人感染H7N9禽流感诊疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,人感染H7N9,禽流感诊疗,1,无锡市人民医院,呼吸内科,惠复新,基本疫情判断,传染源：,目前无持续人传人证据,处于散发阶段,禽类接触是感染原因之一,环境,活禽市场,发现病例：,多较重、病死率较高,轻型病例,可能未发现,应对的原则,早发现、早报告、早诊断、早治疗,加强重症病例救治,注意中西医并重,有效防控、提高治愈率、降低病死率,流感的病原学,流感病毒：属正粘病毒科,分为甲、乙、丙三型,甲型流感病毒血凝素16个亚型（H1-H16）和神经氨酸酶9个亚型（N1-N9）,人流感：H1N1、H2N2和H3N2,感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、,H7N9、H10N8,等,内层,-,核衣壳：,核蛋白（,NP,）、,P,蛋白（多聚酶）、,RNA,中层,-,病毒囊膜：,类脂体、膜蛋白（,MP,）,外层,血凝素（,H,）、神经氨酸酶,(N),4,禽流感病毒,普遍对热敏感,65,加热,30,分钟或煮沸（,100,）,2,分钟以上可灭活,对低温抵抗力较强,病毒在较低温下可存活,1,周,在,4,水中或有甘油存在的情况下可保持活力,1,年以上,流行病学,传染源,禽类及其分泌物或排泄物,活禽市场,患者？,个别家庭聚集,尚无持续人际间传播的证据,传播途径：,呼吸道传播,密切接触感染禽类的分泌物或排泄物,通过接触病毒污染的环境,不排除有限的非持续的人传人,高危人群,在发病前,1,周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人,目前流行的,H7N9,禽流感病毒,禽类多无感染症状,新型重配病毒,同时结合唾液酸,-2,3,型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸,-2,6,型受体（人流感病毒受体）,较,H5N1,更易感染人,更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸,-2,6,型受体为主）结合,较季节性流感更容易感染下呼吸道,更容易与下呼吸道上皮细胞（唾液酸,-2,3,型受体为主）结合,感染后可以诱发细胞因子风暴,全身炎症反应、,ARDS,、休克及多脏器功能衰竭,下呼吸道病毒可持续阳性至病程的,3,周以上,临床表现,潜伏期一般为,3,4,天,症状、体征和临床特点,发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻,重症患者：,病情发展迅速,多在发病,3,7,天出现重症肺炎,体温大多持续在,39,以上,呼吸困难、咯血痰,常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍,部分患者可出现胸腔积液,实验室检查,血常规,白细胞总数一般不高或降低,重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少,可有血小板降低,血生化检查,多有,CK,、,LDH,、,ALT,、,AST,升高,C,反应蛋白升高,肌红蛋白可升高,N Engl J Med 2013;368:2277-85,N Engl J Med 2013;368:2277-85,病原学及相关检测,呼吸道标本采集,鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物,抗病毒治疗之前,气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本,应尽快检测或送指定机构检测,核酸检测,首选,real,time PCR,（或普通,RT-PCR,）,对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转,有人工气道者优先采集气道内吸取物（,ETA,）,甲型流感病毒抗原检测,检测敏感性,20,70%,应选择包括,H7,的试剂盒,适用于无核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验,病毒分离,特异性抗体：,动态检测急性期和恢复期双份血清呈,4,倍或以上升高,13,胸部影像学检查,16,流感继发细菌感染,预后不良的相关因素,重症患者,高龄,基础疾病,并发症,诊断,高度警惕,流感季节、流行区、流行病学史,流行病学史：发病前,1,周内,接触禽类及其分泌物、排泄物,到过活禽市场,与人感染,H7N9,禽流感病例有流行病学联系,诊断标准。