妊娠合并心衰患者的麻醉管理.ppt

1 1妊娠合并心衰患者的麻醉管理妊娠不同时期孕妇生理病理变化与自身特点风险评估术前评估麻醉方式的选择术中管理术后管理3 3妊娠不同时期孕妇生理病理变化与自身特点4 4妊娠妊娠对对血管系血管系统统的影的影响响_妊娠期妊娠期子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化 需氧及循环血量需氧及循环血量，血容量、血流动力学变化。血容量、血流动力学变化。1、孕妇总血容量增加：6周开始，3234周高峰（30%45%），产后26周恢复正常。2、血容量心排出量、心率。孕早期主要引起 心排出量，孕46个月高峰（30%50%）。孕中晚期 心率血容量，分娩前12个月心率增加10次/分。3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排出量、心率心尖部第一心 音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音。二、妊娠对血管系统的影响分娩期 心脏负担最重的时期1、血容量：每次宫缩约有250500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出 子宫缩小约500ml血液入体循环血容量。2、心排血量：每次宫缩心排血量24%血压、脉压、中心静脉压。3、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气肺循环压增加，使左右分流变成右左分流,紫绀。4、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液流入内脏，血流动力学急剧变化心脏病孕妇极易心衰。二、二、妊娠妊娠对对血管系血管系统统的影的影响响产褥期产褥期产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期血容量：子宫收缩使一部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环使得血容量增加。故仍应警惕心衰的发生。7 7产妇死亡的三大原因产妇死亡的三大原因产妇死亡的三大原因产妇死亡的三大原因妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征产后出血产后出血产后出血产后出血妊娠合并心脏病占妊娠的妊娠合并心脏病占妊娠的妊娠合并心脏病占妊娠的妊娠合并心脏病占妊娠的1 1 1 13 3 3 3，是产科严重，是产科严重，是产科严重，是产科严重合并症，也是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原合并症，也是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原合并症，也是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原合并症，也是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原因，占孕产妇非直接产科死因的第因，占孕产妇非直接产科死因的第因，占孕产妇非直接产科死因的第因，占孕产妇非直接产科死因的第1 1 1 1位位位位.8 8心脏病孕妇分娩，究竟选择何种方式？心脏病孕妇分娩，究竟选择何种方式？心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功能关系？能关系？此类病人的剖宫产术围术期风险评估？此类病人的剖宫产术围术期风险评估？此类病人最严重的或致死的因素及环节？此类病人最严重的或致死的因素及环节？麻醉管理在此类病人中的要求及关键麻醉管理在此类病人中的要求及关键麻醉方法的选择与心功能状态关系麻醉方法的选择与心功能状态关系围术期麻醉医生应该掌握围术期麻醉医生应该掌握9 9风险评估1010风险评估 了解病史：休息、活动了解病史：休息、活动了解病史：休息、活动了解病史：休息、活动 病情发展：药物干预情况病情发展：药物干预情况病情发展：药物干预情况病情发展：药物干预情况 相应检查：超声、胸片、听诊、造影等相应检查：超声、胸片、听诊、造影等相应检查：超声、胸片、听诊、造影等相应检查：超声、胸片、听诊、造影等 目前孕妇身体状态目前孕妇身体状态目前孕妇身体状态目前孕妇身体状态 需要进一步检查需要进一步检查需要进一步检查需要进一步检查 评估目前孕妇综合耐受与危险性评估目前孕妇综合耐受与危险性评估目前孕妇综合耐受与危险性评估目前孕妇综合耐受与危险性心功能、心功能、心功能、心功能、ASAASAASAASA分级分级分级分级1111术前评估1212术前评估术前用药情况术前较好的针对性治疗可明显改善术中和术后风险。