外科手术感染预防.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,围手术期抗菌药物的预防性应用,解放军总医院第一附属医院黎沾良,外科医生的困惑,围手术期应用抗生素是预防哪些感染？,什么情况下需要预防用抗生素？,怎样选择预防用抗生素？,什么时候开始用药？,抗生素要用多长时间？,围手术期预防性应用抗菌药物的目的,是预防,手术部位感染,（,surgical site infection,SSI,),，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,SSI,的概念比切口感染宽，但比术后感染窄,SSI,约占全部医院感染的,15%,约占外科病人医院感染的,35%,40%,SSI,延长住院时间、增加住院费用的情况,作者,报告时间,增加住院时间（,d,）,增加费用,Cruse,1980,10,$2000,Martone,1992,7.2,$3152,杨 武,1998,17.82,3232,刘一新,2002,10,3368,黎沾良,2003,15,1176,*,*前瞻性,研究,只算与,SSI,有关的直接成本,SSI,诊断标准,切口浅部感染,术后,30,天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：,1,切口浅层有脓性分泌物,2,切口浅层分泌物培养出细菌,3,具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，,因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）,4,由外科医师诊断为切口浅部,SSI,缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染,术后,30,天内（如有人工植入物,则术后,1,年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：,1.,从切口深部流出脓液,2.,切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温,38,；局部疼痛或压痛,3.,临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿,4.,外科医师诊断为切口深部感染,感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染,术后,30,天内（如有人工植入物,则术后,1,年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：,1.,放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物,2.,器官腔隙的液体或组织培养有致病菌,3.,经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿,4.,外科医师诊断为器官腔隙感染,人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,不同种类手术部位的器官,/,腔隙感染,头颅脊柱：,脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿,胸部：,乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎,腹部：,腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）,生殖道：,子宫内膜炎,骨关节：,骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染,血管：,静脉或动脉感染,SSI,发生率,1986,1996,年，美国,593344,例手术，发生,SSI,15523,次，占,2.62%,1997,2001,年,英国,152,所医院报告了,74734,例手术的,3151,例,SSI,，,占,4.22%,；按手术类别和,SSI,类别进行了分析,我国目前尚无准确的调查报告,不同种类手术的,SSI,发生率,手术类别,手术数,SSI,数,感染率,(%),冠状,a,架桥术,10936,456,4.2,血管手术,4056,318,7.8,胃,手术,264,29,11.0,肝、胆管、胰手术,120,15,12.5,胆囊切除术,82,2,2.4,小肠手术,646,66,10.2,大肠手术,711,691,9.7,子宫切除术,7127,172,2.4,骨折开放复位,2978,123,4.1,截肢术,1284,190,14.8,人工髋关节,26781,830,3.1,人工膝关节,13352,259,1.9,不同种类手术的,SSI,类别,手术类别,SSI,数,SSI,类别（,%,）,切口浅部,切口深部,器官,/,腔隙,冠状,a,架桥术,456,68.4,25.8,5.8,血管手术,318,78.3,16.9,4.8,胃,手术,29,71.4,21.4,7.1,肝、胆管、胰手术,15,53.3,13.3,33.3,胆囊切除术,2,100.0,0,0,小肠手术,66,52.3,35.4,12.3,大肠手术,691,58.4,26.3,15.3,子宫切除术,172,78.8,13.5,7.6,骨折开放复位,123,79.7,12.2,8.1,截肢术,190,69.0,28.9,2.1,人工髋关节,830,73.6,16.9,9.5,人工膝关节,259,77.9,14.2,7.9,在一些重大手术，器官,/,腔隙感染可占到,1/3,SSI,病人死亡，,77%,与感染有关,其中,90%,是器官,/,腔隙严重感染,Infect Control and Hosp,Epidemiol,1999,20(4):247-280,容易导致手术部位感染的危险因素（,1,）,病人因素,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、,免疫低下,、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症,术前处理,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（,2,）,手术情况,手术时间长,(3h),、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和,/,或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（,3,）,SSI,危险指数,（美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有,3,种危险因素,污染或严重污染的手术切口,手术持续时间长,大肠手术,SSI,发生率,危险指数,长骨骨折开放性复位术,危险指数,SSI,发生率,1,2,0,1,3,手术切口分类,类别,标 准,类（清洁）切口,手术未进入炎症区，未进入呼吸、消,化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤,手术符合上述条件者,类（清洁,-,污染）,手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但,切口,无明显污染，例如无感染且顺利完成,的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口,新鲜开放性创伤手术；手术进入急,性炎症但未化脓区域；胃肠道内容,有明显溢出污染；术中无菌技术有,明显缺陷,(,如开胸心脏按压）者,类（严重污染,-,感,有失活组织的陈旧创伤手术；已有,染）切口,临床感染或脏器穿孔的手术,注：,类,+,类,=,我国,类,不同类别切口的感染率有显著不同，据,Cruse,统计,清洁切口,1%,清洁,-,污染切口,7%,污染切口,20%,严重污染,-,感染切口,40%,切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,什么情况下需要预防用抗生素？,并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素,预防性应用抗生素的适应证,类清洁,-,污染切口及部分,类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）,清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）,使用人工材料或人工装置的手术,病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,类切口及严重污染的,类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,全球权威性循征医学,GUIDELINESIGN,（,Scottish Intercollegiate Guideline Network,）,全球权威性循征医学,GUIDELINESIGN,（,Scottish Intercollegiate Guideline Network,）,怎样选择预防用抗生素？