此案例给你的启发是什么？l如果你是该护士，你会怎么做？案例三案例三l消化道、血液病房的老病人长期打化疗，血管不是很好，学生们给这些老病人打点滴比较困难。许多病人不愿实习学生给扎点滴，见着学生们就躲起来，出去溜达，有的干脆就直接说不让学生扎点滴。l试从护生及患者的权利及义务出发分析该案例。l作为护生，此时应如何做？案例四案例四l某妇女分娩刚6个月，尚处在哺乳期，现因妇科疾病需要手术。由于孩子需要哺乳，母亲也想孩子，便经常把孩子带到病房住，同室的其他病人向护士提出意见。l你如何看待和处理这件事情？l案例五l病人孙某，女，9岁因颈部包块来医院就诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈部淋巴结转移，经周密考虑医生同孙母亲谈了如下内容：l（1）据病人所患癌症的病理类型，病人对化疗、放疗不敏感。放疗、化疗只能起到维持作用，几乎没有根治可能。l（2）常规的甲状腺癌根治术有较高的五年存活率，手术的成功希望大。但术后不可避免地造成颈部塌陷变形，肩下垂，身体外观和功能都要受到一定损害。l（3）改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论，有文献报道效果较好，术后不会出现身体外观的明显改变。但本院只有2名医生学习过该手术，本院尚未开展此手术，手术成功的把握较小。l根据上述情况，孙母提出采用改进型手术，医生接受了孙母的选择。l医务人员进行了认真的手术准备并请上级医院的专家指导，但孙母手术前突然拒绝改进型手术，要求使用常规手术，l医务人员断然否决了孙母的要求，按原计划进行手术，结果手术成功。l试分析此医生的行为。l试从人体试验伦理要求出发分析该案例。l论述该案例涉及到哪些伦理原则？l你如何看待和处理这件事情？案例六案例六l一个寒冬的深夜，某医院急诊室来了一个醉酒后躺在马路上无人管的中年男子，一个年轻人发现他快被冻僵了，便把他送到这里，然后便欲离去。护士接诊后不让这个年轻人走，或者交住院押金后再走，并需要留下联系方式。年轻人很不高兴，说，我与他无亲无故，只是看他快被冻死了才好心把他送来，他被抢救过来后自然会付费，我凭什么要替他交押金？我没有这个义务！l试分析本案例中护士与年青人的行为。l护理伦理修养的方法有哪些？l针对你个人的现状，谈一谈怎样提高自己非语言修养？l案例一案例一 接诊室同时来了三个急诊病人接诊室同时来了三个急诊病人,医生说需要做手术医生说需要做手术,护士按接诊程序护士按接诊程序给病人做术前准备给病人做术前准备.但同手术室联系但同手术室联系后后,手术室告知只能去两个手术室告知只能去两个,那么剩下那么剩下的这个病人怎么办的这个病人怎么办?试着制定出护士的解决办法试着制定出护士的解决办法.护士遇护士遇到了什么伦理学问题？到了什么伦理学问题？l*案例分析答题指南l德难题需同时满足3个标准：意识到存在不同的选择；难在道德的实质，而非技术或护理判断上的不同结论；不同的行动都是很现实的选择。本案例中可以有三种方案，具体让谁留下来都有各自的理由。l理论上说，对于类似于稀有卫生资源的分配情况的伦理学选择，是典型的生命伦理学问题，这里的手术室就可以看作是稀有卫生资源，在如何分配的问题上，一般是医学先用医学标准，在医学标准不能满足分配的情况下，采用伦理学标准.l理学原则：根据如下的几个原则：回顾性原则、前瞻性原则、余年寿命原则、家庭角色原则、科研价值原则、经济原则。所谓回顾性原则是看不同的病人以前对社会贡献的大小，前瞻性原则是看病人以后对社会的潜在的价值，余年寿命原则是说这个资源给了某个患者后生存的时间年限，家庭角色原则是说依赖此患者生存的家庭人口数（即人口数多的，会优先考虑）l科研价值原则是看此病人是否具有科研上的特殊性，经济原则主要是看是否能承担得起经济费用。l现实中，这些原则之间很难权衡，不好计算。现实中一般是采取经济原则、先来后到原则等来决定病人的选择。案例二（案例二（30分）分）l一产妇剖宫产后第六天，医生看没什么问题，说周一可以出院。