急性缺血性脑卒中的出血转换.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性缺血性脑卒中的出血性转化,中国脑血管疾病分类（,1995,）,脑梗塞,动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞,脑栓塞,心源性,动脉源性,脂肪性,其他,腔隙性梗塞,颅内异常血管网症,出血性梗塞,无症状性梗塞,原因不明,脑出血（,431,）,高血压性脑出血,脑血管畸形或动脉瘤出血,继发于梗死的出血,肿瘤性出血,血液病源性出血,淀粉样脑血管病出血,动脉炎性出血,药物性出血,原因不明,MRI,是 鉴别非出血性梗死和出血性梗死的最佳方法。,许多,CT,检查诊断为非出血性脑梗死，,MRI,检查却为出血性脑梗死。,出血性转化混合性脑卒中,非同一概念。,混合性脑卒中：同一患者脑内不同血管供血区同时或较短时间（,48-72h,）内先后发生的出血和梗死。,出血性转化：即梗死后出血，是在梗死基础上合并的出血，出血位于梗死的脑组织中。动脉梗死和静脉梗死都有出血性转化。形态多为点状出血或融合成片状的出血，大多位于灰质。也可以形成血肿。（,Eur Neurol 1994;34:6477,）,J.P.,Mohr,Dennis,W.Choi,James,C.Grotta,.et,al.STROKE:PATHOPHYSIOLOGY,DIAGNOSIS,AND,MANAGEMENT.Fourth,Edition.Elsevier.2004,61-62,出血性转化的分类,ECASS,分类（影像学分类）,HI-1,（出血性梗死,I,型）：沿着梗死灶边缘小的斑点状密度增高的出血点。,HI-2,（出血性梗死,型）：梗死灶内较大的融合的出血点，无占位效应。,PH-1,（脑实质血肿,I,型）：血肿体积不大于梗死区域的,30%,，伴有轻微的占位效应。,PH-2,（脑实质血肿,型）：血肿体积大于梗死区域的,30%,，伴有明显的占位效应。,AHI-1,BHI-2,CPH-1,DPH-2,只有,PH-2,是导致临床症状加重,和临床结局不良的独立危险因素,43%,（,28/65,）脑梗死患者在发病后,4,周,内有出血性转化。,时间：两周内（,15,例），,3-7,天（,7,例），,3,天内（,4,例）。,出血转化的危险因素：有占位效应的大梗死、严重神经功能缺损、意识障碍、累及皮质的梗死、明显的,BBB,破坏、,CT,增强扫描有强化等。,心源性脑栓塞是出血转化的常见病因。,仅有三例患者有症状加重（两例为血肿，一例为杂合状出血）,CT,是敏感的检查手段。,高血压的有无和严重性，抗凝和右旋糖酐治疗对出血性转化无统计学影响。,自发性出血性转化,不同类型的出血转化,A,血肿,B,杂合型出血,C,皮质出血,A,B,C,发病当时的,CT,发病,3,天后的,CT,病情加重并昏迷,病理解剖,HT-MRI,（,T1/T2-Weighted and proton density,）,and CT,3 weeks,after stroke,结论：,A.68.6%,（,24/35,）有,HT,，且无临床症状加重。,B.MR,显示梗死体积超过,10cm,3,时，,HT,更常见。,C.HT,最常见于中等大小和大的心源性脑梗死。,D.,因梗死发生后未立即给予肝素治疗，故未评,价抗凝治疗是否可导致,HT,。,A.,约,9%,（,98/1125,）早期（,3-7,天,）,HT,，其中,5.5%,（,62/1125,）为出血性梗死，,3.2%,（,36/1125,）为脑实质血肿。,B.,统计回归分析表明，大梗死、心源性脑栓塞、入院时血小板偏低是,HT,的独立危险因素,C.65,例接受溶栓治疗，,8,例（,12.3%,）有,HT,。,D.,脑实质血肿的患者病情加重，临床结局不良（死亡或残疾占,91.7%,）。,E.,脑实质血肿与大梗死（心源性或其他病因），高血糖和溶栓治疗有关。,后循环脑梗死,出血性转化在,病因、影像学、,临床结局方面,与前循环脑梗,死类似。