8.阑尾疾病课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,目的要求,掌握阑尾解剖特点和阑尾位置变异,熟悉急性阑尾炎的病理生理和临床类型,熟悉急性阑尾炎的临床表现和临床诊断要点,熟悉急性阑尾炎的鉴别诊断和治疗原则,熟悉特殊类型阑尾炎的临床表现特点和治疗,了解慢性阑尾炎的诊断和治疗,熟悉阑尾肿瘤的病理、治疗,急性阑尾炎的临床病理类型和临床表现,急性阑尾炎的鉴别诊断和治疗,特殊类型阑尾炎的临床特点,思考题,概 况,将内外科的急腹症算在一起，阑尾炎名列第一，是最常见的急腹症,人群中约有7的人在其一生中得过阑尾炎,大多数病人能获得良好的治疗效果,但是有时诊断相当困难,病例1,男性、22岁，因上腹不适胀痛5小时后出现右下腹疼痛，且疼痛加剧。自服“先锋”药后未缓解，10小时后因症状加重伴发热来院就诊。查体：T 37.80C，右下腹固定压痛，轻度肌卫、反跳痛。化验：WBC13.2x109,GR84%。腹部立位平片示右中下腹小肠轻度积气、未见气液平。诊断？如何处理？,诊断：急性阑尾炎,Acute appendicitis,典型症状：转移性右下腹痛,为什么会出现疼痛？-病因,为什么在右下腹痛？-阑尾的解剖,为什么是转移性痛？-阑尾的神经支配,典型体征：右下腹固定性压痛,为什么会出现固定压痛点？-病理变化,为什么在右下腹痛？-阑尾的解剖特点,形状 蚯蚓状,大小 长度：510 cm 直径：0.50.7 cm,部位 右髂窝部，起于盲肠根部，附于 盲肠后内侧壁之三条结肠带会合点,体表投影 脐与右髂前上棘连线中外 1/3交界处（McBurney点),阑尾的组织结构与生理,阑尾粘膜,结肠上皮,上皮细胞,分泌少量粘液,粘膜和粘膜下层,含有丰富的淋巴组织,粘膜深部,嗜银细胞-是阑尾发生类癌的解剖学基础,阑尾动脉 回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉 阑尾静脉 与阑尾动脉伴行，回流入门静脉 门静脉炎 细菌性肝脓肿,阑尾位置的变异,“阑尾异位”包括八种情况：,（1）高位阑尾，阑尾在脐水平线以上的位置,（2）低位阑尾，阑尾在髂前上棘水平线以下的盆腔内,（3）左位阑尾，阑尾在腹正中线左侧任何位置（4）疝内阑尾，阑尾位于腹外疝囊内,（5）腹膜外阑尾，阑尾在腹膜壁层外位,（6）壁内阑尾，阑尾位于回盲肠壁内的组织中（7）腔内阑尾，阑尾位于盲肠肠腔内,（8）错位阑尾，阑尾根部在盲肠下极结肠带汇集点以外任一肠袢位置,阑尾尖端指向,A 正常位置,B 盆位,C 髂窝位,D 盲肠下位,E 盲肠外侧位,F 盲肠后位,G 回肠前位,H 回肠后位,为什么出现转移性痛？-阑尾的神经支配,支配神经,交感神经,第10、11胸节脊髓节段交感神经纤维,腹腔丛,内脏小神经,急性阑尾炎发病初时之脐周牵涉痛为内脏神经痛,腹膜是由脊神经支配,-待炎症波及到腹膜时才转移到右下腹疼痛,所谓转移性右下腹痛是急性阑尾炎特有的病史，就其原因是发病之初的疼痛是阑尾局部肿胀引起的，支配的神经是内脏神经，定位是不准确的，所以不能明确是什么地方疼痛，可以是上腹，可以是脐周。当出现局限性腹膜炎后，就可以清楚定位了，而且这个过程一般要6小时候。所以有转移性右下腹痛的特点。,为什么会发生阑尾炎？-急性阑尾炎病因,阑尾管腔阻塞,最常见,管腔为什么会阻塞？,淋巴系统反应 增生、粪石阻塞、扭曲、其它 细菌入侵,阑尾管腔阻塞因素及原因,阻塞因素,阑尾管腔细、开口狭小、系膜短致使阑尾卷曲,淋巴滤泡明显增生,占60%,粪石阻塞,占35%,异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤,少见原因,细菌入侵,阑尾管腔阻塞,细菌繁殖,分泌内毒素及外毒素,损伤粘膜上皮,粘膜溃疡,细菌进入阑尾肌层,阑尾壁间质压力,动脉血流,阑尾缺血,阑尾梗塞及坏疽 致病菌,肠道内革兰氏阴性杆菌及厌氧菌,为什么会出现系列临床表现和体征？-病理分型、临床表现,急性单纯性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,坏疽性及穿孔性阑尾炎,急性阑尾炎伴周围脓肿形成,3.