麻醉药品精神药品使用和管理-.ppt

麻醉麻醉药药品、精神品、精神药药品品使用与管理使用与管理黄冈市第一人民医院 王树平 湖北黄冈 4380001一、开一、开头语头语二、麻醉二、麻醉药药品、精神品、精神药药品管理品管理三、麻醉三、麻醉药药品、精神品、精神药药品的合品的合理使用理使用2开开头语头语 让让癌症患者免受疼痛折磨，已成癌症患者免受疼痛折磨，已成为为衡量一个国衡量一个国家家药药品管理政策和医品管理政策和医疗疗水平的水平的标标志。中国志。中国传统传统上一上一直不鼓励直不鼓励长长期使用阿片期使用阿片类类止痛止痛药药，原因是担心，原因是担心该类该类药药物易物易产产生生药药物依物依赖赖性。但性。但专专家家认为认为，晚期癌症病，晚期癌症病人止痛的需要是第一位的，出人止痛的需要是第一位的，出现现耐受和身体依耐受和身体依赖赖是是正常正常现现象，不叫成象，不叫成瘾瘾，尤其当口服，尤其当口服给药时给药时，极少，极少产产生精神依生精神依赖赖性性(成成瘾瘾性性)或身体依或身体依赖赖性。性。这这是因是因为为癌癌症病人所要求的是症病人所要求的是镇镇痛效果，而不是精神上的享受。痛效果，而不是精神上的享受。3国家国家对对麻醉麻醉药药品、精神品、精神药药品使用管理的品使用管理的宗旨：宗旨：强强调调“保障合法需求，防止非法保障合法需求，防止非法滥滥用用”，即在加，即在加强强监监督力度的同督力度的同时时，要完善法，要完善法规规，规规范用范用药环节药环节，提高用，提高用药药水平，促水平，促进进流通流通体制改革、作价体制改革、作价办办法改革，促法改革，促进进流通使用流通使用环节环节的信息化建的信息化建设设等等问题问题。4二、麻醉二、麻醉药药品、精神品、精神药药品管理品管理51、麻醉麻醉药药品、精神品、精神药药品管理的相关法品管理的相关法规规：药药品管理法品管理法医医疗药疗药事管理事管理办办法（法（暂暂行）行）处处方管理方管理办办法法执业执业医医师师法法麻醉麻醉药药品管理品管理办办法法精神精神药药品管理品管理办办法法医医疗疗机构麻醉机构麻醉药药品、第一品、第一类类精神精神药药品管理品管理规规定定6关于印关于印发发麻醉麻醉药药品品经营经营管理管理办办法的通知法的通知关关于于征征求求对对麻麻醉醉药药品品管管理理办办法法（修修订订征征求求意意见见稿稿）精精神神药药品品管管理理办办法法(修修订订征征求求意意见见稿稿)修修改改意意见见的通知的通知关于关于转发转发麻醉麻醉药药品管理品管理办办法的通知法的通知卫卫生部关于生部关于贯彻执贯彻执行麻醉行麻醉药药品管理品管理办办法的通知法的通知麻醉麻醉药药品品经营经营管理管理办办法法麻醉麻醉药药品生品生产产管理管理办办法（法（试试行）行）7联联合国禁止非法合国禁止非法贩贩运麻醉运麻醉药药品和精神品和精神药药物公物公约约国国家家医医药药管管理理局局、卫卫生生部部、铁铁道道部部、公公安安部部关关于于加加强强麻醉麻醉药药品、精神品、精神药药品国内运品国内运输输管理的通知管理的通知国国家家医医药药管管理理局局、卫卫生生部部、铁铁道道部部、公公安安部部关关于于加加强强麻麻醉醉药药品品、精精神神药药品品国国内内运运输输管管理理的的通通知知（节节录录）联联合国禁止非法合国禁止非法贩贩运麻醉运麻醉药药品和精神品和精神药药物公物公约约国国家家医医药药管管理理局局、卫卫生生部部关关于于精精神神药药品品经经营营管管理理工作有关工作有关问题问题的通知的通知8国国家家医医药药管管理理局局、卫卫生生部部关关于于麻麻醉醉药药品品、一一类类精精神神药药品品经营经营管理的若干管理的若干补补充充规规定定卫卫生生部部公公安安部部国国家家工工商商行行政政管管理理局局关关于于查查处处在在食食品中使用品中使用罂罂粟壳（籽）等粟壳（籽）等违违法行法行为为的通知的通知年精神年精神药药物公物公约约公安部、公安部、卫卫生部关于生部关于严严禁非法种植禁非法种植罂罂粟的通知粟的通知关关于于安安钠钠咖咖、强强痛痛定定、氨氨酚酚待待因因片片、复复方方樟樟脑脑酊等精神酊等精神药药品的品的暂暂行管理行管理办办法法9卫卫生部、国家医生部、国家医药药管理局关于修改氨酚待因片管理管理局关于修改氨酚待因片管理办办法的通知法的通知卫卫生部、核工生部、核工业业部关于部关于颁发颁发放射性放射性药药品生品生产产、经营许经营许可可证证的通告的通告卫卫生生部部关关于于罂罂粟粟碱碱、阿阿朴朴吗吗啡啡和和烯烯炳炳吗吗啡啡不不再再列列入入麻麻醉醉药药品品管管理理范范围围的通知的通知卫卫生部关于中外合生部关于中外合资资的的药药品企品企业业不宜合不宜合资资生生产产麻醉麻醉药药品的通知品的通知中中华华人人民民共共和和国国政政府府和和墨墨西西哥哥合合众众国国政政府府关关于于禁禁止止非非法法贩贩运运滥滥用用麻醉麻醉药药品和精神品和精神药药物及控制化学前体的合作物及控制化学前体的合作协协定定卫卫生部、国家医生部、国家医药药管理局关于将管理局关于将强强痛定列入精神痛定列入精神药药品管理的通知品管理的通知卫卫生部、国家医生部、国家医药药管理局关于精神管理局关于精神药药品生品生产产有关事宜的通知有关事宜的通知 102.