急救医学--机械通气.ppt

急救医学急救医学-机械通气机械通气内容内容l呼吸机呼吸机l呼吸力学机制呼吸力学机制l各类通气模式的意义和机制各类通气模式的意义和机制呼吸机呼吸机 l呼吸机的工作环节呼吸机的工作环节 l呼吸机的分类呼吸机的分类 l对呼吸机功能的要求对呼吸机功能的要求 l呼吸机的基本结构呼吸机的基本结构 呼吸机的工作环节呼吸机的工作环节l人为产生呼吸动作人为产生呼吸动作l改善通气改善通气呼吸机的正压气流;不同的方式或途径克服气道阻力增加相肺顺应性降低l改善换气功能改善换气功能提高吸入氧浓度;特殊通气方式)l降低呼吸作功降低呼吸作功不依赖神经肌肉产生呼吸动作）l纠正病理性呼吸动作 呼吸机的分类呼吸机的分类l按使用或应用的类型分类l按(使用)机械通气的途径分类l按吸、呼气相的切换方式分类l按通气频率的高低分类l按是否有同步装置或性能分类l按适用对象分类l按工作原理分类 按控制方式分类按控制方式分类 l电动电控型电动电控型呼吸机驱动和参数调节均由电源控制l气动气控型气动气控型呼吸机需4 kg/cm2以上氧源和空气源，由逻辑元件控制和调节呼吸参数l气动电控型气动电控型呼吸机多数现代化呼吸机的驱动和调节方式 按用途分类按用途分类 l成人呼吸机l婴儿和新生儿呼吸机l辅助呼吸或治疗用呼吸机l麻醉呼吸机l携带式急救呼吸机对呼吸机功能的要求对呼吸机功能的要求 1工作特点工作特点容量、压力及时间转换 可调吸气流速可调吸/呼比率,吸气峰压的限制频率 060 bpm。有吸气平台和呼气滞后。具有常用的通气方式对呼吸机功能的要求对呼吸机功能的要求 2监测监测气道压力、频率、潮气量、通气量、吸入氧浓度吸入气温度报警报警气道高、低压 吸入氧浓度 湿化和雾化液平面 吸气温度断电或断气报警呼吸机的基本结构呼吸机的基本结构v气源v供气和驱动装置v空氧混合器v控制部分v呼气部分v监测报警系统v呼吸回路v湿化和雾化装置。呼吸机的基本结构呼吸机的基本结构 1气源气源q氧气源 中心供氧；钢筒q高压空气 中心供气；空气压缩机输出压力不大于5kg/cm2电动型呼吸机不需高压空气，部分需高压氧 呼吸机的基本结构呼吸机的基本结构 2供气和驱动装置供气和驱动装置l供气装置供气装置 主要作用是提供吸气压力、吸气潮气量、新鲜气体l驱动装置驱动装置 提供通气驱动力，使呼吸机产生吸气压力呼吸机的基本结构呼吸机的基本结构 3 空氧混合器空氧混合器输出气体氧浓度可调范围应21%100%l l简单空氧混合装置简单空氧混合装置简单空氧混合装置简单空氧混合装置 l结构简单、混合度不很精确，由单向阀和贮气囊组成。l通过调节氧氧流量达到预定氧浓度：l气流量=每分钟通气量（要求混合气氧浓度20%）/80%l l复杂空氧混合器复杂空氧混合器复杂空氧混合器复杂空氧混合器 l结构精密、复杂，通常由一级或二级压力平衡阀、配比阀及完全装置组成 呼吸机的基本结构呼吸机的基本结构 4 控制部分控制部分 是呼吸机的关键组成部分；使呼吸机在吸气相和呼气相之间切换控制原理控制原理气气气气控控控控 无需电源，在某种特定的环境很有必要。精度不高，一般可作简单控制，有被淘汰可能电电电电控控控控 用控制电路来驱动和控制；参数精度高，可实现各种通气方式，有很大优越性微微微微处处处处理理理理机机机机控控控控制制制制 仍属电控型；日趋成熟；控制精度高，功能多，是发展和更新的总趋势 控制方式控制方式机械通气三个必要的机械功能：l起动（initiating）l限定（limiting）l切换（cycling）控制方式控制方式起动（起动（initiating）起动是指呼吸机开始送气的驱动方式。1时间时间起动 按固定频率通气2压压力力起动 病人微弱自主呼吸时，吸气时气道压降为负压，触发呼吸机送气，完成同步吸气。优点 能保持呼吸机与病人吸气同步，以利撤离呼吸机。用于辅助呼吸3流流量量起动 呼吸回路入口和出口流速差值达预定水平即触发呼吸机送气。用于辅助呼吸。控制方式控制方式限定（限定（limiting）v目的 正压通气时避免对病人和机器回路产生损害作用v调节 容量、压力、流量、时间 之一1容量限定 2压力限定 3流速限定 控制方式控制方式切换（切换（cycling）指呼吸机由吸气期转换成呼气期的方式。