周日，其丈夫和婆婆与产妇商量后想周日那天出院回家，医生不在，其丈夫和护士商量能否先行回家，等周一再回来办出院手续，护士说不可以，说的得把钱结清。产妇丈夫说这是单位押的支票，不会欠医院钱的，而且已与有关部门通过电话证实。护士不让产妇走，便把孩子抱到了另一个房间，产妇想抱回自己的孩子，护士不给，遂和护士争吵起来。l*分析护士的行为。l1。护士是否应该和产妇争吵？是从伦理学的角度分析？l2。护士抱走孩子的做法是否恰当？为什么？l3。如果你是此护士，你会采取哪些途径解决该问题？l第一，这个案例中的护士做得不妥（即情感表达判断层次）。l第二，案例中的事实是：产妇和家属要求出院，没有正式的出院单，但产妇的身体状况问题不大。护士不同意出院，把产妇的孩子抱走。l第三，案例中涉及的关系有护患关系，其中包括护士与产妇的关系、护士与家属之间的关系、护士与新生儿之间的关系。l第四，案例中产生的伦理问题是护士是否应让产妇抱孩子出院？护士是否应抱走产妇的孩子，以此作为阻止其出院的手段？护士是否应与产妇争吵？是否存在不当监禁的问题？l第五，此矛盾的决定者是护士。l第六，护士此时应遵循的道德规范：满足患者的合理要求，尊重病人的权利，保护患者免于不必要的伤害等。l第七，护士是否有其它解决途径？l如果患者不会因为欠费的原因，在身体状况许可，并强烈要求回家情况下，尊重病人的决定是此时最符合病人利益的行为。l客观地说，产妇在没有开出出院单的情况下出院，确实不利于护士的管理。即便可以通过向护士长或值班医生请假的方式等能解决这个问题，只要有可能一般情况下护士都在心理上倾向于不愿意给自己找麻烦。l其他可供选择的方法：让医生与患者和家属协商，签定一份自己对自己行为负责的文件。案例三案例三l一麻痹性肠梗阻患儿，因不能进食而插了鼻饲管并行输液支持治疗。医师查房后口头医嘱：“有尿后给氯化钾10ml推入管内。”待患儿有尿后，护士执行医嘱时未再追问，即将10%氯化钾10ml直接推入输液壶内，致使患儿心跳骤停，抢救无效死亡。l此医疗事故中护士的行为违背了哪些道德规范？此案例给你的启发是什么？如果你是该护士，你会怎么做？l1.本案例中的护士应属于治疗班护士.l2.认真核对医嘱是首先考虑的道德要求。护士为医生把关体现在此，口头医嘱应提醒医生补上，作为正式医嘱，对不明确的有疑问的要与医生或护士沟通。l3.本案例中的护士不是有疑问，而是不知道这本身是错误的，这是护理知识上的欠缺，因为知识的欠缺而发生了差错事故本身说明了护士提高自身的技能不只是技术上的问题，更是伦理学的要求，因为护士的任何知识技能都是要应用到患者身上的，与患者的利益发生关系，所以，不是说光凭一片对病人的热爱之情，就能做到符合伦理学的要求，这样是缺少“物质”基础的。l4.护士没有将患者利益放在第一位.l5.本案例，若从追求责任角度说，护士和医生都有责任。护士负主要刑事责任.案例五案例五l消化道、血液病房的老病人长期打化疗，血管不是很好，学生们给这些老病人打点滴比较困难。许多病人不愿实习学生给扎点滴，见着学生们就躲起来，出去溜达，有的干脆就直接说不让学生扎点滴。l试从护士及患者的权利及义务出发分析该案例。l作为护生，此时应如何做？l(1)道德判断层次一,涉及关系:护患关系、护护关系l(2）道德层次判断二，存在问题：对护生来说，存在这样的问题护生的学习权利、护生与患者的关系、护生对患者的义务；对患者来说，涉及到患者的权利、患者对是否作为示教知情同意、患者支持医学护理发展的义务等。l(3)道德判断层次三,作为护生，现在的学习和实习又是她们以后为患者提供护理服务的必经之路，这就要求护生一定要在这方面做得好。l(4)比较好的解决途经，沟建良好的护患关系，建立最基本的信任；加强护生的技术训练；加强护生的爱伤观念.案例六案例六l某妇女分娩刚6个月，尚处在哺乳期，现因妇科疾病需要手术。由于孩子需要哺乳，母亲也想孩子，便经常把孩子带到病房住，同室的其他病人向护士提出意见。l你如何看待和处理这件事情？l对于护士来说，如何解决这个问题，可按照案例分析的程序简要地进行：l案例的事实是母亲住院待术，孩子和母亲互相需要，但他们对其他病友构成影响。