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护理安全警示教育护理安全警示教育人民医院 窦有莉.1护理安全相关概念安全：安全：没有危险、不受威胁、不出事故没有危险、不受威胁、不出事故护理安全：护理安全：是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律，确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包括护士的执业安全。括护士的执业安全。.护理安全重要性护理安全重要性保障患者生命安全的必备条保障患者生命安全的必备条件件提高护理水平的关键所在提高护理水平的关键所在评价护理质量优劣的重要指评价护理质量优劣的重要指标标护理质量管理的基础护理质量管理的基础良好社会效益和经济效益的良好社会效益和经济效益的保证保证.3 我们不可能在没有安全的情况下拥有质量！.4鲶鱼效应鲶鱼效应挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得沙丁鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高沙丁鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后，也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后，人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼原来鲶鱼以鱼为主要食物原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌生，装入鱼槽后，由于环境陌生，就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后，也会就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后，也会紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着回到紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着回到港口。港口。漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识，漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识，才能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕，才能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕，懈怠斗志。懈怠斗志。.5发生在身边的事（发生在身边的事（1）1 1月月1515号号下下午午3:003:00，A A班班护护士士栾栾永永艳艳进进行行静静脉脉输输液液时时将将盐盐酸酸昂昂丹丹思思琼琼注注射射液液8mg8mg连连同同注注射射卡卡放放在在治治疗疗盘盘内内输输液液后后将将治治疗疗盘盘带带回回 来来 未未 及及 时时 执执 行行，11:0011:00患患 者者 输输 液液 完完。11:05A11:05A班班护护士士刘刘蕴蕴奇奇发发现现静静推推药药物物，与与患患者者及及家家属属沟沟通通后后患患者者拒拒绝绝静静脉脉用用药药，报报告告医医生生，遵遵医医嘱嘱观观察察患患者者有有无无恶恶心心，呕呕吐吐，若若有有不不适适立立即即报报告告，15:0015:00患患者者无无恶恶心心，呕吐，未予用药。呕吐，未予用药。.6发生在身边的事（发生在身边的事（2）3333床患者苏秀华，女，床患者苏秀华，女，7272岁，于岁，于1 1月月2828号号14:2014:20去去手术室在全麻下行手术室在全麻下行“皮肤窦道切除术皮肤窦道切除术”，16:4016:40回房。张浩鹏医生下达长期医嘱，回房。张浩鹏医生下达长期医嘱，0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦皮试，主班护士李丽复核医嘱未头孢哌酮舒巴坦皮试，主班护士李丽复核医嘱未发现，未及时通知责任护士刘蕴奇。责任护士刘发现，未及时通知责任护士刘蕴奇。责任护士刘蕴奇亦未认真核对皮试情况蕴奇亦未认真核对皮试情况17:3017:30给患者配药输给患者配药输入入18:0018:00输入完毕。输入完毕。18:2018:20刘蕴奇书写护理记录单刘蕴奇书写护理记录单时发现未做皮试，立即报告医生给予观察。时发现未做皮试，立即报告医生给予观察。19:0019:00患者未诉不适。