产后出血-济宁医学院附属医院产科-潘耀平.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,产 后 出 血,Postpartum Hemorrhage,(PPH),济宁医学院附属医院产科 潘耀平,产 后 出 血,PPH是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上发展中国家大约有28%的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有12.5万名产妇因此而死亡,据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国目前孕产妇死亡的首位,保障“母亲安全”目前已经成为全世界的共识。因而，如何防治产后出血，降低产后出血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。,产 后 出 血,定义 (definition),原因 (etiology),临床表现 (Clinical manifestation),诊断 (diagnosis),预测,（prognosticate）,处理（management),预防 (prevention),一、定义（definition）,PPH：胎儿娩出后24小时内阴道流,血量,500ml,晚期产后出血：娩后24小时到产后,6周内发生的子宫大量出血,二、发生率(morbidity）,全国产后出血防治协作组8384年的研究结果，产后出血的发生率为12.8%（称重法和容积法）,国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为18%,六版教科书：占分娩总数的2%3%,晚期产后出血的发生率：0.3%-0.7%，产后2周左右,软产道损伤：如宫颈3、9点处；,阴道5、7点处常见,凝血机制障碍：见于DIC、血液病等,四、,临床表现及诊断,(,Clinical manifestation and Diagnosis),准确评估产后出血,诊断步骤,临床表现及诊断,产后出血量的测量方法,目测法,容积法,面积法,称重法,测 量 方 法,目测法：实际出血量目测量2,面积法：10cm,2,10ml出血量,称重法：（应用后重-应用前重）1.05=,出血的毫升数,容积法:用专用容器收集用量杯测定失血量,根据失血性休克程度估计失血量:,休克指数=脉率收缩压,指数=0.5,血容量正常,指数=1,丢失血量10%-30%(500-1000ml血容量),指数=1.5,丢失血量30%-50%(1500-2500ml血容量),指数=2.0,丢失血量50%-70%(2500-3500ml血容量),（二）诊断步骤,胎盘娩出前出血,胎盘娩出后出血,1.胎盘娩出前出血,胎儿娩出后立即出血,血鲜红软产道 裂伤,胎儿娩出后稍迟出血,血暗红、间歇排出胎盘部分剥离,应采用宫缩剂，促进胎盘剥离排出；如出血,200ml应手法剥离胎盘,2.胎盘娩出后出血,检查有无胎盘残留或副胎盘,检查子宫收缩情况,注意有无软产道损伤,了解有无凝血功能障碍,副,胎 盘,手取胎盘,子宫收缩乏力,症状：间歇性阴道流血,体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，,宫底高，轮廓不清,诊断：症状，体征，收集阴道出血,胎盘因素：,症状：胎盘娩出前阴道多量流,血,，,多伴有宫缩乏力,。,诊断：检查娩出的胎盘胎膜,。,软产道裂伤,症状：,胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝,诊断：,检查软产道，会阴裂伤分四度：,度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂,度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后,壁黏膜,度：肛门外括约肌已断裂。,度：阴道直肠隔及部分直肠前壁、粘膜 有裂伤。,凝血功能障碍,症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，,表现为全身不同部位出血，最多见,子宫大量出血或少量持续不断出血。,血不凝不易止血。,诊断：病史，实验室检查,五、预测,（prognosticate）,病史：,多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等,查体：,子宫底过高、子宫张力过大,辅助检查：,血小板少，血清一氧化氮（NO）、,一氧化氮合酶（NOS）增高,产程情况：,产程延长、手术助产,六、预防,（prevention）,产前预防：,做好孕前及孕期的保健工作，,不宜妊娠者及早终止妊娠,积极治疗妊娠合并症,产时预防：,第一产程密切观察产妇情况,第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免软产道裂伤,正确处理第三产程，准确测量产后 出血量，应用宫缩剂、按摩乳头,产后预防：,检查胎盘、胎膜、软产道,严密观察产妇生命体征、宫缩和阴,道流血情况，产后在产房至少观察2小时,七、处理（,management,）,治疗原则：,1.补充血容量及纠正休克,2.制止出血,3.预防感染,治疗方法：,（一）,补充血容量及纠正休克,保持静脉通路,补充新鲜血,补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐,根据中心静脉压进行补液,应用调节血管紧张度的药物：多巴胺,纠正酸中毒,（二）制止出血方法,针对出血原因：1.