机械通气的镇静和镇痛总结.ppt

1 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症ICU患者的镇静和镇痛咸水沽医院急诊科咸水沽医院急诊科2 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症一、一、ICU患者的意识和情绪变化患者的意识和情绪变化3 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症1 1、焦虑：、焦虑：ICUICU中约有中约有7070的病人存在焦虑的病人存在焦虑 1 1）持续噪音）持续噪音,持续的周围灯光和过度的刺持续的周围灯光和过度的刺激激2）睡眠被打扰睡眠被打扰3）患者对自身疾病的担心患者对自身疾病的担心4 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症2 2、躁动：、躁动：ICUICU中中5050病人经历躁动病人经历躁动,特别是机械特别是机械通气患者通气患者 1 1）极度焦虑）极度焦虑2）谵妄谵妄3）药物的副作用药物的副作用4）疼痛疼痛5 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症3 3、疼痛、疼痛1）原发疾病原发疾病2）侵入性操作侵入性操作3）监护和治疗设备监护和治疗设备4）日常护理日常护理5）长期制动长期制动6 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症4 4、谵妄、谵妄临床特点临床特点:精神状态突然改变或情绪波精神状态突然改变或情绪波动动,注意力不集中注意力不集中,思维混乱和意识状态思维混乱和意识状态改变改变,伴有或不伴有躁动状态伴有或不伴有躁动状态.7 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症二、镇静剂和镇痛剂的目的二、镇静剂和镇痛剂的目的8 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 1 1、降低氧耗、能量消耗及应激反应、降低氧耗、能量消耗及应激反应 1 1）心率、血压及心肌氧耗的增加心率、血压及心肌氧耗的增加 2 2）高凝状态高凝状态 3 3）胰岛素抵抗胰岛素抵抗 4 4）代谢率增加代谢率增加 5 5）蛋白质代谢增加）蛋白质代谢增加9 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症2 2、改善通气和降低气压伤的危险性、改善通气和降低气压伤的危险性降低内原性降低内原性PEEPPEEP，机械通气与病人同机械通气与病人同步，抑制中枢呼吸驱动力。步，抑制中枢呼吸驱动力。10 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症3 3、改善对病人的护理，使病人感觉舒、改善对病人的护理，使病人感觉舒适和安全有助于入睡，减轻因气管适和安全有助于入睡，减轻因气管插管和机械通气所致的焦虑和不安，插管和机械通气所致的焦虑和不安，便于肺部吸除分泌物并预防吸引所致便于肺部吸除分泌物并预防吸引所致的副作用，预防病人自己拔管的副作用，预防病人自己拔管11 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 三、理想镇静剂的特点三、理想镇静剂的特点12 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 1 1、起效迅速、平稳、起效迅速、平稳 2 2、快速清除，无蓄积、快速清除，无蓄积 3 3、对肝肾功能无影响，代谢产物无活、对肝肾功能无影响，代谢产物无活性性 4 4、价格适宜、价格适宜 5 5、不影响其他药物的生物降解、不影响其他药物的生物降解 6 6、治疗范围广泛、治疗范围广泛 7 7、对呼吸和循环影响小、对呼吸和循环影响小13 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症四、镇静深度的分类四、镇静深度的分类14 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症镇静评分镇静评分 主观评分：理想的主观评分方法为容易主观评分：理想的主观评分方法为容易计算和记录并能准确描述患者镇静状态，计算和记录并能准确描述患者镇静状态，目前多种评分，无目前多种评分，无“金标准金标准”客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂时判断镇静程度阻滞剂时判断镇静程度15 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症RAMSAYRAMSAY镇静评分标准（镇静评分镇静评分标准（镇静评分3-43-4分最佳）分最佳）清醒清醒 1 1级级 患者焦虑患者焦虑,不安或烦躁不安或烦躁 2 2级级 患者合作患者合作,定向力良好或安静定向力良好或安静 3 3级级 患者仅对命令有反应患者仅对命令有反应 睡眠睡眠 4 4级级 反应灵敏反应灵敏 5 5级级 反应呆滞反应呆滞 6 6级级 无反应无反应16 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 1 1、主观评分、主观评分 1 1）RamsayRamsay镇静评分：提出最早，应用最广泛，分级明确，易于掌镇静评分：提出最早，应用最广泛，分级明确，易于掌握握 2 2）、镇静）、镇静-躁动评分躁动评分(sedation-agitation sedation-agitation 3 3）、）、scalescale，SAS SAS评分评分)：分级更细致，尤其适用于机械通气患者：分级更细致，尤其适用于机械通气患者 4 4）、）、BrusselsBrussels评分：简单易记，各级间差异显著评分：简单易记，各级间差异显著 5 5）、）、MAASMAAS评分（评分（The