血液和造血2.ppt

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min,血凝块形成,血液系统,凝血系统,纤溶系统,主要内容：,抗血栓药,促凝血药,抗贫血药,血容量扩充药,血栓栓塞性疾病,出血,贫血,血容量不足,抗血栓药,antithrombotic drugs,通过干扰血栓形成的某些环节而发挥抗血栓形成的药物，用于防治血栓栓塞性疾病,2004-7-12,8,1,2,3,血管内皮损伤,血小板活化、凝血系统启动,血流缓慢,血栓形成条件,血栓形成示意图,血栓形成是止血过程过度活化的病理过程,抗凝血药,抗血小板药,纤维蛋白溶解药,抗凝血药,：,肝素、香豆素类,抗血小板药,：,阿司匹林,纤维蛋白溶解药,：,链激酶、尿激酶,抗血栓药分类：,内源性凝血途径,外源性凝血途径,VIIa,II,凝,血,过,程,共同途径,HMWK,XII,组织因子,III,VII,凝血酶原,纤维蛋白原,I,X,IX,IIa,Xa,IXa,XIIa,XIa,XI,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,a,Ia,结构特点：,1.,带大量负电荷,2.,强酸性,抗凝血药,（,anticoagulants,）,肝素,heparin,1.,抗凝作用,:,体内、外，强大,3-4h,机制：,依赖于,抗凝血酶,III,（,AT-III,）,【,药理作用,】,精氨酸反应中心,赖氨酸,肝,素,IIa,IXa,Xa,XIa,XIIa,丝氨酸活,性中心,肝素的抗凝作用机制,AT-III,普,通,肝,素,低分,子量,肝素,xa,a,xa,肝素的抗凝作用机制,肝素抗凝作用特点,1.,体内、体外,强大抗凝作用,2.,可逆结合，反复利用,3.,口服无效,：极性大，,静脉注射,2.,抑制血小板聚集,3.,抗动脉粥样硬化,降脂：脂蛋白脂酶释放水解,CM,、,VLDL,抗炎，保护动脉内皮作用,抗血管内膜增生,1.,血栓栓塞性疾病,：,防治,对已形成的血栓疗效欠佳,2.,弥散性血管内凝血（,DIC,）,早期应用,3.,体外抗凝,：,心导管检查及血液透析等,4.,防治心肌梗塞、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓形成,【,临床应用,】,1.,出血,：检测,APTT 75100s,【,不良反应,】,2.,血小板减少症,检测血小板计数,3.,骨质疏松和骨折,连续,3-6,月,4.,早产及死胎,抢救：,缓慢静脉,硫酸鱼精蛋白,50mg,【,禁忌症,】,具有出血素质、血友病、溃疡病、恶性高血压、脑出血病史、近期外伤或手术,低分子量肝素（,LMWH),与普通肝素相比,特点：,1.,选择性抗,Xa,的活性,2.,抗血栓作用强,出血少,3.,半衰期长,I2h,4.,不易血小板减少，监测,Xa,的活性,依诺肝素、替地肝素,香豆素类（,Coumarins,）,双香豆素、,华法林,、醋硝香豆素,【,体内过程,】,吸收：口服，,F 