经典事故案例分析.ppt

Jack HsuUNION POWER2007年经典案例年经典案例扶余综合服务公司扶余综合服务公司“7.227.22”坍坍塌事故分析塌事故分析UNION POWER 2007年年7月月22日日下下午午13：30分分左左右右，原原吉吉油油集集团团公公司司扶扶余余综综合合服服务务公公司司水水暖暖二二队队职职工工在在处处理理原原扶扶余余采采油油二二厂厂家家属属区区下下水水主主干干线线堵堵塞塞时时，发发生生管管沟沟坍坍塌塌事事故，造成故，造成2人死亡。人死亡。死死者者姓姓名名：窦窦，男男，37岁岁，1987年年11月月参参军军，1991年年5月月转转业业，扶扶余余综综合合服服务务公公司司水水暖暖二二队队锅锅炉炉工工；陈陈，男男，34岁岁，1993年年1月月参参加加工工作作，扶扶余余综综合服务公司水暖二队维修工。合服务公司水暖二队维修工。UNION POWER一、事故一、事故单位基本情况位基本情况UNION POWER 扶扶余余综综合合服服务务公公司司是是原原吉吉油油集集团团公公司司直直属属二二级级单单位位,公公司司成成立立于于2004年年1月月，是是吉吉林林油油田田的的工工程程技技术术服服务务单单位位之之一一，主主要要承承担担着着扶扶余余采采油油厂厂油油水水井井大大小小修修、防防喷喷作作业业等等井井下下施施工工作作业业及及水水暖暖、生生活活、后后勤勤服服务务工工作作。该该公公司司现现有有在在册册职职工工1326人人，30个个基基层层单单位位，其其中中一一线线生生产产单单位位13个个，即即3个个大大修修作作业业队队、8个个小小修修作作业业队队和和2个个防防喷喷作作业业队队；生生产产辅辅助助和和后后勤勤服服务务单单位位17个。个。UNION POWER 发发生生事事故故的的单单位位水水暖暖二二队队是是扶扶余余综综合合服服务务公公司司的的基基层层小小队队，现现有有职职工工38人人，下下设设锅锅炉炉班班、维维修修班班和和供供排排水水班班，承承担担原原扶扶余余采采油油二二厂厂办办公公区区家家属属区区采采暖暖、供供排排水水管管线线维维修修工工作作，供供热热面面积积九九万万平平方方米米；有有锅锅炉炉3台和吸污车、电焊车各台和吸污车、电焊车各1台。台。UNION POWER二、事故二、事故经过UNION POWER 2007年年7月月17日日15时时左左右右，吉吉林林油油田田公公司司原扶余采油二厂家属区下水主干线发生堵塞。原扶余采油二厂家属区下水主干线发生堵塞。7月月18日日8：00左左右右，原原吉吉油油集集团团公公司司扶扶余余综综合合服服务务公公司司水水暖暖二二队队到到管管线线附附近近马马葫葫芦芦里里清清理理管管线线里里的污物，但没有解决堵塞问题。的污物，但没有解决堵塞问题。7月月19日日15时时左左右右，水水暖暖二二队队用用高高压压清清洗洗车车对下水管线进行了清洗，堵塞问题得到了暂时缓解。对下水管线进行了清洗，堵塞问题得到了暂时缓解。7月月20日日，管管线线又又发发生生了了堵堵塞塞，为为解解决决管管线线堵塞问题，需要把管线挖开进行清理。堵塞问题，需要把管线挖开进行清理。UNION POWER事发地点平面示意图事发地点平面示意图事发事发地点地点UNION POWER 7月月22日日8：40左左右右，水水暖暖二二队队队队长长卢卢带带领领维维修修班班5名名职职工工（分分别别为为班班长长陈陈、维维修修工工陈陈、电电焊焊车车司司机机柏柏、电电焊焊工工吕吕、排排污污车车司司机机赵赵）、锅锅炉炉班班3名名职职工工（分分别别为为锅锅炉炉工工窦窦、李李、霍霍）和和挖挖掘掘机机司司机机赵赵，共共10人人准准备备把把管管线线挖挖开开解解决决管管线线堵堵塞塞问问题题。现现场场用用挖掘机挖沟，沟长约挖掘机挖沟，沟长约8米、宽约米、宽约1.2米、深约米、深约3.3米。