Motor Activity Assessment Scale)The Motor Activity Assessment Scale)：来来自于自于SASSAS评分评分 6 6）、）、the Comfort Scalethe Comfort Scale：适用于儿童适用于儿童17 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症2 2、客观评分、客观评分 生命体征：心率、血压生命体征：心率、血压 客观判断工具：心率变量、食道下端客观判断工具：心率变量、食道下端 收缩性，最常用的是脑电图（如收缩性，最常用的是脑电图（如BISBIS）18 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症3 3、BISBIS BIS BIS（Bispectral Index Bispectral Index）即即Third-Third-orderorder统计方法应用了频谱排列数据统计方法应用了频谱排列数据（双频分析），将脑电图的信号经过（双频分析），将脑电图的信号经过处理转化成能简单的数字报告处理转化成能简单的数字报告 BIS BIS评分从评分从0-1000-10019 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症BISBISBISBIS的四个特征的四个特征的四个特征的四个特征 1 1）EEGEEG双频分析提供了关于皮层和皮层下区域的相互作用，并随双频分析提供了关于皮层和皮层下区域的相互作用，并随着催眠药物用量增加而变化的信息着催眠药物用量增加而变化的信息 2 2）需要分析大量来自接受了催眠药物治疗的受试者的）需要分析大量来自接受了催眠药物治疗的受试者的EEGEEG资料资料 3 3）BISBIS衡量大脑的状态，并不关注特定的药物衡量大脑的状态，并不关注特定的药物 4 4）依据两方面的假说：）依据两方面的假说：镇静催眠能产生包括意识缺失和记忆丧失的睡眠状态镇静催眠能产生包括意识缺失和记忆丧失的睡眠状态 催眠能产生疼痛感知减退的状态催眠能产生疼痛感知减退的状态 20 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症五、常用镇静药物五、常用镇静药物21 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症1-1-1-1-苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类(BNZs)BNZs)BNZs)BNZs)在在ICUICU最常用的是安定和最常用的是安定和眯唑安定眯唑安定 作用机制：与特异性作用机制：与特异性GABAGABA受体结合，调节中枢神经系统受体结合，调节中枢神经系统GABAGABA的释放的释放 具有镇静、抗焦虑并有遗忘的作用具有镇静、抗焦虑并有遗忘的作用 药物浓度的安全范围大药物浓度的安全范围大 氟马西尼是苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂，能迅速逆转对中枢神氟马西尼是苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂，能迅速逆转对中枢神经系统和呼吸的抑制经系统和呼吸的抑制22 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 BNZs BNZs 可以口服、肌肉注射及静脉注射可以口服、肌肉注射及静脉注射 为脂溶性药物，对低蛋白血症患者，易使血中游离药物浓度升高，为脂溶性药物，对低蛋白血症患者，易使血中游离药物浓度升高，与其他高蛋白结合率药物相互影响与其他高蛋白结合率药物相互影响 经过肝脏代谢和排除经过肝脏代谢和排除 长期用药后停药，可产生生理和心理的依赖，发生戒断综合症长期用药后停药，可产生生理和心理的依赖，发生戒断综合症血中结合形式的血中结合形式的 BNZs BNZs 不能通过透析清除不能通过透析清除 23 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 眯眯 唑唑 安安 定定优点：优点：起效快，失效快。有较强的镇静起效快，失效快。有较强的镇静和和 抗焦虑作用抗焦虑作用 缺点：蓄积和镇静效果延长，尤其是对于缺点：蓄积和镇静效果延长，尤其是对于 肥胖，低白蛋白，肾衰的病人肥胖，低白蛋白，肾衰的病人 24 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症眯眯 唑唑 安安 定定用法：用法：1 1）0.030.03mg/kg/mg/kg/次次 静推静推 相当于相当于2-32-3mg/mg/次次 静推静推 再次静推间隔时间不小于再次静推间隔时间不小于2 2分钟分钟 2 2）0.03-0.10.03-0.1mg/kg/hr mg/kg/hr 静脉点滴维持静脉点滴维持25 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症2 2、阿片类、阿片类作用于不同的中央和外周阿片受体来调节镇痛作用于不同的中央和外周阿片受体来调节镇痛呼吸呼吸,血液动力学血液动力学,中枢神经系统和胃肠道的作用中枢神经系统和胃肠道的作用26 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症1 1、吗啡、吗啡（Morphin)Morphin)静脉注射吗啡，可用于短期或长期机械通气静脉注射吗啡，可用于短期或长期机械通气的病人。注射时应尽量缓慢以避免发作性低血的病人。注射时应尽量缓慢以避免发作性低血压。低血压原因有：组织胺释放、迷走神经兴压。低血压原因有：组织胺释放、迷走神经兴奋致心动过缓、血管扩张效应。当吗啡与苯二奋致心动过缓、血管扩张效应。当吗啡与苯二氮卓类合用时，可以产生显著的遗忘和镇痛作氮卓类合用时，可以产生显著的遗忘和镇痛作用，吗啡的剂量可以减少用，吗啡的剂量可以减少50%50%。