,HT,单纯性,脑梗死,大梗死灶的水肿压迫了软脑膜血管，,当水肿消退时，通过软脑膜血管丛,发生回流性再灌注，导致瘀点状出,血或血肿形成。,Microbleeds,(10 mm).Gradient echo MRI of the brain:small,rounded,hypointense,areas(,microbleeds,),in the left basal ganglia region and right,cortico-subcortical,frontal region.,微出血与出血转化,在,MRI,上显示的微出血是否预示着抗血小板、抗凝、溶栓治疗后易出现出血性转化？,目前尚无一致结论。有两项研究表明有微出血的患者给予溶栓治疗是安全的,(,Cerebrovasc,Dis,2004;17:238241,；,J,Neurol,Neurosurg,Psychiatry 2005;76:7075),。,但也有相反的研究结论（,Stroke,2002;33;1457-1458,）,特点,溶栓治疗后早期出现,发病突然,自发产生,病灶位于梗死中心区域,分为症状性和无症状性,症状性颅内出血的定义：出现颅内出血，临床上,NIHSS,评分,4,分或,4,分以上。,注：,该定义并非精确，因为症状的恶化还有可能是因梗死灶的恶化引起的，并非所有的溶栓后颅内出血都具有相同的临床的症状。,rt,-PA,溶栓相关的颅内出血（,rt,-PA related hemorrhage,）,溶栓药物的临床试验和颅内出血（,1,）,药物,临床试验,例数,剂量,起病时间（,H,）,结果,症状性颅内出血,（治疗组,vs,安慰剂）,rt,-PA,NINDS I,291,0.9mg/kg,3,NIHHSS 24,小时内无改善,5.6%,vs,0%,rt,-PA,NINDS II,333,0.9mg/kg,3,90,天内有较好的综合结果,7.1%,vs,1.2%,rt,-PA,NINDS I+II,624,0.9mg/kg,3,90,天内有较好的综合结果,6.4%,vs,0.6%,rt,-PA,ATLANTIS A,142,0.9mg/kg,3,No benefit,无益,11.3%,vs,0%,rt,-PA,ATLANTIS B,613,0.9mg/kg,3,No benefit,无益,6.7%,vs,1.3%,rt,-PA,ECASS-I,620,1.1mg/kg,3,No benefit,无益,19.8%,vs,6.8%,rt,-PA,ECASS-II,800,0.9mg/kg,3,No benefit,无益,8.8%,vs,3.4%,rt,-PA,ECASS-III,821,0.9mg/kg,3.5-4,90,天内有较好的综合结果,2.4%,vs,0.3%,Acute ischemic stroke-an evidence-based approach Edited by David M.Greer.P41,N,Engl,J Med.2008;359(13):13171329.,ECASS III,的争议点：,1.,伴糖尿病的患者入组率低,2.NIHSS,评分超过,25,分的危重脑卒中,患者未入组,Lyden,P.Thrombolytic,Therapy for,Acute strokeNot a Moment to Lose,The New England Journal of Medicine,2008,359(13):1393,溶栓药物的临床试验和颅内出血（,2,）,药物,临床试验,例数,剂量,起病时间（,H,）,结果,症状性颅内出血,（治疗组,vs,安慰剂）,rt,-PA,北京急救中心,206,0.7-0.9mg/kg,6,90,天内有较好的结果,1.47%-2.6%,vs,0%,尿激酶,国家“九五”攻关课题协作组,465,100-150,万,U,6,90,天内有较好的结果,3.09%-4.52%,vs,2.03%,Streptokinase,ASK,340,1.5,mU,4,No