患者未诉不适。.7发生在身边的事（发生在身边的事（3）2.132.13号夜班医嘱予号夜班医嘱予4242床王灯章复查肝肾功床王灯章复查肝肾功能，张晓燕打印条码时错将肝肾功能条码能，张晓燕打印条码时错将肝肾功能条码贴予血常规试管。张晓燕贴予血常规试管。张晓燕2.242.24号号7 7：0000采集采集血标本时未认真核对，于血标本时未认真核对，于8:008:00治疗班方丽治疗班方丽莎送血标本时发现，立即为重新采集血标莎送血标本时发现，立即为重新采集血标本送检。本送检。.8发生在身边的事（发生在身边的事（4 4）5.12 9;00 515.12 9;00 51床司秀珍临时医嘱定于今日床司秀珍临时医嘱定于今日下午在腰麻下行囊肿切除术下午在腰麻下行囊肿切除术GNS500+10%KCLGNS500+10%KCL静滴，平衡液静滴，平衡液500ml500ml静滴。静滴。A A班护士刘蕴奇班护士刘蕴奇只对病人进行术前宣教。只对病人进行术前宣教。14:30P14:30P班护士樊班护士樊炎炎发现液体未输入立即通知医生，医嘱炎炎发现液体未输入立即通知医生，医嘱未予处理。于未予处理。于14:3014:30由医生带入手术室。由医生带入手术室。.9发生在身边的事（发生在身边的事（5 5）6.28 9:506.28 9:50责任护士郭爱华在巡视病房时发现责任护士郭爱华在巡视病房时发现3636床患者郝国胜用毛巾包裹矿泉水瓶热敷腹部，询床患者郝国胜用毛巾包裹矿泉水瓶热敷腹部，询问患者热敷原因，患者自诉既往有胃病病史发作问患者热敷原因，患者自诉既往有胃病病史发作时热敷腹部，责任护士撤去毛巾发现腹部一水泡时热敷腹部，责任护士撤去毛巾发现腹部一水泡约约2x1cm 2x1cm 立即通知医生。用无菌注射器抽吸水泡，立即通知医生。用无菌注射器抽吸水泡，碘伏消毒无菌敷料覆盖。嘱家属及患者切忌自行碘伏消毒无菌敷料覆盖。嘱家属及患者切忌自行热敷热敷 6.29 8:00 6.29 8:00 责任护士晨间护理查房时查看责任护士晨间护理查房时查看烫伤情况，发现水泡已结痂，无破溃，予更换敷烫伤情况，发现水泡已结痂，无破溃，予更换敷料。料。.10发生在身边的事（发生在身边的事（6 6）2020床于全健床于全健 男男 7575岁岁 于于6.29 14:406.29 14:40在全麻下在全麻下 行直肠行直肠CaCa根治术于根治术于18:3018:30回房。遵医嘱予回房。遵医嘱予0.90.9NS48ml+NS48ml+善宁善宁0.3q12h0.3q12h泵入。泵入速度为泵入。泵入速度为4ml/h.4ml/h.于于7.2 8:007.2 8:00医嘱予医嘱予B B超检查给予暂停善宁超检查给予暂停善宁泵入泵入.9:50.9:50回房回房.护士栾永艳予善宁泵入速度为护士栾永艳予善宁泵入速度为0.4ml/h.0.4ml/h.A A班护士胡彦未及时巡视病房班护士胡彦未及时巡视病房 P P班班护士刘蕴奇护士刘蕴奇14:3014:30交班时发现善宁泵入速度错误。交班时发现善宁泵入速度错误。及时给予重调，询问患者无不适主诉，各引流管及时给予重调，询问患者无不适主诉，各引流管妥善固定，测妥善固定，测T36.5 P18T36.5 P18次次/min BP130/90mmHg/min BP130/90mmHg 无不良反应无不良反应 给予家属说明取得谅解，通知医给予家属说明取得谅解，通知医生给予延长一天，及时观察病情变化。生给予延长一天，及时观察病情变化。.11发生在身边的事（发生在身边的事（7 7）17床床许国杰许国杰男男70岁岁于于2015.9.2在全麻下行胆在全麻下行胆囊切除囊切除+胆总管空肠吻合术后由胆总管空肠吻合术后由ICU转入我科继转入我科继续治疗，带回输液有续治疗，带回输液有12瓶，静脉注射有氨溴索瓶，静脉注射有氨溴索30mgq8h.16:000:00兰索拉唑兰索拉唑q12h.告知床位告知床位医生王鹏霄后医嘱续医生王鹏霄后医嘱续ICU补液补液治疗班护士贾梅与治疗班护士贾梅与A班胡彦交待清楚班胡彦交待清楚.医生张浩鹏医嘱予氨溴索医生张浩鹏医嘱予氨溴索45mgBid.排时间为排时间为13:30-21:30复核时未仔细查复核时未仔细查对，予对，予13:30执行并贴于执行单上未再次核对执行并贴于执行单上未再次核对.14:30A班护士与班护士与p班护士张晓燕交班时，发现氨班护士张晓燕交班时，发现氨溴索重复，通知医生，并于暂停溴索重复，通知医生，并于暂停21:30和和16:00静静推，执行推，执行0:00氨溴索氨溴索30mg,通知主班给予退药处通知主班给予退药处理。