对对医医疗疗机构麻醉机构麻醉药药品、第一品、第一类类精神精神药药品品管理管理规规定（定（暂暂行）解行）解读读2.1规规定制定制订订的依据的依据2.2监监管部管部门门的的职责职责划分划分2.3规规定了医定了医疗疗机构机构对对麻醉麻醉药药品、精神品、精神药药品管理的品管理的组织组织要求：机构、日常工作、考核、制度、人要求：机构、日常工作、考核、制度、人员员、教育与培教育与培训训112.4麻醉、精神麻醉、精神药药品的采品的采购购、储储存存规规定定2.5麻醉、精神麻醉、精神药药品的品的调调配和使用配和使用.发药发药窗口有明窗口有明显标识显标识.使用科室使用科室备备用用药药品的管理品的管理.医医师处师处方方权权的的资资格格认认定定.麻醉麻醉专专用用处处方方.五五专专、三、三专专管理要求管理要求.每次每次处处方量的方量的规规定：定：麻醉麻醉药药品注射品注射剂剂一次不超一次不超过过3日量；控（日量；控（缓缓）释释制制剂剂一次不超一次不超过过15日量；其他日量；其他剂剂型型1次不超次不超过过7日量；第一日量；第一类类精神精神药药品注射品注射剂处剂处方方1次不超次不超过过7日量，其他日量，其他剂剂型的型的1次不超次不超过过15日量。日量。12.麻醉麻醉药药品品专专用卡使用与管理用卡使用与管理.关于度冷丁、关于度冷丁、盐盐酸二酸二氢氢托菲的合理使用：托菲的合理使用：.度冷丁：度冷丁：不良反不良反应应：治治疗剂疗剂量有量有时时引起引起轻轻度不良反度不良反应应，包括眩，包括眩晕晕、出汗、口干、出汗、口干、恶恶心、心、呕吐、心呕吐、心动过动过速或速或晕晕厥，但一般卧床病人很少厥，但一般卧床病人很少发发生生;久用可成久用可成瘾瘾。过过量中毒量中毒可出可出现现昏迷昏迷;呼吸抑制，偶可先出呼吸抑制，偶可先出现现阿托品阿托品样样中毒症状，然后中毒症状，然后转转入抑制。入抑制。禁忌症禁忌症:有以下情况者不可服用本品有以下情况者不可服用本品:1.1.呼吸抑制、慢性阻塞性肺部疾患、肺功能受呼吸抑制、慢性阻塞性肺部疾患、肺功能受损损者及支气管哮喘者。者及支气管哮喘者。2.2.颅颅内内压压高、高、颅脑损伤颅脑损伤者。者。3.3.分娩前分娩前2 24 4小小时时。4.4.肝功能受肝功能受损损、甲状腺机能不足者、高、甲状腺机能不足者、高龄龄与虚弱者与虚弱者。13 盐盐酸二酸二氢氢托菲：托菲：盐盐酸二酸二氢氢埃托啡片是一种麻醉性高效埃托啡片是一种麻醉性高效镇镇痛痛药药，是阿片受体激，是阿片受体激动剂动剂。舌下用。舌下用药产药产生作用生作用较较快，口服用快，口服用药药无效。呼吸抑制作用相无效。呼吸抑制作用相对轻对轻于于盐盐酸酸吗吗啡。啡。适适应应症症:本品本品仅仅限于限于创伤创伤、手、手术术后及后及诊诊断明确的各种断明确的各种剧剧烈疼痛的止痛，包括烈疼痛的止痛，包括对吗对吗啡或啡或哌哌替替啶啶(度度冷丁冷丁)无效者。无效者。不良反不良反应应:一般不明一般不明显显，有，有时时可引起可引起类类似于似于吗吗啡或啡或哌哌替替啶啶(使冷丁使冷丁)的的头晕头晕、恶恶心、乏力、出汗，甚心、乏力、出汗，甚至呕吐等反至呕吐等反应应。卧床病人比活。卧床病人比活动动病人反病人反应轻应轻，一般无需特殊，一般无需特殊处处理，可自行理，可自行缓缓解。偶解。偶见见呼吸呼吸减慢至每分减慢至每分钟钟10次左石，用呼吸次左石，用呼吸兴奋药兴奋药尼可刹米可尼可刹米可纠纠正，也可用吸氧正，也可用吸氧纠纠正，未正，未见吗见吗啡啡样样致致便秘作用。非医嘱或用法不当的超量用便秘作用。非医嘱或用法不当的超量用药药可可发发生急性中毒，主要表生急性中毒，主要表现为现为呼吸近于停止、昏呼吸近于停止、昏迷等。遇呼吸迷等。遇呼吸暂暂停停时时可人工呼吸加可人工呼吸加压给压给氧，并肌肉或静脉注射氧，并肌肉或静脉注射盐盐酸酸纳纳洛洛酮酮0.4mg,以以对对抗本抗本品的呼吸抑制作用。本品品的呼吸抑制作用。