意外保险申请书.docx

意外保险申请书
尊敬的保险公司：
我是本人的亲属或法定继承人，在此向贵公司发起意外保险索赔申请。详细信息如下：
被保人信息
• 姓名：XXX
• 性别：XXX
• 年龄：XXX
• 保单号码：XXX
• 联系电话：XXX
意外事件信息
• 发生时间：XXX
• 事件地点：XXX
• 事件经过：XXX
医疗报告与证明文件
• 医院名称：XXX
• 就诊日期：XXX
• 诊断结果：XXX
• 医疗费用清单：XXX（请附上）
其它补充信息
• 相关证明材料：XXX（请附上）
以上信息均为真实有效，对保险公司承诺遵守《中华人民共和国保险法》及相关法律法规的规定，以保证索赔的真实性和合法性。
在此，本人请求保险公司开展有关意外保险的审核流程，如有需要，本人会积极配合调查。同时，对于保险公司暴露的因意外事项而带来的财产损失，本人将反馈保险金额的支付，同意保险公司向有关专业机构查询其核实索赔申请所需要的信息。
谢谢。
申请人签名：______________
日期：______________