benefit,无益，且死亡率过高,13.2%,vs,3%,Streptokinase,MAST-E,310,1.5,mU,6,No benefit,无益，且死亡率过高,21.2%,vs,2.6%,Streptokinase,MAST-I,622,1.5,mU,6,No benefit,无益,6.0%,vs,0.6%,Ancrod,STAT,500,0.082-0.167 IU/kg/h72,3,90,天内有较好的结果,5.2%,vs,2.0%,Acute ischemic stroke-an evidence-based approach Edited by David M.Greer.P41,溶栓相关的颅内出血,临床试验,症状性颅内出血的发生率,ATLANTIS A,11.3%,PROACT II,10.9%,ECASSII,8.8%,ATLANTIS study,7.2%,NINDS study,6.4%,SITS-MOST,1.7%,注：,每项研究中颅内出血的发生率不同，主要是因治疗的时间窗、药物、给药的时间和途径、入选患者的严重程度的不同而导致。,rt,-PA,溶栓相关的颅内出血的独立危险因素,（,NINDS,rt,-PA study,）,rt,-PA,溶栓治疗,严重的神经功能缺损,溶栓前的,CT,检查提示有脑水肿和占位效应的,在单变量分析时，高龄是危险因素，但控制其他危险因素后不再是有意义的危险因素。,Intracerebral,hemorrhage after intravenous t-pa therapy for ischemic,stroke.The,NINDS t-pa stroke study,group.Stroke,1997;28:2109-2118,rt,-PA,溶栓相关的颅内出血的独立危险因素,（,ECASS-I and ECASS-II data,）,rt,-PA,溶栓治疗,溶栓前的,CT,扫描低密度区的范围（,MCA,分布区,33%,）,充血性心衰的病史,高龄,收缩压增高,有使用,Aspirin,史,Stroke 1999;30:2280-2284,Stroke 2001;32:438-441,These data therefore suggest that,rt,-PA should not be withheld for fear,sICH,even,when risk factor for,sICH,are present.,不能够因为害怕有颅内出血并发症而不给病人溶栓，即使病人存在有危险因素。,采取防范措施，尽可能减少颅内出血的并发症。,Acute ischemic stroke-an evidence-based approach,Edited by David M.Greer.P46,合理的防范措施,控制血压在,185/110mmHg,以下,避免溶栓,24,小时内同时服用抗血小板聚集药物,Acute ischemic stroke-an evidence-based approach,Edited by David M.Greer.P46,溶栓相关的颅内出血,提示溶栓治疗可能会发生出血的指标,溶栓的时间,溶栓药物的剂量,卒中的严重程度,高龄,高血压：尤其是卒中后,24,小时内高血压,高血糖：,200 mg/dl(11.11,mmol/l,),新兴的生物学标志物：,MMP-9,、,PAI-1,、,TAFI,、,cFN,注,：为了减少出血转化的发生率，要严格控制患者的入选标准、治疗前监测血 糖浓度、溶栓后,24,小时内严格控制血压。,溶栓相关的颅内出血,出血后处理：,迅速注射,6-8U,血小板和含有凝血因子,的冷沉淀物；,外科治疗和一般颅内出血一样，但必须先应用血小板和冷沉淀物稳定颅内出血,抗凝药物相关的颅内出血,抗凝药物：卒中患者伴有房颤时常用的预防用药。,服用抗凝药物继发颅内出血的发生率：,每年,1%5%,自发性颅内出血的发生率：,服用抗凝药物是非抗凝药物人群的,810,倍。