米。UNION POWER施工施工地点地点现场用挖掘机挖沟现场用挖掘机挖沟UNION POWER 11：40分分左左右右，卢卢、陈陈、窦窦、霍霍和和李李5人人轮轮流流到到沟沟内内进进行行人人工工清清土土，挖挖至至局局部部沟沟深深约约4米米，露露出出水水泥泥排排水水管管线线后后，卢卢、窦窦、霍霍和和李李4人人上上到到地地面面。12：10左左右右，陈陈在在沟沟内内管管线线上上打打出出第第一一个个孔孔，检检查未发现堵塞物，于是用胶管探出堵塞物大致位置。查未发现堵塞物，于是用胶管探出堵塞物大致位置。UNION POWER长约长约8米米3.33.3米米宽约宽约1.21.2米米施工人员轮流到沟下清土施工人员轮流到沟下清土4 4米米UNION POWER 13：30左左右右，在在管管线线上上打打出出第第二二个个孔孔，发发现现有有堵堵塞塞物物，此此时时窦窦同同在在沟沟下下，陈陈用用手手和和铁铁钎钎清清理理堵堵塞塞物物时时，靠靠近近公公路路一一侧侧沟沟帮帮突突然然发发生生局局部部坍坍塌塌，将将陈陈和窦和窦埋在土里。埋在土里。UNION POWER4 4米米陈陈窦窦宽约宽约1.21.2米米在深约在深约4m的沟内施工时，管沟突然坍塌的沟内施工时，管沟突然坍塌UNION POWER三、事故原因三、事故原因UNION POWER （一）直接原因（一）直接原因 扶扶余余综综合合服服务务公公司司水水暖暖二二队队在在处处理理家家属属区区下下水水主主干干线线堵堵塞塞，用用挖挖掘掘机机挖挖管管线线沟沟，人人员员下下到到沟沟内内清清土土，在在管管线线上上打打孔孔清清除除堵堵塞塞物物施施工工中中，由由于于管管沟沟紧紧邻邻公公路路，经经常常有有车车辆辆通通过过，沟沟壁壁因因震震动动土土质质产产生生松松动动，管管沟沟未未采采取取防防塌塌方方安安全全措措施施，致致使使靠靠近近公公路路一一侧侧管管沟沟沟沟帮帮突突然然发发生生局局部部坍坍塌塌，将将沟沟下下作作业业人人员员窦窦和和埋埋在在土土里里，导导致致2人死亡，是造成事故的直接原因。人死亡，是造成事故的直接原因。UNION POWER （二）间接原因（二）间接原因 1在在管管沟沟未未采采取取防防塌塌方方安安全全措措施施的的情情况况下下，队队长长卢卢违违章章指指挥挥工工人人到到深深约约4米米、宽宽约约1.2米米的的管管沟沟下下作业。作业。2基基层层队队干干部部安安全全意意识识淡淡薄薄，安安全全知知识识和和实实际际生生产产经经验验匮匮乏乏，进进入入有有限限空空间间作作业业前前，没没有有充充分分识识别和评估施工风险，没有执行有关的审批许可制度。别和评估施工风险，没有执行有关的审批许可制度。UNION POWER （三）管理原因（三）管理原因 1基基层层站站队队规规章章制制度度执执行行不不严严格格，没没有有认认真真开开展展安安全全检检查查。对对于于非非常常规规施施工工没没有有结结合合施施工工项项目目实实际际制制定定HSE作作业业指指导导书书、作作业业计计划划书书和和检检查查表表，没没有有制制订订施施工工方方案案并并经经许许可可和和确确认认，也也没没有有制制定定相相应应的的应应急急预预案案。施施工工前前和和施施工工过过程程中中，没没有有认认真真开开展展安安全全检检查查，没没有发现施工环境的不安全因素。有发现施工环境的不安全因素。2基基层层站站队队安安全全生生产产管管理理不不到到位位，对对职职工工安安全全教教育育不不够够，岗岗位位职职工工自自我我保保护护、相相互互监监护护和和群群体体防防护护意意识识差差。施施工工前前，队队干干部部没没有有专专门门组组织织召召开开安安全全会会议议，对施工人员没有进行安全技术交底。对施工人员没有进行安全技术交底。