本品对对循循环环系系统统的功能影响很小。本品有耐受性及依的功能影响很小。本品有耐受性及依赖赖性，性，连续连续多次多次使用本品后，止痛持使用本品后，止痛持续时间缩续时间缩短。短。禁忌症禁忌症:脑脑外外伤伤神志不清者或肺功能不全者禁用本品。神志不清者或肺功能不全者禁用本品。142.6麻醉麻醉药药品、精神品、精神药药品的安全管理品的安全管理设设施、人施、人员责员责任、回收、任、回收、报损报损、销销毁毁、批号、批号管理等。管理等。处罚规处罚规定：定：对对违违反反本本规规定定的的行行为为，药药品品监监督督管管理理部部门门和和卫卫生生主主管管部部门门要要在在各各自自职职责责范范围围内内，按按照照有有关关法法律律、法法规规依依法法查查处处，构构成成犯犯罪罪的的，移移交交司司法法机关追究刑事机关追究刑事责责任。任。15三、麻醉三、麻醉药药品、精神品、精神药药品的合理使用品的合理使用161、麻醉麻醉药药品、精神品、精神药药品品分分类类1.1 1.1 麻醉麻醉药药品品(narcoticdrug)：所有的吸入麻醉所有的吸入麻醉药药或局麻或局麻药药都可都可产产生依生依赖赖性，但性，但临临床上不可能床上不可能长长期反复使用。通常所期反复使用。通常所谓谓依依赖赖性麻醉性麻醉药药品主要是指阿片品主要是指阿片类药类药（Opioids），包括天然植），包括天然植物提物提炼炼的阿片，中的阿片，中间间有效成份及人工合成化合有效成份及人工合成化合药药如如吗吗啡、可待因、啡、可待因、哌哌替替啶啶、美沙、美沙酮酮、芬太尼及海洛因、芬太尼及海洛因等。可卡因、古柯叶、古柯糊、大麻等。可卡因、古柯叶、古柯糊、大麻(cannabis)也也属依属依赖赖性性药药品品 172.2精神精神药药品品(psychotropicsubstances)包括包括:a:a、镇镇静、催眠和抗焦静、催眠和抗焦虑药虑药如巴比妥如巴比妥类类、苯二氮卓苯二氮卓类类及酚及酚噻嗪类药噻嗪类药等。等。b b、中枢、中枢兴奋药兴奋药如如苯丙胺和甲基苯丙胺；苯丙胺和甲基苯丙胺；c c、致幻、致幻药药麦角二乙胺等。麦角二乙胺等。其他：烟草、乙醇、其他：烟草、乙醇、挥发挥发性有机溶性有机溶剂剂和二甲和二甲苯等。苯等。18 上述上述药药品也称品也称为为依依赖赖性性药药品，但是并非都是毒品，但是并非都是毒品，品，实际实际上作上作为药为药品都有其正当的使用适品都有其正当的使用适应应症，如症，如阿片阿片类药类药是是术术中、中、术术后后镇镇痛以及晚期癌痛治痛以及晚期癌痛治疗疗的主的主要要镇镇痛痛药药物，物，给给病人解除了病人解除了许许多痛苦；精神分裂症多痛苦；精神分裂症病人需要大量使用病人需要大量使用镇镇静静药药，不能称之，不能称之为滥为滥用用药药物物。国家国家对这对这些些药药品使用管理的宗旨：品使用管理的宗旨：强强调调“保障合法保障合法需求，防止非法需求，防止非法滥滥用用”。也就是。也就是说说合理使用，加合理使用，加强强管理。管理。19主要品种介主要品种介绍绍：冰毒冰毒是中枢是中枢兴奋剂兴奋剂，药药名甲基苯丙胺，又名去氧麻黄素，是透明名甲基苯丙胺，又名去氧麻黄素，是透明结结晶体，形似冰晶体，形似冰块块，故称，故称为为“冰毒冰毒”，极易溶于水。，极易溶于水。“冰毒冰毒”可治可治疗疗和和抢抢救中枢救中枢神神经经系系统统中毒所致的抑制状中毒所致的抑制状态态，治，治疗疗抑郁症和消除疲抑郁症和消除疲劳劳，可抑制食欲治，可抑制食欲治疗疗肥胖肥胖症，治症，治疗疗帕金森氏病及帕金森氏病及发发作性睡眠，但反复使用数百毫克后可迅速成作性睡眠，但反复使用数百毫克后可迅速成瘾瘾，使之，使之达到达到“奇妙奇妙”的快感境界。日本早在的快感境界。日本早在19世世纪纪80年代已合成麻黄素，具有年代已合成麻黄素，具有兴奋兴奋心心血管及解除平滑肌血管及解除平滑肌痉挛痉挛和止喘作用，以后在和止喘作用，以后在寻寻求麻黄素代用品求麻黄素代用品时时合成了苯丙胺，合成了苯丙胺，进进而合成了甲基苯丙胺而合成了甲基苯丙胺(冰毒冰毒)。麻黄素、苯丙胺、甲基苯丙胺麻黄素、苯丙胺、甲基苯丙胺均有依均有依赖赖性，但性，但以冰毒的成以冰毒的成瘾瘾性最性最强强。由于其有。由于其有强强烈的中枢烈的中枢兴奋兴奋作用，使身体运作用，使身体运动动增增强强，机能，机能亢亢奋奋、抗疲、抗疲劳劳，故在二，故在二战战期期间间美国美国军队军队广泛用作广泛用作为为“提神提神剂剂”，以后在日本，以后在日本约约50万人使用此万人使用此药药，多采用静脉注射，很快成，多采用静脉注射，很快成瘾瘾，约约5万人出万人出现现精神症状。