v时时间间切换 达到预设的吸气时间，即停止送气，转转向呼气向呼气v容量容量切换 当预设的潮气量送于肺后即转向呼气v流速流速切换 吸气流速降低到一定程度后转向呼气 v压力压力切换 当吸气压力达到一定数值后转向呼气呼吸机的基本结构呼吸机的基本结构 5 呼气部分呼气部分主要作用是配合呼吸机作呼吸动作主要有三种功能的阀：l呼气阀、lPEEP阀l呼气单向阀呼吸机的基本结构呼吸机的基本结构 6监测和报警系统监测和报警系统l作用：能监测 病人呼吸、呼吸机功能压力监测压力监测 平均气道压(Paw)、吸气峰压（Pmax）、吸气平台压（Plat）和PEEP上下限流量监测流量监测 流量传感器监测呼出气潮气量；可判断机器使用状态、机械连接情况和病人情况。呼气流量监测还可反馈控制呼吸机FIO2监测监测 保证吸入所需浓度的新鲜空-氧混合气体。传感器：氧电极，氧电池呼吸机的基本结构呼吸机的基本结构 7 呼吸回路呼吸回路l管道呼吸回路l呼气管、吸气管由Y型管连接 呼吸机的基本结构呼吸机的基本结构 8 湿化器与雾化器湿化器与雾化器 l湿化器湿化器 加温和湿化吸入气体、以降低分泌物粘稠度、预防和减少呼吸道继发感染、减少热量和呼吸道水分的消耗水分子结构存在于气体水分子不易携带药物 不会吸入过量水分 l l雾化器雾化器雾化器雾化器 雾滴小于5m水分子易沉淀到呼吸道壁增加湿化效果；药的雾化吸入；容易让病人吸入过量水分呼吸力学机制呼吸力学机制l肺顺应性（C）l气道阻力（Raw）l气道压力l流速和时间常数（T）呼吸力学机制呼吸力学机制呼吸力学机制呼吸力学机制肺顺应性肺顺应性v容量转换型模式容量转换型模式：顺应性差时，虽能保证一定的潮气量但气道压力升高v压力控制型模式：压力控制型模式：虽能降低气道压力，但潮气量常减少呼吸力学机制呼吸力学机制呼吸力学机制呼吸力学机制气道阻力气道阻力 气道阻力增加，潮气量减少，呼气时间延长 呼吸力学机制呼吸力学机制呼吸力学机制呼吸力学机制气道压力气道压力气道峰压（Ppeak），气道平均压（Paw）及平台压（Pplat）肺顺应性降低和Raw增加，Paw升高，潮气量减少吸气流速增加，Paw升高。呼吸力学机制呼吸力学机制呼吸力学机制呼吸力学机制流速和时间常数（流速和时间常数（T）使肺扩张63%（或肺泡压达平衡压力的63%）时所用的吸气时间lT（s）=C总Raw 总lT与Raw和胸肺顺应性有关。lRaw增加及C下降，气体流速减慢，Paw升高，最终导致潮气量减少 各类通气模式的意义和机制各类通气模式的意义和机制 机械通气模式机械通气模式v定容型通气模式定容型通气模式v定压型通气模式定压型通气模式v压力预置（容量调节）型通气模式压力预置（容量调节）型通气模式 机械通气模式机械通气模式定容型通气模式定容型通气模式-1特点 当预定潮气量输送完毕，呼吸机停止送气，开始呼气。优点 能够提供稳定的潮气量，保证通气稳定缺点容量伤 当肺顺应性下降时，较大潮气量导致高气道压，引起已受损肺的进一步损伤。机械通气和自主呼吸配合不良 即人机对抗。病人紧张、烦躁、氧耗增加、氧分压降低和肌肉疲劳。可使用镇静剂或肌肉松弛剂抑制病人自主呼吸。机械通气模式机械通气模式定容型通气模式定容型通气模式-2间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）机械控制呼吸（controlled mechanical ventilation，CMV）机械辅助呼吸（assisted mechanical ventilation，AMV）间歇指令通气 /间歇强制呼吸（intermittent mandantory ventilation，IMV）分钟指令通气（mandatory minute volume ventilation,MMV）定容型模式定容型模式-1 间歇正压通气间歇正压通气l吸气:呼吸机产生正压，将气流送于肺内，Paw升高；呼气:肺内气体靠胸肺弹性回缩排出,Paw降至零。l作作用用 可改善通气与氧合，促使CO2排除，提高PaO2l适应证适应证：呼吸停止，通气不足和呼吸功能不全。