100%,分布：血浆蛋结合率,99%,，,Vd,小,通过胎盘屏障,代谢：肝，,t,1/2,40h,维持,2,5,天,排泄：肾脏,KH,2,KO,羧化酶,香豆素类的抗凝作用机制,COOH,CH,2,CH,2,CH,COOH,H,2,N,COOH,CH,2,CH,2,CH,H,2,N,COOH,香豆素类,Glu,HOOC,环氧化物,氢醌型,II,、,VII,、,IX,、,X,IIa,、,VIIa,、,IXa,、,Xa,华法林抗凝作用特点,1.,体外无抗凝作用,2.,可口服，,VitK,拮抗剂,3.,起效缓慢、作用持久,口服防治血栓栓塞性疾病,显效慢，作用持久，不易控制,【,临床应用,】,序贯疗法，先肝素后华法林维持,合用抗血小板药物减少静脉血栓发生率,1.,自发性出血,监测,PT,（,18,24s,）调整剂量,解救：,静脉注射,VitK,1,对抗,输新鲜血浆或全血,2.,胎儿出血和畸胎生成,3.,皮肤坏死,【,不良反应,】,1.VitK,缺乏：广谱抗生素,2.,血浆蛋白结合率高药和肝药酶抑制药：,3.,合用阿司匹林等抗血小板药物,减量,【,药物相互作用,】,4.,肝药酶诱导剂：,5.,增加凝血因子合成：,VitK,增量,【,药物相互作用,】,抗凝血药,肝素,华法林,增强,AT-III,拮抗,VitK,灭活,a,a,a,a,a,灭活,，,体内、外抗凝,体内抗凝,快、强、短,缓慢、持久,抗血栓、,DIC,抗血栓,枸橼酸钠,(sodium citrate),抗凝作用特点：,1.,与钙络合,产生抗凝作用,2.,仅用体外抗凝：,贮存和输血,是血库保养液的主要成分之一,每,100ml,全血中加,2.5%,枸橼酸钠,10ml,尿激酶,t,PA,纤溶酶原,纤溶酶,阿尼普酶,链激酶,溶栓药,的作用机制,纤维蛋白原,纤维蛋白,降解,降解,氨甲苯酸,氨甲环酸,溶栓药,间接激活纤溶酶原,链激酶,(Streptokinase,SK),1.,静脉注射溶栓，新鲜，早期应用,6h,2.,易自发性出血，用,氨甲环酸,对抗,3.,抗原性：半小时 异丙嗪、地塞米松,直接激活纤溶酶原,被,PAI,、,AP,灭活,大量,无抗原性，昂贵，链激酶耐药或过敏者,脑栓塞疗效明显,尿激酶（,urokinase,UK,）,特点：,1.,选择性溶栓 出血副作用少,2.,溶栓作用强 不被,AP,灭活,3.,弥散变构，潜伏期，再灌注率高,阿尼普酶 二代溶栓药,氨甲苯酸（,PAMBA,）、氨甲环酸（,AMCHA,）,主要用于纤溶亢进所致出血,纤维蛋白溶解抑制剂,甲状腺，前列腺,肾上腺，肝,胰,肺等手术所致的出血,链激酶和尿激酶过量引起的出血抢救,对癌症出血，创伤出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无效,第三节 抗血小板药,抑制血小板的黏附、聚集和释放功能，防止血栓的形成，用于防治心脏或脑缺血性疾病、外周血管栓塞性疾病的药物,血管壁损伤,胶原暴露,内源性凝血,过程启动,颗粒释放,血小板,粘附,ADP,花生四烯酸,PGG2,PGH2,TXA2,PGI2,IIa,cAMP,ATP,AC,PLA,2,纤维蛋白原,纤维蛋白,COX,血小板内,血管壁内,纤溶酶原,纤溶酶,XIIa,，,Ka,，激活因子,SK,，,UK,，,t-PA,溶解,血小板聚集,抑制,+,血小板激活通道,血小板激活、聚集,纤维蛋白原,TXA,2,糖蛋白,GPIIb/IIIa,ADP,凝血酶,血小板,水蛭素,阿司匹林,阿昔单抗,噻氯匹啶,促进凝血因子活性药物,：,维生素,K,凝血因子制剂,维生素,K,1.,天然形式 脂溶性,VitK,1,植物中,VitK,2,肠道细菌合成 胆汁协助吸收,作用快，持续时间长，一般肌肉注射给药,2.,人工合成 