在我精神症状。在我国国1962年由于某些地区年由于某些地区滥滥用去氧麻黄素，于用去氧麻黄素，于1964年列入管理年列入管理药药品，是老牌毒品，是老牌毒品。目前某些国家将去氧麻黄素和咖啡因混合，作品。目前某些国家将去氧麻黄素和咖啡因混合，作为为替代替代兴奋剂兴奋剂使用，可能成使用，可能成为为21世世纪纪席卷全球的新型毒品。席卷全球的新型毒品。20 阿片阿片类类在我国使用在我国使用较较多，主要多，主要为为阿片、阿片、哌哌替替啶啶及阿片提及阿片提纯剂纯剂海洛因，其他有二海洛因，其他有二氢氢埃托啡、芬太尼、埃托啡、芬太尼、美沙美沙酮酮。服用之初并不舒服，但很快。服用之初并不舒服，但很快产产生欣快、渴求生欣快、渴求感和感和强强迫用迫用药药行行为为，陷入不能自拔的，陷入不能自拔的“瘾瘾癖癖”状状态态，导导致最后必致最后必须须加大加大剂剂量或改量或改变变用用药药途径如静脉注射才途径如静脉注射才能达到自身需要。其中以海洛因的依能达到自身需要。其中以海洛因的依赖赖性性产产生最快：生最快：200300mg即可成即可成瘾瘾，在最初停，在最初停药药1224 h内戒内戒断症状不十分明断症状不十分明显显，2472 h戒断症状表戒断症状表现显现显著，著，710 h逐逐渐渐消失，但失眠、消失，但失眠、烦烦躁不安、肌痛等可躁不安、肌痛等可维维持持数周。使用数周。使用纳纳洛洛酮酮只能促只能促发发戒断症状，比自戒断症状，比自发发戒断症戒断症状状严严重。重。21 可卡因可卡因1884年始用于粘膜麻醉，属于年始用于粘膜麻醉，属于苯甲酸衍生物，可以吸食，苯甲酸衍生物，可以吸食，对对中枢神中枢神经经系系统产统产生生兴奋兴奋作用，分作用，分4期，即欣快期、抑郁期、幻期，即欣快期、抑郁期、幻觉觉期、期、精神病期。是美国近年的精神病期。是美国近年的头头号毒品。号毒品。大麻以印度大麻大麻以印度大麻应应用最广，开花的用最广，开花的顶顶部部含量最高。一般含量最高。一般剂剂量即量即产产生欣快感，用量加大可生欣快感，用量加大可致幻致幻觉觉和妄想。和妄想。22 致幻致幻剂剂有麦角二乙胺、西洛西有麦角二乙胺、西洛西宾宾、麦司、麦司卡林，所卡林，所产产生的欣快感不可思生的欣快感不可思议议，如听，如听见见声音、声音、看看见颜见颜色，即可从色，即可从忧忧郁郁变变快快乐乐。苯。苯环环已已哌啶哌啶属分属分离麻醉离麻醉剂剂，致幻性很，致幻性很强强，产产生虚无漂渺及自生虚无漂渺及自强强幸幸福感，福感，临临床已禁用。床已禁用。氯氯胺胺酮酮亦是分离麻醉亦是分离麻醉剂剂，梦，梦幻机制尚待研究，不属于限制幻机制尚待研究，不属于限制药药。以上品种都属于管理、限制性使用的以上品种都属于管理、限制性使用的药药品。品。23非管制性非管制性药药品品 所有所有镇镇静催眠静催眠药药均可均可产产生依生依赖赖性、戒断症状和麻醉作性、戒断症状和麻醉作用。如巴比妥用。如巴比妥类类、甲、甲喹酮喹酮、苯二氮卓、苯二氮卓类类、水合、水合氯醛氯醛等，等，若与乙醇合用有相加作用。安定若与乙醇合用有相加作用。安定类药类药随随剂剂量加大，出量加大，出现现镇镇静、催眠静、催眠昏迷昏迷死亡，其死亡，其间剂间剂量差异极大，提量差异极大，提示示该类药该类药的安全性的安全性较较大，苯二氮卓大，苯二氮卓类类和苯巴比妥和苯巴比妥类药类药即即为为如此。有如此。有报报道安定致死量道安定致死量为为130mg/kg，比甲，比甲喹酮喹酮和和巴比妥要安全。在治巴比妥要安全。在治疗疗失眠症失眠症时时，若突然停，若突然停药药可出可出现严现严重失眠及重失眠及烦烦躁。甲躁。甲喹酮喹酮毒性毒性较较大，三大，三唑伦为唑伦为阿片替代阿片替代药药，目前已开始管制。目前已开始管制。长长期服用巴比妥期服用巴比妥类类可可诱发诱发惊厥，惊厥，47 d表表现现最明最明显显，可伴以，可伴以语语言不清、共言不清、共济济失失调调、眼球震、眼球震颤颤和复和复视视等。等。242、癌痛三、癌痛三阶阶梯治梯治疗疗我国的癌疼治我国的癌疼治疗疗工作始于工作始于90年代初期，开展年代初期，开展WHO癌癌症疼痛症疼痛项项目目转转眼已眼已经经是是10余余年了。在我国政府年了。在我国政府积积极地重极地重视视之下。之下。为这为这一一项项目目发发布的文件就有布的文件就有8个。个。1991年年4月月卫卫生生部下达了关于在我国开展部下达了关于在我国开展“癌症患者三癌症患者三级阶级阶梯止疼治梯止疼治疗疗”工作的通知及有关文件，工作的通知及有关文件，举办举办学学习习班、学班、学术术会会议议等，促等，促进进了我国癌症疼痛治了我国癌症疼痛治疗疗的开展。