,疑似病例：,临床表现,+,甲型流感病毒抗原阳性,/,流行病学史,确诊病例：,临床表现,/,流行病学史,+H7N9,核酸阳性,/,分离到病毒,/,抗体,4,倍升高,重症病例,符合下列任一条标准：,胸部影像学,多叶病变或,48,小时内病灶进展,50%,；,呼吸困难：,RR,24,次,/,分；,严重低氧血症：,吸氧流量在,3,5,升,/,分条件下，患者,SpO292%,；,出现休克、,ARDS,或,MODS,易发展为重症的危险因素,年龄,60,岁,合并严重基础病或特殊临床情况,心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕妇等,发病后持续高热（,T,39,）,3,天及,3,天以上,淋巴细胞计数持续降低,CRP,、,LDH,及,CK,持续增高,胸部影像学提示肺炎,鉴别诊断,病原学检查很重要,抗原、核酸、抗体（,IgM,、,IgG,）,人感染,H5N1,禽流感等其他禽流感,病死禽接触,季节性流感（含甲型,H1N1,流感）,常有聚集性,多数不发生肺炎,细菌性肺炎,痰、胸部影像学、抗菌药物反应,衣原体肺炎、支原体肺炎,大环内酯类及喹诺酮类抗菌药物有效,传染性非典型肺炎（,SARS,）,更容易人传人,肺炎多见,腺病毒肺炎,重症肺炎,治疗,隔离治疗,对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗,抗病毒治疗,应尽早应用,发病,48,小时内使用,在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本,需要使用抗病毒药物的病例,发病超过,48,小时也应使用,神经氨酸酶抑制剂的应用,应用比例：,95.6%(87/91),发病后开始使用时间 重症率,7,天,29 (33.3%)17/29(58.2),抗病毒药物应重点在以下人群中使用,人感染,H7N9,禽流感病例,甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例,甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例：,与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状,聚集性流感样病例,1,周内接触过禽类的流感样病例,有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例,病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例,其他不明原因肺炎病例,抗病毒药物选择,神经氨酸酶抑制剂：,奥司他韦（,Oseltamivir,）：,成人剂量,75mg,每日,2,次，疗程,5,7,天,重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上,帕拉米韦（,Peramivir,）：,重症病例或无法口服者,成人用量为,300,600mg,，静脉滴注，每日,1,次，,1,5,天,重症病例疗程可适当延长,应严密观察不良反应,扎那米韦（,Zanamivir,）：,成人及,7,岁以上青少年用法：每日,2,次，间隔,12,小时；每次,10mg,（分两次吸入）,离子通道,M2,阻滞剂：不建议使用,辅助治疗,对症治疗,中医药辨证论治,加强支持治疗和预防并发症,休息,营养,维持水电解质平衡,监测并预防并发症,抗菌药物,继发细菌感染,辅助治疗,中医药治疗,中成药：可选择疏风解毒胶囊、,连花清瘟胶囊、,金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。,中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。,重症流感的其他治疗,降低病死率的关键,注意治疗过程中的感染防控,积极抗休克治疗,生命支持技术,氧疗：鼻管或面罩,机械通气,无创通气,早期尝试使用,有创通气,挽救性治疗措施,有创通气,无创通气治疗,2,小时后，出现下列情况之一，应及时改行有创正压通气：,氧合指数（,OI,）仍小于,150,；,呼吸困难或窘迫改善不明显；,影像学检查显示，病变进展迅速。,保护性通气策略：,小潮气量：,6-8mls/kg,理想体重；,平台压小于,30cmH2O,；,合理选择,PEEP,的水平（通常用,10-20cmH2O,）,注意机械通气中的气道管理和镇静,挽救性治疗措施,充分机械通气仍不能达到满意的氧合水平（,SpO292%,）时：,肺复张：注意气压伤及对循环的影响。,俯卧位通气：注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响；,高频振荡通气：对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气；,体外膜氧合（,ECMO,）,俯卧位通气,传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气,(HFOV),体外膜氧合,(ECMO),：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用,ECMO,俯卧位通气,+ECMO,综合治疗,循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。,其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。,转科或出院标准,转出隔离病房,H7N9,禽流感病毒核酸检测连续,2,次阴性后,出院标准：,体温正常,临床症状基本消失,呼吸道标本,H7N9,核酸检测连续,2,次阴性,谢谢,38,