,抗凝药物相关的颅内出血,继发出血的危险因素,高龄,治疗时间,治疗强度,高血压病史,相关病变：血管淀粉样变、脑白质缺血等,抗凝药物相关的颅内出血,使用华法令过程中，,INR,高于,2-3,时，,ICH,的发生率将增加，高于,4.5,时，每增加,0.5,，,ICH,的危险性将会加倍，,INR,增加的程度还与血肿扩大、死亡、预后相关,注：治疗过程中要检测,INR,，力求达到平衡,bleeding,thromboembolism,抗凝药物相关的颅内出血,华法令引发出血时，要及时纠正机体凝血紊乱的状态,。,在一组回顾性研究中，研究人员对,39,位带有机械性心脏瓣膜的患者进行分析发现，,13,位患者在发生颅内出血后,48,小时内死亡，而,26,位经过逆转凝血紊乱而存活。,抗凝药物相关的颅内出血,华法令引发颅内出血后的逆转方案,药物,剂量,恢复到正常,INR,的时间,备注,维生素,K,510 mg intravenous,624 h,替代,IX and X,因子需要至少,24,个小时，不建议单独使用,新鲜冻血浆,2040 ml/kg,1232 h,需要大量，长时的使用,凝血酶原,复合物,2550,iU,/kg(,可以依据产品的不同而剂量有所改变,),15 min,每个因子的浓度不同，,VII,因子半衰期短，需要同时静脉注射维生素,K,。,潜在的致血栓前状态的可能。,重组活化人凝血因子,VII,1050,lg,/kg,15 min,昂贵，半衰期短。,潜在的致血栓前状态的可能。,抗凝药物相关的颅内出血,出血控制后的抗凝治疗,治疗的必要性：装有人工瓣膜的患者，每年患缺血性卒中的风险是,4%,，瓣膜血栓的风险是,1.8%,治疗的争议性：对于出血之后的抗凝治疗，如静脉肝素或是皮下注射低分子肝素还是继续华法令治疗的效果现在还不明确,抗凝药物相关的颅内出血,出血控制后的抗凝治疗,寻求血栓栓塞和再发颅内出血之间的平衡,低风险患者,（如既往有深静脉血栓或是肺栓塞）：再发颅内出血的危险性大于抗凝治疗的益处。,高风险患者,（如人工瓣膜、既往有缺血事件的慢性房颤）：应当考虑恢复抗凝治疗。,抗血小板聚集药物相关的颅内出血,最普遍、最常用的药物：阿司匹林，主要用于心脑血管疾病的一、二级预防。,阿司匹林引发脑出血的发生率：,每年,0.05-0.4,近年，荷兰研究发现抗血小板聚集药物可以导致脑微出血，其中阿司匹林更容易引发脑叶微出血。,抗血小板聚集药物相关的颅内出血,阿司匹林引发出血的相关危险因素,既往卒中和出血病史,高血压,年龄,淀粉样血管病,合用抗凝药物,血管炎、动脉瘤、血管畸形,凝血障碍,抗血小板聚集药物相关的颅内出血,总体评价：,在心脑血管疾病的预防治疗中，阿司匹林利大于弊。,但是微出血的患者能否继续阿司匹林治疗，仍无确切的相关研究。,噻吩吡啶类药物（氯吡格雷，噻氯匹定）,vs,阿司匹林,抗血小板聚集药物相关的颅内出血,颅内出血,噻吩吡啶类发生颅内出血比例较阿司匹林有更低的趋势，虽然没有显著性差异（,37/111593.3%,vs,45/111574.0%;OR:0.82,95%CI:0.53 to 1.27),。,颅外出血,阿司匹林发生胃肠道出血显著高于噻吩吡啶类（,276/111262.5%,vs,198/111281.8%,）。,一项西洛他唑对照阿司匹林的随机双盲研究，入组缺血性卒中患者,720,例。,药物相关的总体出血事件：,4%,（西洛他唑）,vs,9%,（阿司匹林），阿司匹林组更普遍。,症状性颅内出血：西洛他唑,1,例，阿司匹林,5,例，有显著差异。,研究指出颅内出血和基线时,MR,检出脑微出血相关，并建议在长期抗血小板治疗前应该筛查是否存在脑微出血。,抗血小板聚集药物相关的颅内出血,西洛他唑相关的颅内出血,The Lancet Neurology 2008;7:494-99,今后努力的方向,重视自发性出血性转化的研究，重视长期服用抗血小板治疗后的出血性转化及其影响因素,溶栓、抗凝、抗血小板治疗以及危险因素的控制应按（个体）需选用，要重视基于个体的医学（,individual-based medicine,）和循证医学的有机结合。,溶栓、抗凝、抗血小板治疗前后进行相关指标的监测是有必要的，并根据指标进行合理选用。,Thank you!,