的开展。1993年五月国家年五月国家卫卫生部根生部根据国情，据国情，进进一步根据一步根据WHO的三的三阶阶梯止疼方案，梯止疼方案，颁颁布了布了“癌症三癌症三级级止痛止痛阶阶梯梯疗疗法指法指导导原原则则”。1994年年2月月卫卫生部下生部下达了医达了医疗单疗单位麻醉位麻醉药药品、精神品、精神药药品品计计划供划供应办应办法的文法的文件。件。1998年年卫卫生部又下达了生部又下达了“关于疼痛治关于疼痛治疗疗使用麻醉品使用麻醉品有关有关问题问题的通知的通知”指出癌症病人使用指出癌症病人使用吗吗啡不受啡不受剂剂量的限制。量的限制。25癌痛治癌痛治疗疗三三阶阶梯：梯：疼痛分三疼痛分三级级：轻轻度、中度、重度；度、中度、重度；用用药药分三档：分三档：轻轻非阿片非阿片类类止痛止痛药药+/-辅辅助助药药；中中弱阿片弱阿片类类止痛止痛药药+/-非阿片非阿片类类止痛止痛药药+/-辅辅助助药药；重；重强强阿片阿片类类止痛止痛药药+/-非阿片非阿片类类止痛止痛药药+/-辅辅助助药药；用用药药方法分三步：口服方法分三步：口服(贴剂贴剂)、注射、封、注射、封闭闭；剂剂量量由大到小。由大到小。注：注：辅辅助助药药：抗惊厥抗惊厥药药：酰酰胺咪胺咪嗪嗪、丙戊酸等；、丙戊酸等；抗抑郁抗抑郁药药：阿米替林、丙咪：阿米替林、丙咪嗪嗪等；等；抗焦抗焦虑药虑药：苯二氮苯二氮杂杂卓卓类类、安定、酚、安定、酚噻嗪类噻嗪类等；等；皮皮质类质类固醇固醇类类 26 第一第一阶阶梯：梯：轻轻度疼痛度疼痛给给予非阿片予非阿片类类(非甾非甾类类抗炎抗炎药药)药药加加辅辅助助药药，常用，常用药药物包括阿司匹林、扑物包括阿司匹林、扑热热息痛、消炎痛，息痛、消炎痛，加合百服宁、意施丁等。加合百服宁、意施丁等。第二第二阶阶梯：中度疼痛或梯：中度疼痛或轻轻度疼痛持度疼痛持续续或加或加剧给剧给予弱予弱阿片阿片类药类药加非甾加非甾类类抗炎抗炎药药加加辅辅助助药药，常用，常用药药物包括可待物包括可待因、因、强强痛定、曲痛定、曲马马多、奇曼丁多、奇曼丁(曲曲马马多多缓释缓释片片)、科洛曲、科洛曲等。等。第三第三阶阶梯：重度疼痛或中度疼痛持梯：重度疼痛或中度疼痛持续续或加或加剧给剧给予阿予阿片片类药类药加非甾加非甾类类抗炎抗炎药药加加辅辅助助药药，常用，常用药药物包括即物包括即释吗释吗啡、啡、长长效效缓释吗缓释吗啡啡(美菲康、路泰、美施康定美菲康、路泰、美施康定)、多瑞吉、多瑞吉贴剂贴剂(芬太尼芬太尼缓释缓释透皮透皮剂剂型型)。由于。由于哌哌替替啶啶(度冷丁度冷丁)代代谢产谢产物毒性大，一般不主物毒性大，一般不主张张使用使用。27 癌痛治癌痛治疗疗三三阶阶梯方法就是在梯方法就是在对对癌痛的性癌痛的性质质和原因作出正确和原因作出正确的的评评估后，根据癌症病人的疼痛程度和原因适当估后，根据癌症病人的疼痛程度和原因适当选择选择相相应应的的镇镇痛痛药药，即，即对轻对轻度疼痛的患者度疼痛的患者应应主要主要选选用解用解热镇热镇痛抗炎痛抗炎类药类药（如（如阿司匹林、阿司匹林、对对乙乙酰酰氨基酚、布洛芬、氨基酚、布洛芬、吲哚吲哚美辛栓美辛栓剂剂等）；若等）；若为为中度疼痛者中度疼痛者应选应选用弱阿片用弱阿片类药类药（如可待因、氨酚待因、（如可待因、氨酚待因、强强痛定、痛定、曲曲马朵马朵等）；若等）；若为为重度疼痛者重度疼痛者应选应选用用强强阿片阿片类药类药（如（如吗吗啡、啡、哌哌替替啶啶、美沙、美沙酮酮、二、二氢氢埃托啡等）。在用埃托啡等）。在用药过药过程中要尽量程中要尽量选择选择口口服服给药给药途径；有途径；有规规律地按律地按时给药时给药而不是按需（只在痛而不是按需（只在痛时时）给药给药；药药物物剂剂量量应应个体化；需要个体化；需要时时可加用可加用辅辅助助药药物，如解物，如解痉药痉药（止（止针针刺刺样样痛、浅表性灼痛）、精神治痛、浅表性灼痛）、精神治疗药疗药（抗抑郁（抗抑郁药药或抗焦或抗焦虑药虑药）等。等。28 WHO药药物治物治疗疗癌痛主要原癌痛主要原则则按按时时按按阶阶梯梯轻轻非阿片非阿片类类止痛止痛药药+/-辅辅助助药药中中弱阿片弱阿片类类止痛止痛药药+/-非阿片非阿片类类止痛止痛药药+/-辅辅助助药药重重强强阿片阿片类类止痛止痛药药+/-非阿片非阿片类类止痛止痛药药+/-辅辅助助药药以口服以口服为为主主剂剂量由小到大，根据止痛量由小到大，根据止痛疗疗效确定效确定个体化个体化给药给药293、止痛、止痛药简药简介：介：3.1阿片生物碱阿片生物碱类镇类镇痛痛药药阿片阿片为罂为罂粟科植物粟科植物罂罂粟未成熟蒴果粟未成熟蒴果浆浆汁的干燥物，汁的干燥物，含有含有20余种生物碱，从化学余种生物碱，从化学结结构上可分构上可分为为菲菲类类和异和异喹喹啉啉类类两大两大类类型。