理。.12病例（病例（1 1）一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。.13病例（病例（2 2）一位患脑神经系统疾患的一位患脑神经系统疾患的1717岁女性患者在某岁女性患者在某大学医大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下，两天前学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下，两天前的的1818点，一位点，一位2020多岁的护士发现该患者使用的蒸多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔各班护士每隔2h2h为患者用注射器抽吸数十毫升加为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化，原因被发现时时间已过了且病情急剧恶化，原因被发现时时间已过了53h53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约约600700ml600700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。措施，患者不幸死亡。案例（1）.14病例病例 3 3 在同一个病房住着两位年轻的女病在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是两位女性病人同时需要输血，分别是O O型血和型血和B B型血。型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是是O O型血，一袋是型血，一袋是B B型血。护士按印象中的病人应型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。生了溶血反应。.15病例病例4 4 有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用上用50%50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3 3天，才消肿，天，才消肿，没导致坏死。没导致坏死。.16病例病例5 5一位一位6262岁的急性颅内出血男性患者，岁的急性颅内出血男性患者，由于供给氧由于供给氧气的通路被阻断而发生急死气的通路被阻断而发生急死。患者的长女发现护。患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于随即患者于1h1h后死亡。后死亡。.17病例病例6 6 一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素先锋霉素5 5号号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静滴他自己诊所的刚买的自己静滴他自己诊所的刚买的“先锋霉素先锋霉素5 5号号”。不一会。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素先锋霉素5 5号号”安瓶内实际装的是安瓶内实际装的是“青霉素青霉素”，而标签却是，而标签却是“”“”先锋霉先锋霉素素5 5号。号。提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。糕了。保护自己是最重要的。.18病例病例7 7患儿李某某，男，患儿李某某，男，3 3岁。因误服岁。因误服5 5毫升炉甘石洗剂毫升炉甘石洗剂到某医院急诊。急诊医生准备到某医院急诊。急诊医生准备2525硫酸镁硫酸镁2020毫升毫升导泻，但将口服误写成静脉注射。治疗护士心想导泻，但将口服误写成静脉注射。治疗护士心想:“25:“25硫酸镁能静脉注射吗？似乎不能，但又硫酸镁能静脉注射吗？似乎不能，但又拿不准。拿不准。”又想又想:“:“反正是医嘱，执行医嘱是护反正是医嘱，执行医嘱是护士的责任。士的责任。”于是予以静脉注射，致使患儿死于于是予以静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。高血镁的呼吸麻痹。.19案例8患者，女，患者，女，4242岁，因车祸伤入院，给予气管插岁，因车祸伤入院，给予气管插管、呼吸机应用，管、呼吸机应用，5 5天后医嘱予暂停呼吸机应用，天后医嘱予暂停呼吸机应用，停用镇静剂，停药第二天，责任护士为患者翻停用镇静剂，停药第二天，责任护士为患者翻身后，随后进行出入量统计，患者躁动，约束身后，随后进行出入量统计，患者躁动，约束带过松，未及时发现，导致患者不慎将气管插带过松，未及时发现，导致患者不慎将气管插管拔出，观察管拔出，观察30min30min后，患者后，患者spOspO2 2均在均在98%-99%98%-99%，自咳能力良好，痰液能自行排出。自咳能力良好，痰液能自行排出。.20案例9男性，男性，2121岁，直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉基岁，直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉基底部较宽术后医嘱特别交代底部较宽术后医嘱特别交代“注意观察有无术后出血注意观察有无术后出血”。