l可减少静脉回心血量 CO下降；容量过多心力衰竭病人的呼吸功能支持；定容型模式定容型模式-2 机械控制呼吸机械控制呼吸（controlled mechanical ventilation，CMV）时间起动、容量限定、容量切换呼吸机控制通气频率和潮气量适应症 呼吸停止 通气不足 定容型模式定容型模式-3机械辅助呼吸机械辅助呼吸（assisted mechanical ventilation，AMV）压力或流量起动、容量限定、容量切换保持人、机同步吸气，以利呼吸恢复和 减少呼吸做功辅助辅助/控制呼吸（控制呼吸（A/C）可自动）可自动转换：有自主呼吸 机械辅助辅助呼吸无（CMV）有自主呼吸但不能触发 控制控制呼吸 定容型模式定容型模式-4 间歇指令通气（间歇指令通气（intermittent mandantory ventilation，IMV）与与同步同步间歇指令通气间歇指令通气（synthetic intermittent mandantory ventilation，SIMV）IMV vs SIMV自主呼吸同时，间断C CMVMV呼吸机按预调频率、VT供给可能有人机对抗已不常用自主呼吸气流由呼吸机持续恒流输送自主呼吸同时，间断A/CA/C自主呼吸触发 辅助辅助辅助辅助呼吸自主呼吸弱无自主呼吸无人机对抗是撤机前必要方式自主呼吸气流 为按需气流是是是是IMVIMV的一种改良方式的一种改良方式的一种改良方式的一种改良方式 控制控制控制控制呼吸 定容型模式定容型模式-5 分钟指令通气分钟指令通气lmandatory minuteminute volume ventilation,MMV l目目的的 解决IMV/SIMV脱机时可能遇到的问题：病人自主呼吸不稳定时不能得到恒定的通气，使TV和MMV下降l机制机制 根据病人需要，自动控制和调节指令通气的频率。当MVMV达到预先设定值时，仍依靠病人SR当SR低于预定MVMV时，机器自动提高指令通气频率以补足MVMV。l用途用途：呼吸不稳定和通气量不恒定的病人，作脱机前准备或从机械通气过度到自主呼吸，可能较IMV/SIMV更安全。l目前多种呼吸机有MMV功能 通气模式通气模式限压型通气方式限压型通气方式l随着气道压力不断升高，当达到某个预定值时，呼吸机停止送气，开始呼气。l缺陷 不能提供稳定的潮气量，不能保证稳定的通气。渐被定容型呼吸机取代。通气模式通气模式限压型通气方式限压型通气方式分类分类-1v呼气末正压（positive expiratory end pressure，PEEP）v持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）v压力限制通气（Pressure Limited Ventilation，PLV）v压力控制通气（pressure controlled ventilation,PCV）v压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）v自动导管补偿（automatic tube compensation,ATC）通气模式通气模式限压型通气方式限压型通气方式分类分类-2v比例辅助通气（proportional assist ventilation,PAV）v压力调节容量控制（pressure regulated volume control,PRVC）v容量支持（volume support ventilation,VSV）v双气道正压通气（bi-phsic positive airway pressure，BiPAP）v气道压力释放通气（Airway Pressure Release Ventilation，APRV）v 高频通气（High Frequency Ventilation,HFV）v低频正压通气（Low Frequency Positive Ventilation，LFPPV）v体外二氧化碳排除（Extracorporal CO2 Removal，ECCOR）呼气末正压呼气末正压l呼气末正压 （positive expiratory end pressure，PEEP）是病人无自主呼吸时的呼气末正压。l持续气道内正压 （continuous positive airway pressure，CPAP）病人存在自主呼吸，在吸气和呼气期呼吸机向气道内输送恒定的新鲜正压气流 PEEP和和CPAP背背景景 长期应用IPPV 能减少FRC，致肺泡萎陷和肺不张，低氧血症。作作用用 PEEP可增加呼气末肺容量和FRC，使萎陷肺泡再膨胀，肺顺应性增加，减少呼吸做功，改善通气与氧合。是低氧血症的主要治疗手段缺点缺点 增加呼吸道内压力，可影响心血管功能注意注意 选择最佳PEEP，减轻循环功能的抑制。