下提高体温单填写的完整性实施记录表.doc

PDCA项目实施统计表
改善项目名称：29病区 下质量改善项目——提升体温单填写完整性 实施科室：29病区
P （计划)
存在问题：统计7月05日至7月10日共检验82份体温单，填写漏项58份，正确率为29.2%；其中体温、血压全部有漏项21份，体温漏项17份，血压漏项11份，腹围漏项3份，体重漏项3份，体温、血压、尿量均漏项2份，胃肠减压引流液漏项1份。
原因分析：
护士原因：1.对新入院患者血压bid测量未登记，常常漏测；2. 对外出检验、请假回家病人未立即测生命体征；3. 交班未到；4. 实习生对体温测量要求不了解，未挑出需测量患者，带教老师未把关；5. 责任班未做到每日查看，未测者没有立即测量统计；6. 输入时忘记保留。
病人原因：1.病人私自外出，返回病房，未立即通知护士、医生；2. 有部分病人回家睡，夜班无法统计尿量。
系统原因：1. 护理书写操作系统不完善，没有提醒窗口；2. 没有相关步骤
3. 缺乏有效监控手段，奖惩力度不够
改善目标：体温单填写完整性≥75%以上。
改善起始时间：整个计划估计6个月（ 、7—12月）
改善方法：
1.分析资料，找出关键原因，加以建立一套完善体温单填写步骤及检验方法。
2.建立检验表。
3..建立步骤。
D (实施)
1.新病人入院时测生命体征，问询病史后填写体温单：入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、过敏史等。
2. 主班护士和责任护士两人核后实施医嘱：监测血压、血糖、统计24h尿量、腹围、引流液量等。
3. 责任护士每日查看体温单，依据病人情况测量统计体温，按医嘱测血压，每七天测体重，转科病人统计转入时间等。
4.责任护士了解病人去向：是否外出检验或要求请假回家，在外出前完成测量并统计，回家者写请假条，做好护理统计；
5病人不在病房未测者做好交班，返回病房后再测；对私自外出病人当日未测到者，做好护理统计，返回后测生命体征，并补请假条.
6. 每七天检验体温单并反馈
C （检验）
过程评价（注意量化）
-8月检验体温单56份，完整35份，体温、脉搏、呼吸漏项11份，血压、氧饱和度漏项10份，大便漏项1份，尿量漏项2份，体重漏项2份，腹围漏项1份，引流液漏项1份，其中体温、血压及体重均漏项2份，体温及大便均漏项1份，体温、血压均漏项4份，完整率64.2%
-9月检验体温单50份，完整34份，体温、脉搏、呼吸漏项6份，血压、氧饱和度漏项10份，腹围漏项2份，其中体温及腹围均漏项2份，完整率68%
-10月检验体温单55份，完整32份，血压漏项4份，体温、脉搏、呼吸漏项8份，体温及血压漏项3份，体温及大便漏项2份，血压及大便漏项1份，体重漏项2份，体温、血压及大便漏项1份，尿量漏项1份，腹围漏项1份，完整率58.2%。
-11月检验体温单60份，完整39份，血压漏项5份，体温、脉搏、呼吸漏项11份，体重、尿量漏项1份，血压、体重漏项1份，体温、引流液漏项1份，腹围漏项1份，尿量漏项1份，完整率65%。
-12月检验体温单49份，完整38份，体温、脉搏、呼吸漏项2份，血压、氧饱和度漏项6份，血压、氧饱和度、体重漏项1份，大便漏项1份，引流液漏项1份，完整率77.6%。
A （处理）
项目总结（包含遗留问题及怎样处理、标准化内容）
遗留问题及怎样处理：
至项目实施以来共检验体温单270份，共有92份不完整，平均完整率65.9%，只有12月份完整率为77.6%，基础达标，即使较前有显著改善，但平均值未达标（目标值75%）。关键原因是护士没有每日查看体温单填写情况；及外出病人没有立即测量生命体征数据并填写；实习生填写体温单有漏项、错项，带教老师未检验。对以上存在问题在科室护士会议中提出，进行整改，和个人奖惩挂钩。本月结题，以后作为监控项目。
备注：标准化内容（改善活动中形成需继续实施或深入推广制度、步骤、规范等）可见附件。

附件
新步骤

每七天检验体温单并反馈
新病人入院时测生命体征，问询病史后填写体温单：入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、过敏史等
责任护士每日查看体温单
依据病人情况测量统计体温，按医嘱测血压，每七天测体重，转科病人统计转入时间等
主班护士和责任护士两人核后实施医嘱：监测血压、血糖、统计24h尿量、腹围、引流液量等
责任护士了解病人去向：是否外出检验或要求请假回家，在外出前完成测量并统计，回家者写请假条，做好护理统计
病人不在病房未测者做好交班，返回病房后再测；对私自外出病人当日未测到者，做好护理统计，返回后测生命体征，并补请假条