子宫收缩乏力：,2.胎盘因素：,3.软产道损伤：,4.凝血机制障碍：,剖宫产术中大出血：,晚期产后出血：,1.子宫收缩乏力,手法按摩子宫,应用宫缩剂,宫腔填塞纱布,血管结扎术,纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）,介入栓塞,子宫切除,（1）手法按摩子宫,（,2）宫缩剂,不同途径给缩宫素（Oxytocin)：iv、ivdrop、宫体im,麦角新碱和缩宫素的联合应用：宫体im,前列腺素的应用：PG,05,（肛塞、阴道、口含米索前列醇,1.,不同途径给缩宫素（Oxytocin),肌注Oxytocin：当胎儿前肩娩出后，立即给产妇臀部肌注Oxytocin 10U20U。,静脉推注Oxytocin：用Oxytocin 10U在胎儿娩出后静推。,静滴Oxytocin：在胎儿前肩娩出后将10 U Oxytocin 加入10%葡萄糖溶液500ml中静滴。,脐静脉注射Oxytocin：当胎儿娩出断脐后，用Oxytocin 10 U加入生理盐水1020ml中，向脐静脉推注。,宫体注射Oxytocin：在胎儿娩出后，立即经腹壁向子宫体部注射Oxytocin10U。,2.麦角新碱（,Ergometrine,）和缩宫素的联合应用,因为缩宫素和麦角新碱对子宫的作用时间和部位不同，缩宫素作用于子宫体部、起效快、作用时间短；麦角新碱作用于全子宫特别是子宫下段及宫颈、起效慢、作用持续时间长。因此临床上常联合应用二种药物。,Ergometrine,静脉注射后0.5,1分钟即可生效，肌肉注射后2,4分钟亦可出现作用。,Ergometrine,常用剂量为0.1,0.2mg，由于可使血压升高，有妊高征和合并心脏病者禁用。,3.前列腺素（Prostaglandin)的应用,PG系子宫兴奋剂，能选择性地直接兴奋子宫平滑肌，增强子宫收缩力及收缩频率，迅速引起子宫强直性收缩，压迫子宫肌层血管而止血。,PGE：可以使子宫平滑肌收缩，却能使心血管平滑肌舒张。,米索前列醇（Misoprostol）：,是PGE,1,的类似物，用400600g在胎儿娩出后立即口服。,4.早吸吮和乳头刺激,胎儿娩出后用手指或电动振动器刺激双侧乳头,胎儿娩出后早吸吮，吸吮乳头30分钟,当哺乳或刺激乳头的时候，这种强效的刺激因素，可反射性兴奋下丘脑的神经核而促使垂体后叶,Oxytocin,的释放；从而缩短第三产程、减少产后出血量及产后出血的发生率；,Oxytocin,又能使乳腺的肌上皮细胞收缩而促进乳汁从腺泡及导管排出，又有利于母乳喂养。,5.补充钙剂,机理：子宫收缩靠收缩蛋白，收缩蛋白由肌凝蛋白和肌纤蛋白结合而成，其结合靠肌凝蛋白轻链激酶，它由钙激活，从而导致肌凝蛋白和肌纤蛋白结合。,方法：在使用宫缩剂的同时可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。,6.,一氧化氮合酶（NOS）抑制剂,机理：,NO是血管舒张因子，NO和NOS,的增高与子宫平滑肌收缩弛缓呈正相关,方法：地塞米松 10mg iv,（3）,宫腔纱布填塞术,（4）血管结扎术,子宫动脉结扎术,子宫动脉上行支结扎术,子宫卵巢动脉吻合支结扎术,髂内动脉结扎术,盆腔血管结扎术,子宫动脉上行支缝扎术,髂内动脉结扎术,（5）纤维蛋白封闭剂（FG、医用生物蛋白胶）,机理：模拟人体自身凝血反应的最后阶段而起作用的一种现代生物产品，当各成分混合后，凝血酶将纤维蛋白原水解成纤维蛋白单体，并在因子、Ca,2+,的作用下聚集形成稳定的纤维蛋白多聚体,作用：生物止血、封闭组织创面,方法：快速喷注入宫腔，并将喷,有FG的湿纱布迅速填塞宫腔,（6）选择性血管造影栓塞术,选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术），保留了生育功能及子宫的内分泌功能，还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，同时还具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点,是近年来治疗产后大出血的一种较为理想的新方法。,（7）子宫切除,子宫次全切除,子宫全切除,2.胎盘因素,若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。,胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘,胎盘胎膜残留，清宫,胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘,胎盘植入，切除子宫,3.软产道损伤,及时、准确地修补、缝合裂伤,宫颈裂伤,阴道裂伤,会阴裂伤,4.凝血机制障碍,妊娠早期：人工流产,妊娠中、晚期：积极治疗祛除病因,分娩期：1.针对病因治疗：成分输血,2.补充凝血因子：输新鲜血,凝血酶原复合物,纤维蛋白原,3.积极止血：宫缩剂,介入,子宫切除,5.剖宫产术中大出血的处理,按摩子宫,宫缩剂,子宫局部缝扎止血,纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）,宫腔填塞纱布,血管结扎,子宫切除,6.晚期产后出血的处理,胎盘胎膜残留：大量出血时马上刮宫；术,中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗炎,再清宫。,胎盘附着部位复旧不全：缩宫抗炎辅以中,药,剖宫产切口裂开：先保守（宫缩剂、抗生素）,血量大应及时介入治疗或子宫切除。,（三）预防感染,原因：产后出血患者机体抗力低下，易合并感染,方法：应用广谱抗生素,Thank you!,