术前较好的针对性治疗可明显改善术中和术后风险。尤其是继发于妊娠期高血压的急性左心衰竭，有效尤其是继发于妊娠期高血压的急性左心衰竭，有效的抗心衰处理，可提高围术期安性。的抗心衰处理，可提高围术期安性。在胎儿情况允许时，切忌轻易放弃抗心力衰竭治疗在胎儿情况允许时，切忌轻易放弃抗心力衰竭治疗的任何机会而冒然麻醉和手术的任何机会而冒然麻醉和手术1313麻醉方式的选择1414麻醉方式的选择需要考虑三方面：麻醉方式的选择需要考虑三方面：1.1.1.1.手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及胎儿是否足月胎儿是否足月胎儿是否足月胎儿是否足月2.2.2.2.选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇的心功能有抑制作用的心功能有抑制作用的心功能有抑制作用的心功能有抑制作用3.3.3.3.有无硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉，有无硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉，有无硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉，有无硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉，能否减轻病人心衰症状能否减轻病人心衰症状能否减轻病人心衰症状能否减轻病人心衰症状1515 对对于于合合并并重重度度心心脏脏病病、拟拟行行单单纯纯剖剖宫宫产产的的孕孕妇妇，绝绝大大多多数数可选择椎管内麻醉中的可选择椎管内麻醉中的硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉完成手术。完成手术。由由于于蛛蛛网网膜膜下下腔腔麻麻醉醉(腰腰麻麻)容容易易导导致致血血流流动动力力学学波波动动，不不建议常规首选。建议常规首选。麻醉方法与选择1616麻醉方法的选择 首推连续硬膜外麻醉首推连续硬膜外麻醉首推连续硬膜外麻醉首推连续硬膜外麻醉 优点：优点：优点：优点：(1)(1)(1)(1)对循环干扰轻，麻醉阻滞后导致下半身对循环干扰轻，麻醉阻滞后导致下半身对循环干扰轻，麻醉阻滞后导致下半身对循环干扰轻，麻醉阻滞后导致下半身容量血管扩容量血管扩容量血管扩容量血管扩张，回心血量减少，使心脏心脏前负荷降低，加之头张，回心血量减少，使心脏心脏前负荷降低，加之头张，回心血量减少，使心脏心脏前负荷降低，加之头张，回心血量减少，使心脏心脏前负荷降低，加之头高斜坡体位，更有利于降低心脏前负荷，改善心功能高斜坡体位，更有利于降低心脏前负荷，改善心功能高斜坡体位，更有利于降低心脏前负荷，改善心功能高斜坡体位，更有利于降低心脏前负荷，改善心功能(2)(2)(2)(2)降低左心室后负荷增加降低左心室后负荷增加降低左心室后负荷增加降低左心室后负荷增加COCOCOCO，降低，降低，降低，降低LAP,LAP,LAP,LAP,减轻肺淤血，减轻肺淤血，减轻肺淤血，减轻肺淤血，改善氧合改善氧合改善氧合改善氧合(3)(3)(3)(3)避免全身麻醉对心肌的抑制避免全身麻醉对心肌的抑制避免全身麻醉对心肌的抑制避免全身麻醉对心肌的抑制(4)(4)(4)(4)用于术后镇痛用于术后镇痛用于术后镇痛用于术后镇痛,降低术后心衰危险降低术后心衰危险降低术后心衰危险降低术后心衰危险1717首推连续硬膜外麻醉首推连续硬膜外麻醉缺点缺点缺点缺点：端坐呼吸体位端坐呼吸体位端坐呼吸体位端坐呼吸体位全身水肿超体重穿刺成功率低全身水肿超体重穿刺成功率低全身水肿超体重穿刺成功率低全身水肿超体重穿刺成功率低妊娠特点致麻醉平面难以控制妊娠特点致麻醉平面难以控制妊娠特点致麻醉平面难以控制妊娠特点致麻醉平面难以控制血压与氧合掌控血压与氧合掌控血压与氧合掌控血压与氧合掌控操作过程病情变化操作过程病情变化操作过程病情变化操作过程病情变化 硬膜外麻醉的实施严格控制液体入量(除非有严重出血)。