前者如型。前者如吗吗啡（含量啡（含量约约10%）和可）和可待因，具有待因，具有镇镇痛作用；后者如痛作用；后者如罂罂粟碱，具有平滑肌松粟碱，具有平滑肌松弛作用。弛作用。吗吗啡啡 Morphine*【药药理作用】理作用】吗吗啡是啡是镇镇痛痛药药的代表，主要作用于中的代表，主要作用于中枢神枢神经经系系统统及胃及胃肠肠平滑肌。平滑肌。神神经经中枢作用中枢作用30（1）镇镇痛、痛、镇镇静静 吗吗啡有啡有强强大大选择选择性性镇镇痛作用，皮下注射痛作用，皮下注射510mg即能明即能明显显减减轻轻或消除疼痛，但意或消除疼痛，但意识识及其他感及其他感觉觉不受影响。不受影响。吗吗啡啡对对各各种疼痛都有效，而种疼痛都有效，而对对持持续续性慢性性慢性钝钝痛的效力大于痛的效力大于间间断性断性锐锐痛。痛。吗吗啡啡还还有明有明显镇显镇静作用；并能消除由疼痛所引起的焦静作用；并能消除由疼痛所引起的焦虑虑、紧张紧张、恐惧等、恐惧等情情绪绪反反应应，因而，因而显显著提高著提高对对疼痛的耐受力。随着疼痛的疼痛的耐受力。随着疼痛的缓缓解以及解以及对对情情绪绪的影响，可出的影响，可出现现欣快症。如外界安静，欣快症。如外界安静，则则可使患者入睡。大可使患者入睡。大剂剂量（量（1520mg）时镇时镇痛痛镇镇静作用更明静作用更明显显。一次。一次给药给药，镇镇痛作用可痛作用可持持续续45小小时时。（2）抑制呼吸）抑制呼吸 治治疗疗量量吗吗啡即可抑制呼吸，使呼吸啡即可抑制呼吸，使呼吸频频率减慢、潮气率减慢、潮气量降低；量降低；剂剂量增大，量增大，则则抑制增抑制增强强。急性中毒。急性中毒时时呼吸呼吸频频率可减慢至率可减慢至34次次/分。分。吗吗啡可降低呼吸中枢啡可降低呼吸中枢对对血液血液CO2张张力的敏感性，同力的敏感性，同时时，对桥脑对桥脑内呼吸内呼吸调调整中枢也有抑制作用。整中枢也有抑制作用。（3）镇镇咳咳 吗吗啡抑制咳嗽中枢，有啡抑制咳嗽中枢，有镇镇咳作用。咳作用。（4）其他）其他 吗吗啡可啡可缩缩瞳，瞳，针针尖尖样样瞳孔瞳孔为为其中毒特征。其中毒特征。吗吗啡可引起啡可引起恶恶心、呕吐。心、呕吐。31消化道作用消化道作用 吗吗啡可止泻及致便秘。其原因主要是啡可止泻及致便秘。其原因主要是吗吗啡啡兴奋兴奋胃胃肠肠平滑肌，提平滑肌，提高其高其张张力。甚至达到力。甚至达到痉挛痉挛的程度。由于胃的程度。由于胃窦窦部及十二指部及十二指肠肠上部上部张张力力提高，蠕提高，蠕动动受抑制，胃排空延受抑制，胃排空延迟迟；小；小肠肠及大及大肠肠平滑肌平滑肌张张力提高，使力提高，使推推进进性蠕性蠕动动减弱，食糜通减弱，食糜通过过延延缓缓；回盲瓣及肛；回盲瓣及肛门门括括约约肌肌张张力提高，力提高，肠肠内容物通内容物通过过受阻；此外，受阻；此外，吗吗啡抑制消化液的分泌，使食物消化延啡抑制消化液的分泌，使食物消化延缓缓；加上；加上吗吗啡啡对对中枢的抑制，使患者便意中枢的抑制，使患者便意迟钝迟钝，因而引起便秘。治，因而引起便秘。治疗疗量量吗吗啡引起胆道奥狄括啡引起胆道奥狄括约约肌肌痉挛痉挛性收性收缩缩，使胆道排空受阻，胆囊，使胆道排空受阻，胆囊内内压压力明力明显显提高，可提高，可导导致上腹不适甚至胆致上腹不适甚至胆绞绞痛。阿托品可部分痛。阿托品可部分缓缓解解之。之。32心血管系心血管系统统作用：作用：吗吗啡啡扩张扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血阻力血管及容量血管，引起体位性低血压压，其，其降降压压作用是由于它使中枢交感作用是由于它使中枢交感张张力降低，外周小力降低，外周小动动脉脉扩张扩张所所致。降致。降压压作用可部分地被抗作用可部分地被抗组组胺胺药药所所对对抗，因而抗，因而该该作用部分作用部分地与地与吗吗啡啡释释放放组组胺有关。胺有关。吗吗啡抑制呼吸，使体内啡抑制呼吸，使体内CO2蓄蓄积积，故致故致脑脑血管血管扩张扩张而而颅颅内内压压增高。增高。其他作用：其他作用：治治疗疗量量吗吗啡能提高膀胱括啡能提高膀胱括约约肌肌张张力，力，导导致尿潴留；致尿潴留；还还能能促促进进垂体后叶垂体后叶释释放抗利尿激素；大放抗利尿激素；大剂剂量量吗吗啡能收啡能收缩缩支气管。支气管。