UNION POWER四、事故四、事故处理理UNION POWER 根根据据原原吉吉油油集集团团公公司司与与各各单单位位签签订订的的安安全全环环保保责责任任书书和和事事故故处处罚罚规规定定，此此起起事事故故共共对对6人人进进行行了了行行政政处处分分和和经经济济处处罚罚，基基层层队队长长、支支部部书书记记和和班班长长分分别别被被撤撤（免免）职职，2名名处处级级干干部部被被行行政政警警告告处处分分,1名处级干部被行政记过处分。名处级干部被行政记过处分。UNION POWER五、事故教五、事故教训UNION POWER 1管管沟沟开开挖挖时时必必须须严严格格执执行行有有关关安安全全技技术术标标准准及及规规定定。管管沟沟开开挖挖前前应应根根据据地地质质和和周周边边环环境境情情况况，确确定定管管沟沟开开挖挖坡坡比比，确确保保边边坡坡的的稳稳定定性性；对对于于土土质质松松软软的的沟沟壁壁采采取取有有效效的的支支护护措措施施；严严格格按按标标准准和和规规范范要要求求堆堆放放挖挖出出的的土土方方。在在靠靠近近道道路路等等特特殊殊位位置置开开挖挖管管沟沟时时，应应采采取取特特殊殊的的防防范范措措施施防防止止因因车车辆辆通通过过对对边边坡坡的的稳稳定定性性造造成影响。成影响。UNION POWER 2进进入入有有限限空空间间作作业业必必须须严严格格执执行行审审批批许许可可制制度度，全全面面进进行行风风险险识识别别。从从事事进进入入有有限限空空间间等等作作业业时时，基基层层站站队队长长必必须须组组织织生生产产、技技术术、装装备备、安安全全等等相相关关人人员员制制定定施施工工方方案案，针针对对施施工工中中可可能能发发生生的的事事故故全全面面进进行行风风险险识识别别，并并严严格格执执行行进进入入有有限限空空间间和和动动土土作作业业票票制制度度，切切实实做做到到“工工作作有有计计划划、行行动动有有方方案案、步步步步有有确确认、事后有总结认、事后有总结”。UNION POWER 3必必须须高高度度重重视视安安全全技技术术交交底底工工作作，做做到到逐逐级级、逐逐项项落落实实到到位位。施施工工作作业业前前，基基层层站站队队长长应应向向施施工工人人员员认认真真进进行行安安全全技技术术交交底底，班班组组长长要要详详细细强强调调安安全全注注意意事事项项，使使作作业业人人员员全全面面了了解解施施工工作作业业过过程程中中存存在在的的风风险险和和紧紧急急情情况况下下的的避避险险措措施施，并并严严格格按按照照安安全全和和技技术术要求施工作业。要求施工作业。UNION POWER 4必必须须强强化化非非常常规规作作业业安安全全生生产产监监管管，狠狠反反“三三违违”和和习习惯惯性性违违章章。非非常常规规施施工工要要象象钻钻井井、井井下下作作业业等等常常规规作作业业一一样样，必必须须做做到到统统一一指指挥挥，专专兼兼职职安安全全监监管管人人员员现现场场监监管管，并并把把监监督督重重点点放放在在事事故故多多发发的的环环节节，杜杜绝绝违违章章指指挥挥和和违违章章作作业业。如如在在管管沟沟开开挖挖时时必必须须对对管管沟沟放放坡坡、土土质质状状况况、沟沟壁壁支支护护、土土方方堆堆放放、坡坡边边负负载载等等方方面进行重点监督和检查。面进行重点监督和检查。UNION POWER 5必必须须严严把把基基层层干干部部安安全全考考核核关关，大大力力强强化化基基层层干干部部职职工工的的安安全全教教育育培培训训。此此起起事事故故暴暴露露出出一一些些基基层层管管理理和和技技术术人人员员缺缺乏乏安安全全基基本本常常识识，安安全全意意识识差差、安安全全素素质质低低。为为此此，应应大大力力强强化化基基层层干干部部的的安安全全生生产产业业绩绩考考核核和和经经济济考考核核力力度度，对对于于安安全全考考核核不不合合格格的的基基层层干干部部坚坚决决予予以以撤撤换换。