在所有需要的监测完成建立后，再进行硬膜外置管。试验量(2利多卡因3 m1)需要在平卧后确认患者各项监测指标平稳后再给药缓慢分次硬膜外给药，避免麻醉平面高于T6。尽量不用缩宫素，如果必须使用，剂量不大于5 u，禁止静脉快速滴入，重度肺动脉高压患者使用缩宫素可导致术中肺动脉高压危象。使用稳定血流动力学辅助措施，包括：腹部加压、双下肢止血带(通常在胎儿取出前加压，在胎儿取出后放松)、通过控制手术床调整体位和适量的心血管药物。硬膜外用药与常规麻醉用药无原则性区别。1919麻醉方法与选择全身麻醉全身麻醉的指征包括：全身麻醉的指征包括：全身麻醉的指征包括：全身麻醉的指征包括：同期进行心脏手术；同期进行心脏手术；术前已经存在或术中预计发生心力衰竭失代偿；术前已经存在或术中预计发生心力衰竭失代偿；术前存在凝血功能异常；术前存在凝血功能异常；脊柱结构异常；脊柱结构异常；患者依从性差；患者依从性差；存在其他椎管内麻醉禁忌证。存在其他椎管内麻醉禁忌证。2020全身麻醉的实施严格控制液体入量严格控制液体入量严格控制液体入量严格控制液体入量(除非有严重出血除非有严重出血除非有严重出血除非有严重出血)。在全身麻醉诱导前全面了解各项血流动力学和内在全身麻醉诱导前全面了解各项血流动力学和内在全身麻醉诱导前全面了解各项血流动力学和内在全身麻醉诱导前全面了解各项血流动力学和内环境监测指标。环境监测指标。环境监测指标。环境监测指标。选择对心血管抑制轻的诱导药和维持药。选择对心血管抑制轻的诱导药和维持药。选择对心血管抑制轻的诱导药和维持药。选择对心血管抑制轻的诱导药和维持药。严格避免在气管插管和拔管过程中的应激反应。严格避免在气管插管和拔管过程中的应激反应。严格避免在气管插管和拔管过程中的应激反应。严格避免在气管插管和拔管过程中的应激反应。对于缩官素的使用原则同于硬膜外麻醉。稳定血对于缩官素的使用原则同于硬膜外麻醉。稳定血对于缩官素的使用原则同于硬膜外麻醉。稳定血对于缩官素的使用原则同于硬膜外麻醉。稳定血流动力学辅助措施根据麻醉深度对产妇的影响决流动力学辅助措施根据麻醉深度对产妇的影响决流动力学辅助措施根据麻醉深度对产妇的影响决流动力学辅助措施根据麻醉深度对产妇的影响决定。定。定。定。建议在密切监测、轻度镇静的配合下完成气管插建议在密切监测、轻度镇静的配合下完成气管插建议在密切监测、轻度镇静的配合下完成气管插建议在密切监测、轻度镇静的配合下完成气管插管的拔出过程。管的拔出过程。管的拔出过程。管的拔出过程。重症心脏病孕产妇全身麻醉恢复期是诱发肺动脉重症心脏病孕产妇全身麻醉恢复期是诱发肺动脉重症心脏病孕产妇全身麻醉恢复期是诱发肺动脉重症心脏病孕产妇全身麻醉恢复期是诱发肺动脉高压危象的高危时段，需要特别注意。高压危象的高危时段，需要特别注意。高压危象的高危时段，需要特别注意。高压危象的高危时段，需要特别注意。2121术中管理2222心衰患者低血氧处理术术术术中高流量吸氧对改善严重心脏病孕妇的循环状态是中高流量吸氧对改善严重心脏病孕妇的循环状态是中高流量吸氧对改善严重心脏病孕妇的循环状态是中高流量吸氧对改善严重心脏病孕妇的循环状态是有利的。有利的。有利的。有利的。对于有动静脉血液混合和重度特发性肺动脉高压患者，对于有动静脉血液混合和重度特发性肺动脉高压患者，对于有动静脉血液混合和重度特发性肺动脉高压患者，对于有动静脉血液混合和重度特发性肺动脉高压患者，常规的经皮血氧饱和度监测除了反映机体的氧和状态常规的经皮血氧饱和度监测除了反映机体的氧和状态常规的经皮血氧饱和度监测除了反映机体的氧和状态常规的经皮血氧饱和度监测除了反映机体的氧和状态外，也可一定程度反映体循环和肺循环血管阻力变化，外，也可一定程度反映体循环和肺循环血管阻力变化，外，也可一定程度反映体循环和肺循环血管阻力变化，外，也可一定程度反映体循环和肺循环血管阻力变化，对术中使用循环用药对术中使用循环用药对术中使用循环用药对术中使用循环用药(正性肌力药物、调整外周阻力药正性肌力药物、调整外周阻力药正性肌力药物、调整外周阻力药正性肌力药物、调整外周阻力药物和抗肺动脉高压药物物和抗肺动脉高压药物物和抗肺动脉高压药物物和抗肺动脉高压药物)有参考价值。有参考价值。有参考价值。有参考价值。