最佳最佳PEEP/CPAP 指肺顺应性最好，已萎陷肺泡膨胀，血氧分压达最高，肺内分流降至最低和氧输送最多，而对心排血量影响最小的PEEP水平（510 cmH2O）PEEP和和CPAP的比较的比较 PEEP CPAP PEEP CPAP l控制呼吸时应用 自主呼吸时应用l呼气末正压 吸气和呼气时加入持续气流产生正压l静态正压 动态正压lFRC增加较少 FRC增加较多l对血流动力学影响大 对血流动力学影响小通气模式通气模式限压型通气方式限压型通气方式压力压力支持支持通气通气流量切换、压力控制、压力切换特点特点 病人自行调节吸气时间、呼吸频率；呼吸机产生预定的正压；若自主呼吸的流速及幅度不变，潮气量则取决于吸气用力、预置压力水平及呼吸回路的阻力及顺应性。优点优点 减少膈肌疲劳和呼吸做功。与SIMV或CPAP联合应用，有利于撤离呼吸机 高频通气高频通气high frequency ventilation，HFV 高高 频频 正正 压压 通通 气气（high frequency positive ventilation，HFPPV）：频率60100次/分；高高频频喷喷射射通通气气（high frequency jet ventilation，HFJV）：60100次/分，潮气量50250 ml高高频频振振荡荡（high frequency occilation，HFO）：300800次/分，潮气量550 ml。高频喷射通气高频喷射通气特点 频率快，I/E小于0.5，潮气量小，呼吸道内压较低，不易产生肺气压伤，对循环影响小适应证 麻醉和手术中应用，如喉镜、支气管镜、声带手术等；重危病人治疗禁忌证 慢性阻塞性肺部疾病；哮喘状态 无创通气无创通气noninvasive ventilation，NIVl传统气管插管机械通气缺点 增加感染危险性；创伤性操作；常需镇静或麻醉lNIV优点 避免气管内插管同时通气支持有效；降低气管内插管导致的并发症和损伤；病人可讲话、保留吞咽反射，占有心理上的优势，并保护了气道防御机制l经面罩或鼻罩，允许进食、饮水、咳痰 l常用于治疗急性呼吸衰竭的病人，特别伴有COPD病人 机械通气时呼吸参数调机械通气时呼吸参数调节节 v分种通气量（MV）v吸/呼比 （I/E）v气道压力（Paw）vFiO2 机械通气时呼吸参数调节机械通气时呼吸参数调节分种通气量（分种通气量（MV）VT和RR按具体情况调节：成人宜：较大VT，较慢RR需要避免高Paw时：较小VT，较快RR判断通气效果：血气分析：有创（PaCO2）；无创（ETCO2 PtcCO2）临床表现：安静、无自主呼吸或人机同步、呼吸音清、循环稳定 机械通气时呼吸参数调节机械通气时呼吸参数调节吸吸/呼比呼比 （I/E）常规：I/E 1:2 1:2.5 I/E 呼气末停顿 气流慢、气体分布均匀、肺泡易扩张、气道阻力低适应于 呼碱、限制性通气障碍I/E（呼气）有利于 CO2排除 和 静脉回流适应于 呼酸、阻塞性通气障碍机械通气时呼吸参数调节机械通气时呼吸参数调节气道压力（气道压力（Paw）Paw决定因素：顺应性、阻力、潮气量、吸气流速等原则：尽可能低的气道压获得合适的VT实施方法实施方法l适应证 l管理 l并发症 l停机指征 实施方法实施方法适应证适应证 l凡是通气不足或（和氧合）不足l面罩吸氧 PaO2 60mmHg 和（或）PaO2/FiO2 30 bpm 5 次/分）；lVT小于正常1/3 l结合临床实施方法实施方法管理管理建立通畅呼吸道短期气管插管长期 气管插管(经鼻)或气管切开实施方法实施方法管理管理人机对抗人机对抗 原因：原因：原因：原因：不习惯 呼吸机有轻微漏气或压力调得太高 合并引起用力呼吸的疾患如气胸、呼吸道阻塞、心力衰竭等通气量不足 疼痛 争取同步措施争取同步措施争取同步措施争取同步措施有同步装置的呼吸机人为过度通气后再接呼吸机注意有无张力性气胸等合并症合适的镇静、镇痛必要时非去极化肌松药实施方法实施方法机械通气并发症机械通气并发症 气管插管、套管并发症导管进入支气管 ；导管或套管阻塞；气管粘膜坏死、出血；脱出或自动拔管 呼吸机故障引起的并发症漏气 ；接管脱落 ；管道接错 ；装置失灵 长期机械通气的并发症通气不足 ；过度通气 ；低血压 ；肺气压伤 ；呼吸机相关性肺炎；缺氧和氧中毒 ；胃肠道并发症；少尿 实施方法实施方法停机指征停机指征l全身情况好转，呼吸平稳，RR小于25 次/分，循环功能稳定lVT大于6 mlkg-1，吸气负压大于-25 cmH2Ol FiO2=0.6，PaO2大于70 mmHg，PaCO2小于45 mmHg，pH大于lVD/VT小于0.6，CPAP小于5 cmH2O）重重 点点l各类通气模式的意义和机制各类通气模式的意义和机制l机械通气时呼吸参数调节机械通气时呼吸参数调节l适应证适应证l通气管理通气管理