坏疽及穿孔性阑尾炎：阑尾管壁坏死或部分坏死、穿孔，可以引起弥漫性腹膜炎临床上症状和体征加重、腹痛范围扩大、腹膜刺激征状更加明显，全身中毒症状加重,4.阑尾周围脓肿：大网膜可移至右下腹部包裹粘连、出现炎性肿块，腹膜炎局限在右下腹时，形成阑尾周围脓肿临床表现：右下腹痛性肿块、位置固定、亦有全身感染症状 临床症状和体征重,阑尾周围脓肿,急性化脓性阑尾炎,急性坏疽性阑尾炎,大网膜移至右下腹急性阑尾炎伴穿孔,阑尾包裹并形成粘连,炎性肿块 周围脓肿,急性阑尾炎的临床诊断,病史临床症状,查体所见,实验室检查,临床表现,（一）症状 1.腹痛,转移性右下腹痛：,7080，另外部分一开始即为右下腹痛 特殊异位阑尾炎腹痛：,盲肠后位阑尾炎侧腰部疼痛；盆位阑尾炎疼痛在耻骨上区；肝下阑尾炎疼痛在右上腹；左侧腹阑尾炎在左下腹疼痛 腹痛性质：隐痛单纯型阑尾炎 阵发性剧痛和胀痛化脓性阑尾炎 持续性坏疽性阑尾炎 持续性加重腹痛腹膜炎,胃肠道症状和全身症状,2、胃肠道症状：,早期 厌食、恶心、呕吐,盆位阑尾炎 里急后重症状,弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻,3、全身症状：,早期 乏力,炎症严重 中毒症状,伴门静脉炎 寒战、高热、轻度黄疸,其他辅助诊断之体征,结肠充气试验(Rovsing征)右下腹痛为阳性,腰大肌试验 右下腹痛为阳性，提示阑尾位于腰大肌前方,闭孔内肌试验 右下腹痛为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌,经肛门直肠指检 炎症阑尾所在位置压痛,结肠充气试验,腰大肌试验,闭孔肌试验,实验室检查,血白细胞计数 增高，1020109/L,中性粒细胞比例 增高,尿镜检见红细胞 炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近,急性单纯性阑尾炎或老年病人 白细胞计数可不高,影像学检查,腹部平片 末段回肠、盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石或异物影,B超 肿大的阑尾或脓肿,CT 有助于诊断阑尾周围脓肿,鉴别诊断 六大急腹症,胃十二指肠溃疡穿孔,溃疡病史,突发性的剧烈腹痛,扩散性的右下腹痛,上腹疼痛和压痛,腹壁板样强直,腹部平片见膈下游离气体,妇科疾病,1.宫外孕：,停经史 急性失血症状 腹腔内出血体征、宫颈举痛，穿刺有血 2.卵巢滤泡、黄体破裂：,症状同上 在滤泡期或黄体期出现,3.卵巢囊肿扭转：急性腹痛 腹部肿块 4.急性输卵管炎、急性盆腔炎：,脓性白带 盆腔对称性压痛 后穹隆穿刺有炎症、G-杆菌,右侧输尿管结石,突发性的右下腹剧烈放射性绞痛,右下腹无明显压痛,尿检见多量红细胞,B超或X线摄片见输尿管结石阴影,其他疾病的鉴别诊断,急性肠系膜淋巴结炎 常见儿童，先有上呼吸道感染史，腹部压痛偏内且不固定,急性胃肠炎 无右下腹固定压痛,胆道系统感染 常有反复右上腹痛、高热、黄疸,右侧肺炎、胸膜炎 常有呼吸系统症状和体征,治疗,原则：一旦确诊，尽早手术,急性单纯性阑尾炎 阑尾切除，切口一期缝合,急性化脓坏疽性阑尾炎 阑尾切除，切口一期缝合，切口可置乳胶片引流,急性阑尾炎伴穿孔 阑尾切除，腹腔引流,急性阑尾炎伴周围脓肿 抗生素应用或切开引流,阑尾切除术,麻醉方法,气管插管+静脉麻醉,硬脊膜外麻醉,局部麻醉,阑尾切除术,阑尾切除术注意事项,盲肠水肿，不宜采用荷包埋入缝合,局部渗出或脓液不多，可用纱布揩净，忌用盐水冲洗，以防炎症扩散,已穿孔，腹腔渗出多，应彻底腹腔冲洗,合并移动盲肠，应同时固定,并发症处理(1),腹腔脓肿,病因 阑尾炎未及时治疗,部位 阑尾周围脓肿、盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间隙脓肿 临床表现 麻痹性肠梗阻症状、压痛性包块、全身中毒症状 诊断 B超或CT可帮助定位,处理 B超引导下穿刺引流或手术切开引流,并发症处理(2),内外瘘形成,病因 阑尾周围脓肿未及时引流，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道、腹壁穿破 诊断 