33 【临临床床应应用】用】a a镇镇痛痛 吗吗啡啡对对各种疼痛都有效，但久有易成各种疼痛都有效，但久有易成瘾瘾，所以除癌症，所以除癌症剧剧痛可痛可长长期期应应用外，一般用外，一般仅仅短期用于其他短期用于其他镇镇痛痛药药无效无效时时的急性的急性锐锐痛痛如如严严重重创伤创伤、烧伤烧伤等。等。对对于心肌梗塞引起的于心肌梗塞引起的剧剧痛，如果血痛，如果血压压正常，正常，可用可用吗吗啡止痛；此外，由于啡止痛；此外，由于吗吗啡有啡有镇镇静及静及扩张扩张血管作用，可减血管作用，可减轻轻患患者的焦者的焦虑虑情情绪绪及心及心脏负脏负担，更有利于治担，更有利于治疗疗。b b心原性哮喘心原性哮喘 对对于左心衰竭突然于左心衰竭突然发发生急性肺水生急性肺水肿肿而引起的呼而引起的呼吸困吸困难难（心原性哮喘），除（心原性哮喘），除应应用用强强心心甙甙、氨茶碱及吸入氧气外，静、氨茶碱及吸入氧气外，静脉注射脉注射吗吗啡常可啡常可产产生良好效果。其作用机制是由于生良好效果。其作用机制是由于吗吗啡啡扩张扩张外周血外周血管，降低外周阻力；同管，降低外周阻力；同时时其其镇镇静作用有利于消除患者的焦静作用有利于消除患者的焦虑虑恐惧情恐惧情绪绪；因而可减；因而可减轻轻心心脏负脏负荷。此外，荷。此外，吗吗啡降低呼吸中枢啡降低呼吸中枢对对CO2的敏感的敏感性，使急促浅表的呼吸得以性，使急促浅表的呼吸得以缓缓解。但解。但对对于休克、昏迷及于休克、昏迷及严严重肺功能重肺功能不全者禁用。不全者禁用。c c止泻止泻 适用于急、慢性消耗性腹泻以减适用于急、慢性消耗性腹泻以减轻轻症状。可症状。可选选用阿片用阿片酊或复方樟酊或复方樟脑脑酊；如酊；如为细为细菌感染，菌感染，应应同同时时服用抗菌服用抗菌药药。34 【不良反【不良反应应】a a治治疗疗量量吗吗啡有啡有时时可引起眩可引起眩晕晕、恶恶心、呕吐、便秘、排尿心、呕吐、便秘、排尿困困难难、胆、胆绞绞痛、呼吸抑制、嗜睡等副作用。痛、呼吸抑制、嗜睡等副作用。b连续连续反复多次反复多次应应用用吗吗啡易啡易产产生耐受性及成生耐受性及成瘾瘾，一旦停，一旦停药药，即出即出现现戒断症状，表戒断症状，表现为兴奋现为兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤颤、呕吐、腹泻，甚至虚脱、意呕吐、腹泻，甚至虚脱、意识丧识丧失等。失等。急性中毒急性中毒 表表现为现为昏迷、瞳孔极度昏迷、瞳孔极度缩缩小（小（严严重缺氧重缺氧时则时则瞳孔散大）、呼瞳孔散大）、呼吸高度抑制、血吸高度抑制、血压压降低甚至休克。呼吸麻痹是致死的主要原因。降低甚至休克。呼吸麻痹是致死的主要原因。需用人工呼吸、需用人工呼吸、给给氧氧抢抢救；救；吗吗啡拮抗啡拮抗药纳药纳洛洛酮对吗酮对吗啡之呼吸抑制啡之呼吸抑制有有显显著效果，如用著效果，如用药药无效，无效，则吗则吗啡中毒的啡中毒的诊诊断可疑。断可疑。35 【禁忌症】【禁忌症】吗吗啡能通啡能通过过胎胎盘盘或乳汁抑制胎儿或新生儿呼吸，同或乳汁抑制胎儿或新生儿呼吸，同时时能能对对抗催抗催产产素素对对子子宫宫的的兴奋兴奋作用而延作用而延长产长产程（原因未明），故禁用程（原因未明），故禁用于分娩止痛及哺乳于分娩止痛及哺乳妇妇女止痛。由于抑制呼吸及抑制咳嗽反射以女止痛。由于抑制呼吸及抑制咳嗽反射以及及释释放放组组胺而致支气管收胺而致支气管收缩缩，故禁用于支气管哮喘及肺心病患，故禁用于支气管哮喘及肺心病患者。者。颅脑损伤颅脑损伤所致所致颅颅内内压压增高的患者、肝功能增高的患者、肝功能严严重减退患者禁重减退患者禁用。用。用法用量用法用量 口服：每次口服：每次5 515mg15mg，每日，每日151560mg60mg。极量每次。极量每次30mg30mg，每日，每日100mg100mg。皮下注射：每次。皮下注射：每次5 515mg15mg，每日，每日151540mg40mg。极量每次。极量每次20mg20mg，每日，每日60mg60mg。儿童每次。儿童每次0.050.050.15mg/kg0.15mg/kg。36 附：美施康定（硫酸附：美施康定（硫酸吗吗啡控啡控释释片）片）*每片含硫酸每片含硫酸吗吗啡啡10mg、30mg或或60mg。口服后在体内。口服后在体内缓缓慢慢释释放出放出吗吗啡而起作用，啡而起作用，口服口服1片作用片作用时时效可达效可达12小小时时。成人每。成人每12小小时时口服口服1片（需片（需整片吞服），整片吞服），剂剂量从量从10mg片开始，片开始，视视止痛效果增加止痛效果增加剂剂量，量，必要必要时时每每12小小时时服服60mg。