医患纠纷调解申请表.docx

医患纠纷调解申请表
申诉人基本信息
姓名
联系电话
性别
年龄

主要医疗纠纷情况
请简单阐述医疗纠纷的起因和经过：
（此处请填写不超过500字的内容，具体时间、地点、医院、科室、医生等信息需详细描述）
调解申请
为解决此次医患纠纷，现向贵单位申请调解，希望能得到公正、合理的处理。
申请内容
1. 本人诉求：（请在方框内勾选）
• [ ] 赔偿损失
• [ ] 使医疗行为符合医疗规范、规定
• [ ] 重新治疗、手术或者继续治疗
• [ ] 解除合同或者更换医生
• [ ] 其他：
2. 请说明诉求理由：
（此处请填写不超过500字的内容）
申请材料
1. 诊疗记录：
– （请在方框内勾选需要提供的诊疗记录及数量）
– [ ] 门诊病历
– [ ] 住院病历
– [ ] 检查检验结果和影像报告
2. 医疗纠纷处理证明材料：
– （请在方框内勾选需要提供的医疗纠纷处理证明材料及数量）
– [ ] 医院处理纠纷的证明材料
– [ ] 医院协商处理医疗损害责任的协议书
– [ ] 人民调解或仲裁机构的调解书或仲裁裁决书
– [ ] 法院判决书或调解书
– [ ] 其他证明材料：
（注：1.以上提供的材料为必要材料，如需提供其他材料，请在上述内容后补充说明。2.以上所提供的材料应经本人核实属实，如有虚假，由本人承担责任）
联系方式
1. 申诉人：
– （请填写以下内容）
– 姓名：
– 身份证号码：
– 联系电话：
– 通讯地址：
2. 律师/代理人：
– （如有律师或代理人，请填写以下内容）
– 姓名：
– 律所/机构名称：
– 联系电话：
– 通讯地址：
申请人声明
1. 本人严格遵守《医疗纠纷调解工作规定》及其他相关法律法规；
2. 本人所提交的所有材料均是真实、合法、有效的；
3. 本人愿意接受医疗纠纷调解委员会的调解，并人民认可调解结果；
4. 本人承诺如本次医疗纠纷调解未能达成协议，将依法通过诉讼、仲裁等方式解决。
申请人（签名）： ________________________
日期：______________________