2323术中管理稳定血液动力学术中管理稳定血液动力学uu避免应用下列作用的药物避免应用下列作用的药物避免应用下列作用的药物避免应用下列作用的药物引起心动过速引起心动过速引起心动过速引起心动过速增加肺血管阻力增加肺血管阻力增加肺血管阻力增加肺血管阻力降低前负荷降低前负荷降低前负荷降低前负荷抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力uu积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤尽量维持窦性心律尽量维持窦性心律尽量维持窦性心律尽量维持窦性心律uu术中做好新生儿抢救准备术中做好新生儿抢救准备术中做好新生儿抢救准备术中做好新生儿抢救准备 2424心衰患者低血压处理如术前容量控制导致麻醉后出现低血压，可据如术前容量控制导致麻醉后出现低血压，可据如术前容量控制导致麻醉后出现低血压，可据如术前容量控制导致麻醉后出现低血压，可据CVPCVPCVPCVP及及及及PAWPPAWPPAWPPAWP适当补液适当补液适当补液适当补液如硬膜外麻醉：如硬膜外麻醉：如硬膜外麻醉：如硬膜外麻醉：术中应持续面罩吸氧，并准备插管术中应持续面罩吸氧，并准备插管术中应持续面罩吸氧，并准备插管术中应持续面罩吸氧，并准备插管静脉持续小剂量输注血管活性药，增强心肌收静脉持续小剂量输注血管活性药，增强心肌收静脉持续小剂量输注血管活性药，增强心肌收静脉持续小剂量输注血管活性药，增强心肌收缩力；应用苯肾上腺素、麻黄碱直至血压达到缩力；应用苯肾上腺素、麻黄碱直至血压达到缩力；应用苯肾上腺素、麻黄碱直至血压达到缩力；应用苯肾上腺素、麻黄碱直至血压达到理想水平理想水平理想水平理想水平腹部沙袋、下肢止血带腹部沙袋、下肢止血带腹部沙袋、下肢止血带腹部沙袋、下肢止血带2525 全全面面的的血血流流动动力力学学监监测测、完完善善的的麻麻醉醉镇镇痛痛、避避免免使使用用缩缩官官素素、围围术术期期应应激激反反应应的的控控制制、特特异异性性强强的的抗抗肺肺动动脉脉高高压压药药物使用等。物使用等。肺肺动动脉脉高高压压危危象象一一旦旦发发生生，情情况况非非常常危危急急，必必要要时时，可可使使用体外膜肺氧合装置用体外膜肺氧合装置(ECM0)(ECM0)救治患者。救治患者。避免肺动脉高压危象避免肺动脉高压危象2626术后管理2727术后治疗心脏方面uu积积积积极极极极纠纠纠纠正正正正预预预预防防防防心心心心衰衰衰衰，改改改改善善善善心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力，常常常常需需需需用用用用正正正正性性性性肌力药物肌力药物肌力药物肌力药物uu降降降降低低低低重重重重症症症症肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉高高高高压压压压用用用用肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉扩扩扩扩张张张张药药药药以以以以减减减减轻轻轻轻右右右右心心心心后后后后负荷负荷负荷负荷硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 2828术后心衰、电解质、低蛋白血症等管理关键uu强心药强心药强心药强心药uu血管活性药血管活性药血管活性药血管活性药uu抗心律失常药抗心律失常药抗心律失常药抗心律失常药uu利尿药利尿药利尿药利尿药uu钾剂钾剂钾剂钾剂uu输血输血输血输血uu白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白2929心脏病人孕妇分娩，究竟选择何种方式？心脏病人孕妇分娩，究竟选择何种方式？取决取决于于心功能状态及产科情况剖宫产心功能状态及产科情况剖宫产心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功能关系心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功能关系？此类病人的剖宫产术围术期风险评估？此类病人的剖宫产术围术期风险评估？目前自目前自身耐受综合情况身耐受综合情况此类病人最严重的或致死的因素及环节？此类病人最严重的或致死的因素及环节？急性急性心衰及低血压心衰及低血压麻醉管理在此类病人中的要求及关键环节麻醉管理在此类病人中的要求及关键环节维持维持有效稳定循环与氧合有效稳定循环与氧合心功能状态心功能状态决定麻醉方法与处理决定麻醉方法与处理围术期麻醉医生应该掌握围术期麻醉医生应该掌握3030谢谢 谢谢心若在，命就在，心若在，命就在，