上午上午1111时返回病房，下午安静入睡，晚时返回病房，下午安静入睡，晚6 6时病人进少量时病人进少量流质饮食，晚流质饮食，晚8 8时自感左下腹部疼痛，便意急，当即去时自感左下腹部疼痛，便意急，当即去厕所，病人发现排鲜红色血样便，量不清，晚厕所，病人发现排鲜红色血样便，量不清，晚1010时，病时，病人第二次去厕所，又排出鲜红色血样便，量较多，自觉人第二次去厕所，又排出鲜红色血样便，量较多，自觉心慌，乏力，回床。晚心慌，乏力，回床。晚12121212时又去两次厕所，均为鲜红时又去两次厕所，均为鲜红色血便，因未见值班护士查房未告知病情，加之自己认色血便，因未见值班护士查房未告知病情，加之自己认为不会有多大问题，直到第为不会有多大问题，直到第5 5次去厕所，晕倒在厕所，次去厕所，晕倒在厕所，经其他病人发现报告后，医护人员才赶到，进行抢救，经其他病人发现报告后，医护人员才赶到，进行抢救，立即给氧，输血输液，立即行立即给氧，输血输液，立即行2 2次手术，发现息肉结扎次手术，发现息肉结扎已脱落，经再次结扎止血。已脱落，经再次结扎止血。.21案例10一患者做一患者做B B超检查显示有尿，但患者自述排不出，超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨于早晨7 7点行导尿术。晨会点行导尿术。晨会8 8点护士交班说点护士交班说:患者患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。.22案例11某医院一名护士对输液前液体配制未做到某医院一名护士对输液前液体配制未做到“一看二倒三一看二倒三摇四再看五拧瓶，摇四再看五拧瓶，”导致将结晶的甘露醇给病人输入，导致将结晶的甘露醇给病人输入，尽管病人未出现任何临床症状和体征，但病人认为，由尽管病人未出现任何临床症状和体征，但病人认为，由于护士的过失行为，给病人的心理和生理均带来了潜在于护士的过失行为，给病人的心理和生理均带来了潜在的不良影响，侵犯了病人的健康权，因此要求索赔。的不良影响，侵犯了病人的健康权，因此要求索赔。.23案例122010年12月9日，一名两岁男童因患肺炎等进入北京航天总医院治疗，下午死亡。当晚家属要求封存病案时，目睹到护士将死者护理记录扔出窗外。家属而后又在垃圾桶内发现被撕碎的病程记录，经医生抢夺。家属质疑医护人员抢救不及时导成患儿死亡，为了隐瞒事实而毁改病案，将医院告上法庭。.24这组案例的根本原因在于没有严格执行护理规章制度这组案例的根本原因在于没有严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位。到位。.25不按制度和规范操作不按制度和规范操作某护士在为一老人应用留置针穿刺输液时，未做好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病人床上，导致病人扎伤，家属极为不满护士的行为，引发了医患矛盾。.26不按制度和规范操作不按制度和规范操作某科室护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，为发某科室护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，为发现别人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及现别人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。.27 切记切记“六不可六不可”1 1、不可随意简化操作规程、不可随意简化操作规程2 2、不可存有丝毫的侥幸心理、不可存有丝毫的侥幸心理 (举例子上等级检举例子上等级检查查)3 3、不可忽视每一查每一对，三查八对要字字查清、不可忽视每一查每一对，三查八对要字字查清4 4、不可凭主观经验和估计行事、不可凭主观经验和估计行事 (例子各科存在例子各科存在)5 5、不可忽视操作中的病情观察、不可忽视操作中的病情观察6 6、不可放手让护生无监督地独立操作、不可放手让护生无监督地独立操作.28做每一项操作前问自己做每一项操作前问自己我要做什么？我要做什么？为什么要做？为什么要做？我该怎么做？我该怎么做？为什么这么做？为什么这么做？.29流程让我们做正确的事制度是防止我们做错误的事.30患者患者安全安全护士护士护理安全是护理工作永恒的主题护理安全是护理工作永恒的主题保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务注重工作细节，预防和杜绝不安全因素注重工作细节，预防和杜绝不安全因素遵章守纪、规范化护理服务是关键遵章守纪、规范化护理服务是关键.31 护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的任何不良事件都是可以预防的!.32.33