妊娠合并心脏病-.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品,PPT,课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。,受损的情况不同,依次为：,单纯二尖瓣,二尖瓣合并主动脉瓣,二尖瓣合并三尖瓣,二尖瓣合并肺动脉瓣,妊娠合并风湿性心脏病,体征：,二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音,二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音,合并主动脉狭窄：胸左,2,、,3,肋间收缩期振颤,合并主动脉关闭不全：胸左,3,肋间舒张期哈气样杂音,合并三尖瓣关闭不全：胸左,4,肋或,/,和剑突下吹风样收缩期杂音,妊娠合并风湿性心脏病,特殊检查：,心电图,二尖瓣狭窄：轻度：正常或电轴右偏,中度：二尖瓣型“,P”,波（延,长并呈双波）,合并主动脉瓣病变：左室肥厚，,异常,Q,波,及,T,波、,ST,段改变,X,线检查,超声心动图,先天性心脏病,无发绀型：,无分流类：,单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄,左至右分流：,房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉窦动脉瘤破裂,发绀型：,法洛三联症和法洛四联症、完全性大动脉转位、肺动、静脉瘘,妊娠与先天性心脏病的关系,血流动力学的改变,妊娠 加重心脏负担,病变较重、心功能,3,级以上、有肺动脉高压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠,先心病修补术后应结合孕妇年龄、修补时年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠,先天性心脏病对妊娠的影响,年龄越大 预后越差,心脏代偿能力逐年减退,先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法洛四联症等危险性大，死亡率高,心功能,3,级以上者，预后差，并发症多,合并并发症：如重度子痫前期，预后差,不同类型心脏病 死亡率不同,房、室缺，动脉导管未闭，肺动脉或三尖瓣病变，已纠正的法鲁四联征，生物瓣膜及二尖瓣狭窄心功能,或,级者,0,1%,二尖瓣狭窄伴心功能,或,级，主动脉瓣狭窄，未纠正的法鲁四联征，曾有过心梗，,Marfan,综合征但主动脉正常，二尖瓣病变伴心房纤颤，人工机械瓣膜,5,15%,肺动脉高压，主动脉缩窄伴有瓣膜受累，,Marfan,综合征伴主动脉受累,25,50%,围产期心肌病,诊断标准：,妊娠最后,3,个月或产后,5,个月内,，,无任何原因突发,或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或,左心衰竭,X,线检查,心脏普遍增大,，超声心动图示左室扩大或全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。心电图有,ST-T,异常、左室肥大等表现,孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养不良的孕、产妇，若,再次妊娠本病常有复发倾向,妊娠期心脏病的诊断,以前有心脏病史或心衰史,妊娠期心脏的生理性改变,诊断要点：,出现,级以上收缩期杂音，响亮、粗糙,有舒张期杂音或双期杂音,严重心律失常如房扑房颤、房室传导阻滞,X,片心影明显扩大，尤其个别心房或心室,超声心动显示心瓣膜、心房或心室有病变,易诊断！,易误诊！,心脏病的心功能分级,级：,一般体力活动不受限制,级：,一般体力活动略受限制，休息时 舒适如常，日常活动时心慌、气短,级：,一般体力活动明显受限制，稍作 活动即感心慌、气短，或有心衰史,级：,任何轻微活动即感不适,1964,年纽约心脏病学会（,NYHA,）,心脏病的心功能分级,1994,年修订增加客观评价指标：,心电图、负荷试验、,X,线、超声心动等,A,无心血管疾病的客观依据,B,有轻度心血管疾病的客观依据,C,有中等程度心血管疾病的客观依据,D,有严重心血管疾病的客观依据,轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断,心脏病妊娠前后的处理,确定能否妊娠？,妊娠的母、婴结局,取决于心脏功能状态,级者从无心衰及其他并发症：及早妊娠,有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止,心脏病妊娠前后的处理,有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止,，经治疗不见好转,曾经,经治疗后好转而又复发者,有心衰史,近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热,合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病,风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、,度房室传导阻滞,先心病有明显发绀或肺动脉高压,先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险,妊娠期处理,减轻工作负荷,及时处理合并症及产科并发症,维持心脏功能,关键：,妊娠,12,周后,每,2,周检查,1,次,妊娠,20,周后,每周检查,1,次,产、内科共管,严密检查,休息：保证,9,小时睡眠,避免劳累和情绪激动,饮食：,限制钠盐、少量多餐,高蛋白、低脂肪、富含维生素,合理营养，限制过度营养,孕晚期每周体重增长,0.5kg,整个孕期增加,12kg,预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生素治疗,注意以下情况！,出现任何合并症时,出现早期心衰症状,出现心力衰竭者,孕期经过顺利,36-38,周入院,何时住院？,心功能？,第一产程：,卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食,严密监测呼吸、心率,2,小时,1,次,镇静剂,积极处理产程,分娩镇痛以减轻心脏负担,连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防产程中心排量增加,正式临产后即应用抗生素,能阴道分娩吗？,第二产程：,每,10,分钟测呼吸、心率,半卧位，以减少回心血量,助产，缩短二程，避免用力屏气,胎儿娩出后腹部置砂袋,第三产程：,禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：,降低周围阻力且不增加动、静脉压,胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静,心功能,有产科指征或估计产程不顺利,心功能,级以上，或有心衰史,伴有严重疾病,肺淤血或肺动脉高压,伴有发绀,心脏病矫正手术不满意者,明智的选择剖宫产,首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注,心内科医生监护,术时取,15,度半卧位或侧卧位,预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素,限制静脉输液量及速度,术前开始预防性应用抗生素,不宜再次妊娠者应同时行绝育术,注意！