X线钡剂检查或瘘管造影,并发症处理(3),门静脉炎(Pylephlebitis),病因 急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓沿肠系膜上静脉至门静脉 临床表现 肝肿大、剑突下压痛、黄疸、高热、寒战 后果 细菌性肝脓肿、感染性休克,处理 大剂量抗生素,阑尾切除术后并发症处理,出血 失血性休克，再次手术止血,切口感染 术中加强切口保护，切开引流,粘连性肠梗阻 早期起床活动可预防,阑尾残株炎 阑尾残端保留过长(1cm)，仍表现为阑尾炎症状，再次手术切除 粪瘘 结扎线脱落、盲肠结核、盲肠肿瘤等所致，可非手术治疗,如果不手术，会出现什么情况？-急性阑尾炎的转归,炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性阑尾炎慢性阑尾炎,炎症局限化：急性化脓、坏疽性阑尾炎被大网膜包裹周围脓肿,炎症扩散：发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎和感染性休克,慢性阑尾炎,Chronic appendicitis,慢性阑尾炎病因及病理,病因 大多由急性阑尾炎转变而来 少数开始即呈慢性过程,病理改变 阑尾壁纤维化及慢性炎性 细胞浸润,阑尾管腔变窄或阻塞,慢性阑尾炎临床表现及诊断,既往有急性阑尾炎病史,反复右下腹疼痛,阑尾部位的局限性压痛,X线钡剂灌肠检查见阑尾不充盈或充盈不完全,需排除其他疾患,慢性阑尾炎之治疗,-阑尾切除术,特殊类型阑尾炎,新生儿急性阑尾炎特点,少见 漏斗状，无明显淋巴滤泡增生，粪石不易嵌顿,临床表现 不明显,白细胞升高 不明显,穿孔率 高，达80%,死亡率 高,小儿急性阑尾炎特点,临床表现 病情发展快且重，早期出现高热、呕吐等症状 体征 右下腹痛不明显，但有局部压痛和肌紧张 穿孔率 高,死亡率 高,妊娠期急性阑尾炎特点,盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，压痛部位上移 腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻,大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限,手术中应尽量少刺激子宫,尽量不放腹腔引流管,老年人急性阑尾炎特点,发病率 增高,主诉 不强烈,体征 不典型,临床表现 轻但病理改变重,体温和白细胞升高 不明显,阑尾缺血坏死率 高(老年人动脉硬化,阑 尾 肿 瘤,阑尾类癌,阑尾类癌占阑尾原发肿瘤的90%,阑尾是消化道类癌最常见部位,临床表现与急性阑尾炎相似,手术以单纯阑尾切除手术,肿瘤浸润或有淋巴转移,则行右半结肠切除术,阑尾腺癌,分结肠型和黏液型两种亚型,结肠型与右结肠癌相似,术前BE常显示盲肠外肿物,常需术中病理确诊,粘液型腺癌预后优于结肠型,治疗原则以右半结肠切除术,阑尾囊性肿瘤,阑尾粘液囊肿 阑尾变成囊状结构或囊状扩张 无痛性肿块或CT偶尔发现 治疗阑尾切除术,假性粘液瘤,阑尾分泌粘液的细胞在腹腔内种植形成,造成肠粘连和内瘘,治疗手术切除或需反复多次手术处理,小 结,急性阑尾炎的临床病理类型,单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎，急性阑尾炎伴周围脓肿形成 急性阑尾炎的诊断（临床表现）,转移性右下腹痛+右下腹固定压,急性阑尾炎的鉴别诊断,溃疡穿孔、尿路结石、胆道感染、胃肠炎、肺炎,女性：宫外孕、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂、输 卵管炎、盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转。,儿童：急性淋巴结炎,急性阑尾炎的治疗-尽早手术,特殊类型阑尾炎的临床特点,儿童：症状重、体征轻、后果严重,老人：症状轻、体征轻、后果严重,ATTENTION,急性阑尾炎的病情变化多端，因此对每一具体病例都应认真对待，详尽询问病史，仔细检查，这样才能准确诊断，早期手术，防止并发症，提高治愈率 警惕阑尾炎掩盖大肠癌,