l涉及到的关系有护患关系、患者之间的关系。l案例中的冲突是母子的利益和病友的利益的冲突。若从基本原则和规范来说，这似乎很简单，因为是自己的利益影响到了他人的的利益，理应不对他人造成伤害。但伦理学不是非此即彼，而是需要智慧的，要尽量满足多方面的利益。l冲突的决定者是护士。护士可以直接依据医院的规章制度管理规定，坚决地对此予以制止。l但护士也可以采取其他方式，比如为患者提供条件与孩子多呆一段时间，或为患者提供为孩子哺乳的条件，或者通过为患者耐心讲解她所处的情况使患者自愿和理智地做到不把孩子带到病房来如果可以确定这样做对孩子的健康不利。l护士可以权衡几种方案，根据具体情况看看其利弊，涉及的原则主要有不伤害原则、行善原则和公正原则。l案例七l病人孙某，女，9岁因颈部包块来医院就诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈部淋巴结转移，经周密考虑医生同孙母亲谈了如下内容：l（1）据病人所患癌症的病理类型，病人对化疗、放疗不敏感。放疗、化疗只能起到维持作用，几乎没有根治可能。l（2）常规的甲状腺癌根治术有较高的五年存活率，手术的成功希望大。但术后不可避免地造成颈部塌陷变形，肩下垂，身体外观和功能都要受到一定损害。l（3）改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论，有文献报道效果较好，术后不会出现身体外观的明显改变。但本院只有2名医生学习过该手术，本院尚未开展此手术，手术成功的把握较小。l根据上述情况，孙母提出采用改进型手术，医生接受了孙母的选择。l医务人员进行了认真的手术准备并请上级医院的专家指导，但孙母手术前突然拒绝改进型手术，要求使用常规手术，l医务人员断然否决了孙母的要求，按原计划进行手术，结果手术成功。l试分析此医生的行为。l试从人体试验伦理要求出发分析该案例。l论述该案例涉及到哪些伦理原则？l你如何看待和处理这件事情？l首先，医务人员所说的“改进型手术”是实验性治疗措施，严格说来，在这个医院，对这个患者来说，属于实验性质，应该遵循国际上公认的人体实验的道德要求。l医务人员开始确定手术类型，主动认真征询孙母的意见，是符合人体实验的道德要求的，因为，患者仅仅9岁，是无行为能力的人，应该得到其监护人的知情同意。医务人员也对其监护人进行了充分的知情同意解释：常规手术和改进型手术的利弊、本院开展手术的可能性等。l医务人员采用改进型手术也是符合人体实验道德的，因为医务人员首先考虑患者的健康和利益。并且，进行了认真的术前准备，请专家指导。符合不伤害原则和行善原则。l但医务人员对孙母拒绝手术不加理睬，仍按原手术计划手术，违背了人体实验道德，不符合尊重原则。因为患者的监护人有权中途退出实验（手术）。尽管手术获得成功，但并不影响对此行为的伦理学分析，和从伦理学上对医务人员的批评。l如果手术失败，医生将面临被诉讼甚至付出更大的代价。对孩子的影响可能也会更大。l如果可能，医务人员最好还要向孩子讲解手术，并得到孩子的理解和配合。案例八案例八l一个12岁，精神意识状态正常的女孩，因车祸需行截肢术，手术前其父母要求医护人员勿让患儿知实情。此时，作为她的责任护士，你认为怎么处置最适当的？依据什么伦理原则？l此案例，因为涉及到伦理学决策，关于一12岁，精神意识状态正常的女孩对手术是否应该进行选择。一般情况下，如果涉及到行为选择，或行为判断等，可以用绪论中的关于护理伦理学的决策方法通过决策程序个步骤，可以初步解决问题。l第一，事实情况是12岁的女孩因车祸需行截肢术，案例中涉及的关系有护患关系、医患关系、患者由于未成年而使医患关系、护患关系具有了特殊性，需要家属的参与决定。l第二，案例中的冲突是孩子的父母手术前要求医护人员勿告知患孩实情。但作为孩子的责任护士，处于矛盾状态，正在权衡是否告诉孩子。l第三，此矛盾的决定者是责任护士本人。l第四，影响护士做决定的因素是护士的价值观，看她如何对待此未成年孩子是否有要对自己的病情知情并发表治疗意见。l第五，护士可以首先考虑行善原则，即为了病人的利益协助患者的父母对孩子手术的信息予以保密。