同同时时，应应进进一一步步加加大大岗岗位位员员工工“拒拒绝绝违章作业违章作业”教育，有效提高基层干部职工的安全意识。教育，有效提高基层干部职工的安全意识。UNION POWER六、防范措施六、防范措施UNION POWER 1深深刻刻吸吸取取事事故故教教训训，严严肃肃事事故故责责任任追追究究。7月月27日日，原原吉吉油油集集团团公公司司专专门门召召开开了了“7.22”坍坍塌塌事事故故分分析析会会议议，扶扶余余综综合合服服务务公公司司在在会会上上作作了了深深刻刻检检查查，同同时时，要要求求各各单单位位把把此此起起事事故故传传达达到到基基层层站站队队、基基层层班班组组和和每每名名干干部部职职工工，举举一一反反三三、触触类类旁旁通通地地吸吸取取事事故故教教训训；按按照照“四四不不放放过过”原原则则，严严肃肃事事故故调调查查和和处处理理，坚坚决避免类似事故的发生。决避免类似事故的发生。UNION POWER 2全全面面实实施施生生产产受受控控管管理理，大大力力加加强强施施工工作作业业安安全全监监管管，不不断断强强化化规规章章制制度度在在基基层层的的执执行行力力。加加强强非非常常规规危危险险作作业业和和关关键键施施工工的的安安全全监监管管，严严格格执执行行施施工工方方案案逐逐级级审审查查和和票票证证许许可可制制度度，必必要要时时单单位位领领导导应应亲亲自自到到现现场场落落实实施施工工方方案案，亲亲自自到到现现场场组组织织施施工工和和监监护护。同同时时，认认真真组组织织落落实实现现场场“两两书书一一表表一一卡卡”，严严格格界界定定“规规定定动动作作”和和违违章章行行为为，并并从从严严监监督督落落实实，进进一一步步探探索索和和实实行行全全员员、全全过过程程、全全方方位位、全全天天候候的的监监督督检检查查方方式方法，确保基层安全生产执行力度不衰减。式方法，确保基层安全生产执行力度不衰减。UNION POWER 3进进一一步步加加强强施施工工作作业业风风险险管管理理，有有效效防防范范类类似似事事故故的的发发生生。以以风风险险管管理理为为核核心心，对对生生产产全全过过程程进进行行危危害害、影影响响识识别别和和评评估估，并并有有针针对对性性地地制制定定安安全全防防范范措措施施，不不断断提提高高安安全全管管理理水水平平。特特别别是是充充分分识识别别关关键键施施工工环环节节和和危危险险作作业业的的事事故故风风险险，严严格格按按照照有有关关标标准准和和规规范范要要求求，制制定定和和落落实实切切实实可可行行的的安安全全保保障障措措施施，确确保保安全生产。安全生产。UNION POWER 4进进一一步步加加大大安安全全教教育育培培训训力力度度，不不断断提提升升基基层层干干部部职职工工的的安安全全意意识识。层层层层落落实实培培训训责责任任，采采取取各各种种有有效效形形式式，突突出出抓抓好好专专兼兼职职安安全全监监管管人人员员和和基基层层站站队队长长、班班组组长长和和生生产产骨骨干干及及岗岗位位职职工工的的安安全全教教育育培培训训。以以安安全全环环保保职职责责和和安安全全环环保保技技术术及及管管理理等等知知识识为为重重点点，认认真真组组织织对对机机关关和和基基层层生生产产、技技术术及及经经营营管管理理人人员员进进行行安全培训。安全培训。UNION POWER 以以上上级级最最新新的的安安全全规规定定和和要要求求、风风险险管管理理、隐隐患患管管理理和和应应急急管管理理等等知知识识为为重重点点，认认真真组组织织好好班班组组长长、生生产产骨骨干干的的安安全全培培训训。以以应应知知应应会会、岗岗位位风风险险、应应急急职职责责和和处处置置程程序序及及事事故故案案例例等等为为重重点点，搞搞好好岗岗位位职职工工（包包括括临临时时工工）的的安安全全培培训训，保保证证培培训训效效果果，有有效效增增强全员安全意识和综合素质。强全员安全意识和综合素质。