注：可引起注：可引起恶恶心、呕吐、便秘及排尿困心、呕吐、便秘及排尿困难难。长长期期应应用可致用可致依依赖赖性。性。婴婴儿、哺乳期儿、哺乳期妇妇女、女、严严重肝功能不全、肺源性心重肝功能不全、肺源性心脏脏病、支气管哮喘及病、支气管哮喘及颅脑损伤颅脑损伤者禁用。者禁用。37 3.2 3.2人工合成人工合成镇镇痛痛药药 吗吗啡易成啡易成瘾瘾，是其，是其严严重缺点。重缺点。为为了了寻寻找更好的代用品，合找更好的代用品，合成了成了哌哌替替啶啶、安那度、芬太尼、美沙、安那度、芬太尼、美沙酮酮、喷喷他佐辛、二他佐辛、二氢氢埃托埃托啡等啡等药药，它，它们们的成的成瘾瘾性均性均较吗较吗啡啡轻轻。哌哌替丁替丁Pethidine（度冷丁）（度冷丁）*【药药理作用】理作用】a.a.中枢神中枢神经经系系统统 与与吗吗啡相似，作用于中枢神啡相似，作用于中枢神经经系系统统的阿片的阿片受体而受体而发挥发挥作用。皮下或肌内注射后作用。皮下或肌内注射后1010分分钟钟可可产产生生镇镇静、静、镇镇痛痛作用，但持作用，但持续时间续时间比比吗吗啡短，啡短，仅仅2 24 4小小时时。镇镇痛效力弱于痛效力弱于吗吗啡，啡，注射注射8080100mg100mg哌哌替替啶约啶约相当于相当于10mg10mg吗吗啡的啡的镇镇痛效力。痛效力。38 b.b.平滑肌作用平滑肌作用 能中度提高胃能中度提高胃肠肠道平滑肌及括道平滑肌及括约约肌肌张张力，减力，减少推少推进进性蠕性蠕动动，但因作用，但因作用时间时间短，故不引起便秘，也无止泻作短，故不引起便秘，也无止泻作用。能引起胆道括用。能引起胆道括约约肌肌痉挛痉挛，提高胆道内，提高胆道内压压力，但比力，但比吗吗啡弱。啡弱。治治疗疗量量对对支气管平滑肌无影响，大支气管平滑肌无影响，大剂剂量量则则引起收引起收缩缩。对对妊娠末妊娠末期子期子宫宫，不，不对对抗催抗催产产素素兴奋兴奋子子宫宫的作用，故不延的作用，故不延缓产缓产程。程。C.C.心血管系心血管系统统 治治疗疗量可致体位性低血量可致体位性低血压压，原因同，原因同吗吗啡。由啡。由于抑制呼吸，也能使体内于抑制呼吸，也能使体内CO2蓄蓄积积，脑脑血管血管扩张扩张而致而致脑脑脊液脊液压压力升高。力升高。39【临临床床应应用】用】a a镇镇痛痛 哌哌替替啶对啶对各种各种剧剧痛如痛如创伤创伤性疼痛、手性疼痛、手术术后疼痛、内后疼痛、内脏绞脏绞痛、晚期癌痛都有止痛效果。但痛、晚期癌痛都有止痛效果。但对对慢性慢性钝钝痛痛则则不宜使用，不宜使用，因仍有成因仍有成瘾瘾性。新生儿性。新生儿对哌对哌替替啶啶抑制呼吸作用极抑制呼吸作用极为为敏感，故敏感，故产产妇妇于于临产临产前前24小小时时内不宜使用。内不宜使用。b b麻醉前麻醉前给药给药及人工冬眠及人工冬眠 哌哌替替啶啶的的镇镇静作用可消除患者手静作用可消除患者手术术前前紧张紧张、恐惧情、恐惧情绪绪，减少麻醉，减少麻醉药药用量；与用量；与氯氯丙丙嗪嗪、异丙、异丙嗪嗪合用合用组组成冬眠合成冬眠合剂剂用于人工冬眠用于人工冬眠疗疗法。法。40 【不良反【不良反应应】治治疗疗量量哌哌替替啶啶与与吗吗啡相似，可致眩啡相似，可致眩晕晕、出汗、口干、出汗、口干、恶恶心、心、呕吐、心悸及因体位性低血呕吐、心悸及因体位性低血压压而而发发生生晕晕厥等。久用也可成厥等。久用也可成瘾瘾。剂剂量量过过大可明大可明显显抑制呼吸。偶可致震抑制呼吸。偶可致震颤颤、肌肉、肌肉痉挛痉挛、反射亢、反射亢进进甚至惊厥，中毒解救甚至惊厥，中毒解救时时可配合抗惊厥可配合抗惊厥药药。禁忌。禁忌证证与与吗吗啡同。啡同。【用法用量】口服：每次【用法用量】口服：每次5050100mg100mg，每日，每日200200400mg400mg。极。极量每次量每次150mg150mg，每日，每日600mg600mg。小儿每次。小儿每次0.50.51mg/kg1mg/kg，每日，每日3 3次。次。肌注：每次肌注：每次2525100mg100mg，每日，每日100100400mg400mg。极量每次。极量每次150mg150mg，每，每日日600mg600mg。小儿每次。小儿每次0.50.51mg/kg1mg/kg。【注】可致依【注】可致依赖赖性。性。颅颅内内压压升高、阻塞性肺部疾病、支气管升高、阻塞性肺部疾病、支气管哮喘及哮喘及对对本品本品过过敏者禁用，敏者禁用，婴婴幼儿慎用。幼儿慎用。41 芬太尼芬太尼 Fentanyl*【作用用途