l第六，护士可以首先考虑尊重孩子的决定，虽然孩子还是未成年，但决定是否尊重孩子的自主性，是要判断对这件事她是否能完全理解，是否知道自己今后想要什么，即孩子对是否手术这件事的理解和决定是否能达到自主的程度l第七，从理论上分析告诉和不告诉孩子的后果是什么，是否达到了初始的目的。患者父母的目的无疑是保护孩子，希望能保住她的生命即便截肢，仍然可以重新适应生活，这目的是符合常理的，而且只有保住了生命，以后的问题才能解决，否则不手术，生命堪忧，12岁的孩子是不能胜任对这个问题做决定的。l第八，权衡各种考虑，无非还有另外一种选择，告诉孩子实情让孩子同意手术。但若孩子不同意，将影响她的心理，对手术不利。l第九，最后的决定应是责任护士本着行善原则，在这里配合孩子的父母，不告诉孩子手术的信息。l第十，依据不告诉患者实情及手术后发生的实际情况分析总结这样做的利弊，总结经验，为以后类似的情况积累经验。案例九案例九l一个寒冬的深夜，某医院急诊室来了一个醉酒后躺在马路上无人管的中年男子，一个年轻人发现他快被冻僵了，便把他送到这里，然后便欲离去。护士接诊后不让这个年轻人走，或者交住院押金后再走，并需要留下联系方式。年轻人很不高兴，说，我与他无亲无故，只是看他快被冻死了才好心把他送来，他被抢救过来后自然会付费，我凭什么要替他交押金？我没有这个义务！l试分析本案例中护士与年青人的行为。l案例中说明的问题，不是完全的伦理学问题，其中含有很大的社会问题成分，尤其是社会的保障体制问题，不只是要求对公民个人的保障，也应该有对医院的保障，否则越来越多的本案例的情况发生，将会把医院很快地拖垮，医院将无法存在下去，当然也不能履行医学人道主义了。l案例中的年轻人是个见义勇为的好人，他尽了公民互相帮助的义务；l急诊接诊护士的做法无可厚非，因为医院现在处于市场经济条件下，在为患者服务的同时，也要维持和持续发展，所以收取一定的费用押金也未尝不可，所不可的是不能拒绝急救处置。l本案例未提到医院拒绝抢救，应该说医院履行了急诊抢救的义务，否则医院将触犯中华人民共和国执业医师法和医院管理条例。l这就是说，医院尽了医院的义务，但医院在行使权利时将可能与年轻人的利益冲突。l若最后此被抢救的患者未付费离开医院，许多医院的做法是扣发责任人和其所在科室的奖金，护士和医生的经济利益受将到损失。l需要明确的是，本案例中，护士和医院尽了义务和护士行使医院的管理权利，二者本身不是对立的。即不能因为护士在行使权利而认为护士在做法上有什么不道德之处。l既然案例中的年轻人和护士都没有过错，为何二者之间产生矛盾？l这主要是社会保障制度的问题，既要对见义勇为者大力赞扬，也要保护医院免受经济损失，社会就应该有一个第三方来保障双方的利益。否则，如果公民因为见义勇为而经常给自己带来麻烦，势必挫伤人们的感情，而且也是非常不公平的。l这里可从伦理学理论的角度来看这个案例，即年轻人主要考虑的，或他的行为的出发点是一个公民的义务和见义勇为的美德，并未过多地陷于结果的考虑中是否会被医院要求签字、付押金等对自己不利的后果。l护士的行为让年轻人留下或留下押金，说明了护士的考虑主要是从后果出发，担心醉汉抢救不过来或不付费，医院、科室和个人经济可能受损。l当然，护士、医院也可考虑另外的一个结果，即医院在不顾及自己的经济利益而为患者服务，将会为医院带来好的社会影响，但这并不是医院的义务，不可强求。l正是由于每种理论都有合理性的一面，才使得本案例的分析不好只以一家之言全权概括，这同时也说明了这样一个经常强调的观点，理论是为实践服务的，不是为理论而理论，理论一般只是相对极端的看法，而现实是复杂错综的，现实不会要么集中在这一端，要么那一端，而一种理论则恰好相反要么强调这一端，要么那一端。所以，解决具体问题时，往往需要各种理论相互补充才能完好地解决问题。l护理伦理修养的方法有哪些？l针对你个人的现状，谈一谈怎样提高自己非语言修养？ll提示：除书中提到的四个部分外；非语言表达方式的种类，在这些种类中，你最擅长的最不擅长的是什么？对于最不擅长的那一部分有没有好的方法去纠正。