27 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症吗啡用法吗啡用法吗啡负荷量为吗啡负荷量为0.050.050.10.1mg/kgmg/kg静注静注 每每2424小时可重复使用小时可重复使用 静注速度小于静注速度小于5 5mg/minmg/min静注静注随后可以随后可以0.010.010.040.04mg/kg/hmg/kg/h的速度持续静脉的速度持续静脉点滴点滴28 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症2、芬太尼芬太尼(fentanil)起效快，静注起效快，静注100g后后1min起效，起效，4min达达峰，维持峰，维持1.72h；由肝脏代谢失活。由肝脏代谢失活。偶见眩晕、恶心、呕吐和胆道括约肌痉偶见眩晕、恶心、呕吐和胆道括约肌痉挛。有弱拟胆碱作用，静注剂量过大或过挛。有弱拟胆碱作用，静注剂量过大或过快，可致胸壁肌强直和延迟性呼吸抑制。快，可致胸壁肌强直和延迟性呼吸抑制。29 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症芬太尼用法芬太尼用法芬太尼负荷量为芬太尼负荷量为1-2 ug/kg1-2 ug/kg静注静注 即：即：0.10.1mg mg 静注静注/次次 随后可以随后可以1-2 ug/kg/h1-2 ug/kg/h 的速度持续静脉点滴的速度持续静脉点滴30 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 3 3、短效静脉麻醉药、短效静脉麻醉药31 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症l丙泊酚（异丙酚）丙泊酚（异丙酚）丙泊酚（异丙酚）丙泊酚（异丙酚）本品为烷基酚类的短效静脉麻醉药。静本品为烷基酚类的短效静脉麻醉药。静注后迅速分布于全身，注后迅速分布于全身，4040秒钟内可产生睡秒钟内可产生睡眠状态，进入麻醉迅速、平稳。眠状态，进入麻醉迅速、平稳。t t1/21/2。为为1.81.88.38.3分钟。分钟。镇痛效应较弱，可使颅内压降低、脑耗镇痛效应较弱，可使颅内压降低、脑耗氧量及脑血流量减少。对呼吸系统有抑制氧量及脑血流量减少。对呼吸系统有抑制作用；对循环系统也有抑制作用，可出现作用；对循环系统也有抑制作用，可出现血压降低。本品的麻醉恢复迅速，约血压降低。本品的麻醉恢复迅速，约8 8分钟，分钟，恢复期可出现恶心、呕吐和头痛。恢复期可出现恶心、呕吐和头痛。32 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症（1 1）可产生低血压，减慢给药速度。可产生低血压，减慢给药速度。（2 2）静注局部可产生疼痛，但罕见血栓形成静注局部可产生疼痛，但罕见血栓形成或或 静脉炎。静脉炎。（3 3）由于本品的注射液为脂肪乳剂，脂肪代）由于本品的注射液为脂肪乳剂，脂肪代谢谢 紊乱者慎用。紊乱者慎用。（4 4）持续静脉注射可以引起癫痫发作，产生）持续静脉注射可以引起癫痫发作，产生二二 氧化碳，因此儿童不推荐常规使用氧化碳，因此儿童不推荐常规使用 33 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症丙泊酚用法丙泊酚用法 负荷量：静推负荷量：静推 20-40mg/1020-40mg/10秒秒 维持量：维持量：0.3-30.3-3mg/kg/hrmg/kg/hr34 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 4 4、精神类安定剂精神类安定剂35 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 氟哌啶醇、氟哌利多氟哌啶醇、氟哌利多 作用机制不明，可拮抗谷氨酸和多巴胺等作用机制不明，可拮抗谷氨酸和多巴胺等神经递质的作用神经递质的作用 适用于的焦虑（适用于的焦虑（ICUICU综合症患者），且尚综合症患者），且尚无人工气道的患者，具有轻至中度镇静作无人工气道的患者，具有轻至中度镇静作用用 经肝脏代谢，肾脏排泄经肝脏代谢，肾脏排泄副作用：自主神经症状（口干、体位性低副作用：自主神经症状（口干、体位性低血压、尿潴留等），锥体外系反应血压、尿潴留等），锥体外系反应 36 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症氟哌啶醇：氟哌啶醇：2-102-10mg iv q2-4hmg iv q2-4h氟哌利多氟哌利多:300-800 ug/kg/day 300-800 ug/kg/day divided q6h divided q6h 37 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症六、镇静镇痛药物的撤离六、镇静镇痛药物的撤离38 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 大剂量阿片或其他镇静药物使用一周后撤大剂量阿片或其他镇静药物使用一周后撤离可有撤离症状离可有撤离症状 阿片类药物、苯二氮卓类药物和异丙酚阿片类药物、苯二氮卓类药物和异丙酚有撤药症状有撤药症状影响撤药症状的因素：影响撤药症状的因素：住院时间住院时间机械通气时间机械通气时间镇静药使用的剂量和时间镇静药使用的剂量和时间39 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 人机对抗纠正不协调可用下述方法：人机对抗纠正不协调可用下述方法：应应用用手手压压简简易易呼呼吸吸囊囊过过渡渡，提提高高每每分分钟钟通通气气量量，使使二二氧氧化化碳碳多多量量排排出出造造成成呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒而而使使呼呼吸吸抑抑止止，再再接接呼呼吸吸机机并并调调整整参参数。此法安全，可反复使用。数。此法安全，可反复使用。