,产褥期处理,产后,24,小时内严密观察呼吸、脉搏,心电监护,心功能,级以上不宜哺乳,根据心功能情况推迟下地活动时间,长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成,1,周内大剂量应用抗生素,分娩后至少观察,2,周，病情稳定后出院,妊娠合并心力衰竭的诊断,早期心衰表现：,休息时呼吸困难，,R20,次,/,分,休息时,HR100,110,次,/,分,夜间不能平卧，需坐起,背部肺底可闻湿罗音,体重增长快，下肢浮肿重,坐位时颈静脉怒张,妊娠合并心力衰竭的诊断,左心衰竭,：,呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难,急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血,脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱,体征,：（,1,）心率快（,2,）左室扩张时，心尖部收缩期杂音，舒张期奔马律（,3,）双肺底湿罗音（,4,）紫绀（,5,）交替脉,妊娠合并心力衰竭的诊断,右心衰竭：,体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹水、紫绀,体征：心率上升，胸骨右缘,3-4,肋间舒张期奔马律，右心显著扩大者在心尖部可闻收缩期杂音，吸气时加强,妊娠合并心力衰竭的治疗,镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管,控制每日总液量及输液速度,原则：,早期心衰,间歇服用地高辛、利尿剂,限制活动：,可降低耗氧量,5,倍,心率减慢,-,舒张期延长,-,静脉回流,-,冠脉供血,-,心肌收缩力增强,肾脏血流量,-,钠水排出,-,减轻心脏负担,限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水,200ml,吸氧,鼻导管,面罩,加压给氧,抗泡沫氧吸入,FiO,2,=21+4,氧流量,氧合指数,(PaO2/FiO2),300,不缺氧,吸氧浓度？,能否改善缺氧？,使,PaO2/FiO2,300mmHg,225,299mmHg,轻度缺氧,40%O,2,常压吸氧,175,224,mmHg,中度缺氧,60%O,2,面罩吸氧,100,174,mmHg,重度缺氧,80%O,2,加压给氧,或呼吸机给氧,100,mmHg,极重度缺氧 同上,镇静,吗啡：,5mg,静脉小壶，必要时,5mg,重复,缓解烦躁不安、减慢呼吸,-,改善肺换气功能,-,减轻氧耗；,扩张静脉,-,减少回流,-,左房压,-,小动脉阻力,-,心脏前后负荷,可通过胎盘,-,致胎儿窒息,杜冷丁：,50-100mg,肌肉注射,降低交感神经兴奋性 肺功能不全者禁用,对哪类心衰有效？,西地兰,首剂,0.4mg,，,2,小时重复,0.2mg/,次,总量,1.0-1.2mg/,日,洋地黄类,强心,心瓣膜病、先心、,高血压性心脏病所,致充血性心力衰竭,阵发性室上速、,快速房颤并发心衰,拟交感神经类：儿茶酚胺类,多巴酚丁胺,:,小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升,初始浓度：,2.5ug/kg.min,最大浓度：,10ug/kg.min,多巴胺：,小剂量,6ug/kg.min,，兴奋,-R,，缩血管,何时用？,利尿,速尿,20-80mg/,次,5,分钟起效，,30,分钟达高峰，维持,2,小时,每日查血钾,掌握指征,间断用药,提高疗效,避免电解质紊乱,减低前负荷,降低肺毛细血管楔压,扩血管,适用于：,急性心衰,+,重度血压高,肾功能不全所致急性心衰,禁忌症：,二尖瓣、主动脉瓣狭窄,左室流出道梗阻,舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全,减低心脏前、后负荷,扩血管,瑞吉停（酚妥拉明）：,扩张小动脉,起始,0.1mg/min,，,可加至,0.3mg/min,最大剂量,2mg/min,硝酸甘油：,扩张小静脉,10ug/min,可增至,50ug/min,最大剂量,200ug/min,硝普钠：,60%,扩静脉，,40%,扩动脉,起始,12.5ug/m,，每,5-15,分钟增加,5-10ug/m,最大剂量,300ug/min,避光、氰化物中毒、低血压：停药,10,分钟可恢复,氨茶碱：,改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低肺动脉压，利尿,250mg+10%GS100ml,静脉点滴,地塞米松：,降低肺毛细血管通透性,10-20mg,静脉注射,预防感染：,合理使用抗生素,终止妊娠,时机：,心衰控制后,24,小时,难治性心衰纠正一般状况后征得家属同意,方式：,以剖宫产为宜,如已临产，宫口已近全，阴道助产，加强支持治疗,谢 谢,急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。,急性肾小球肾炎治疗：,本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。,一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（,3g/d,）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重,1g,），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。,二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）,800,万单位静脉滴注，,10,14,天，但其必需性现有争议。反复发作的,慢性扁桃体炎,，待肾炎病情稳定后（,尿蛋白,小于（,+,），尿沉渣红细胞少于,10,个,/,高倍视野）可作扁桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。,三、对症治疗 利尿、消肿、,降血压,。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪,25mg,每日,2,3,次），必要时才予利尿剂如呋塞米,20,60mg/d,注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶,20,40mg/d,分次口服或血管扩张药如肼酞嗪,25mg,每日,3,次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。,慢性肾炎 图书,四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。,五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（,df,肺,25s,血液,f369,血小板,t5172,红血球,gdf55m,白血球,fd2,）手段在,20,世纪才开始出现。,20,世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。,综合医学,