水溶性,VitK,3,、,VitK,4,：,不需胆汁协助吸收，口服给药,KH,2,KO,羧化酶,COOH,CH,2,CH,2,CH,COOH,H,2,N,COOH,CH,2,CH,2,CH,H,2,N,COOH,Glu,HOOC,环氧化物,氢醌型,II,、,VII,、,IX,、,X,IIa,、,VIIa,、,IXa,、,Xa,VitK,缺乏，凝血因子停留在无活性状态，导致出血,临床应用,1,、治疗和预防下列因素引起的出血,-,口服抗凝药,-,新生儿出血性疾病预防,2,、成人维生素,K,缺乏：梗阻性黄疸、,胆瘘、慢性腹泻,缺铁性贫血,巨幼红细胞性贫血,再生障碍性贫血,铁制剂：,口服 硫酸亚铁、枸橼酸铁铵,注射 右旋糖酐铁,叶酸类、,VB,12,第五节 抗贫血药,右旋糖酐,（,dextran,）,中分子量（平均分子量为,70000,）,-,右旋糖酐,70,低分子量（平均分子量为,40000,）,-,右旋糖酐,40,小分子量（平均分子量为,10000,）,-,右旋糖酐,10,第六节 血容量扩充药,1,、扩充血容量，维持血压,2,、防止血栓形成和改善微循环,3,、渗透性利尿的作用,【,药理作用,】,临床应用,1,、主要用于抗休克。,2,、血栓栓塞性疾病,3,、防治急性肾功衰竭,过敏休克，首次用药严密观察,5-10min,肝素的临床应用及其不良反应,双香豆素类的抗凝作用机制及应用,思考题,肝素引起自发性出血用,解救,香豆素类引起自发性出血用,解救,溶栓药引起出血用,解救,由甲氨蝶啶引起的巨幼红细胞性贫血需补充,治疗,问题,1.,肝素的抗凝机制是（）,A,促进纤溶酶原转变为纤溶酶,B,竞争性拮抗维生素,K,C,抑制抗凝血酶,III,活性,D,加速抗凝血酶,III,灭活多种凝血因子,E,抑制血小板黏附、聚集和释放,练习题：,2.,香豆素类的抗凝机制是（）,A,降低血浆中,Ca,2,浓度,B,激活凝血酶活性,C,阻止凝血酶作用,D,抑制血小板黏附、聚集和释放,E,竞争性拮抗维生素,K,3.,改善恶性贫血的神经症状易选用（）,A,维生素,K,B,铁剂,C,口服维生素,B12,D,注射维生素,B12,E,大量叶酸,血管损伤,血管内皮下组织,血小板激活,凝血系统激活,血小板止血栓,(,初步止血,),血凝块形成,(,有效止血,),纤维蛋白形成,血管挛缩,5-HT,TXA,2,抗凝血过程药,抗血小板药,纤维蛋白溶解药,TXA,2,PLC,PGG,2,PGH,2,AA,2,Phospholipid,PLA,2,TS,PKC,COX,DAG,P47-P0,4,MLC,PIP,2,IP,3,MLC-PO,4,MLCK,P47,Ca+,SECRETION,Va,Ca,Xa,IXa,Ca,X,II,IIa,VIIIa,Platelet,coagulation,activities,EP,ADP,Thrombin,PAF,TXA,2,Collagen,PLATELET,ADHISION,Fibrinogen,GPIIb/GPIIIa,vWF,GPIb,抗凝血系统,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,抗凝系统,抗凝血酶,（,AT,）：,肝细胞合成，丝氨酸蛋白酶的抑制剂，使凝血因子失活，产生抗凝作用,肝素、蛋白质,C,患男，呼吸急促，胸痛入院。呼吸困难在数周内进行性加重。胸痛较剧烈，部位明确，与呼吸运动有关,诊断：,急性肺栓塞,治疗：,静脉注射负荷量肝素钠，后每小时静脉滴注维持，,4-6h,检测,APTT,，调整剂量，,6,天后，呼吸平稳，胸痛症状减轻,问题：,肝素治疗依据和原理？,如果肝素过量出血应如何解救？,