,应,选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物,头孢菌素列为首选,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术,首选一代头孢,进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术,多用二代头孢，少数用三代头孢,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意,一般不用喹诺酮类药物（有时用于泌尿系统手术）,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对,G+,球菌可用克林霉素，针对,G-,杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用,有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有,MRSA,所致的,SSI,流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等,器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加,-,内酰胺酶抑制剂的,-,内酰胺类,(,头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,三唑巴坦,),、头孢,4,代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）,各类手术最易引起,SSI,的病原菌及预防用药选择,手术,最可能的病原菌,预防用药选择,心脏手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛,神经外科手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林,血管外科手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,乳房手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,头颈外科手术,腹外疝外科,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,头孢唑啉或头孢拉定,经口咽部粘膜切,金黄色葡萄球菌，链球菌,头孢唑啉（或头孢拉定）,口的大手术,口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,甲硝唑,一般骨科手术,金黄色葡萄球菌,头孢拉定或头孢唑啉,凝固酶阴性葡萄球菌,应用植入物或假,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定；,体的骨科手术,(,包,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢呋辛；头孢曲松,括用钢板、螺钉、,革兰阴性杆菌,金属关节置换,),胸外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定；头（食管、肺）,凝固酶阴性葡萄球菌,孢呋辛；头孢曲松,肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌,头孢呋辛；头孢美唑,口咽部厌氧菌,(,如消化链球菌,),胆道手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛；头孢曲松或,(,如脆弱类杆菌）,头孢哌酮,/,舒巴坦,阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛或头孢噻肟；,(,如脆弱类杆菌）,甲硝唑,结、直肠手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛或头孢曲松或,(,如脆弱类杆菌）,头孢噻肟；,甲硝唑,泌尿外科手术,革兰阴性杆菌,头孢呋辛；环丙沙星,妇产科手术,革兰阴性杆菌，肠球菌,头孢呋辛或头孢曲松或,B,族链球菌，厌氧菌,头孢噻肟；,+,甲硝唑,什么时候开始用药？,SSI,发生过程,细菌（内源性，外源性）污染,：早期容易清除,定植,：,细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除,机制是：,G,-,菌菌毛；,G,+,菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体,感染,：,细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机,赶,在,污染发生之前,，“严阵以待”,过早给药无益，属无的放矢,应在手术开始前,30 min,开始给药,(,万古霉素、克林霉素为,2h),，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（,MIC 90,）,在手术室给药而不是在病房应召给药,结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前,1,天给，不宜连用,3,天,应用方法,应静脉给药，,30 min,滴完,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用,要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。,常用,-,内酰胺类抗生素半衰期为,12 h,，,若手术超过,h,，,应给第个剂量，必要时还可用第次,;,使用半衰期长的抗生素,(,如头孢曲松,),则无须补充给药,手术时间长短与用药对,SSI,的影响,手术持续时间,头孢唑啉,#,头孢唑啉,头孢替坦,#,1g iv,单次,1g iv,2,次,1g iv,单次,3hr,6.1%,*,1.3%,1.3%,*,与其它两组相比,，,p0.05,半衰期,#1.51.9hr,半衰期,#3.54hr,Scher,观察801例,清洁,-,污染手术，发现若手术时间长于,3hr,，,追加,1,个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（,Am Surg,1997,63:59,）,抗生素要用多长时间？,择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过,24h,手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果,Kager,比较了结、直肠手术预防应用,1,次和,3,次拉氧头孢结果，证实并无差异；用,3,次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势,北京、南京、武汉、沈阳等,13,所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）,用药,1,天者，感染率为,0.84%,（,3/358,）,用药,3,天者，感染率为,2.68%,（,10/373,）,杨志英 等，,2000,年,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用,1,次或数次到,24h,特殊情况到,48h,器官移植病人，术后需用药数天,(3-5d),严重污染或已有感染或脏器穿孔者（,类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药,手术前已发生污染者,(,如开放性创伤,),，术后,24h,用药数次可能有益，但也无需连续用药数,日,Fabian,对,280,例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药,0.05,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药,24 h,用药,48,72 h,数小时,从数小时,到十数小时,用药,时机不同，用药期限也应有不同,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用,不易诱导产生耐药菌株,不易引起肠道菌群紊乱,减轻病人经济负担,可以选用单价较高但效果较好的抗生素,减少护理工作量,预防用药易犯的错误,时机不当（手术结束后再用药）,时间太长（择期术后用药多日）,选药不当（缺乏针对性，如,类切口手术用头孢,3,代,）,抗菌药物的局部预防应用,局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡,尤其,不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）,抗生素缓释系统（,PMMA-,庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处,手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率,毛发稀疏部位无须剃毛,用电推去毛比用剃刀剃毛好,毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛,引流问题,可放可不放的引流物尽量不放,能用密闭式引流的不用开放式引流,不起作用的引流尽早拔除,长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征,