内分泌科病例讨论-(1).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内分泌科病例讨论,病史,患者，女，,21,岁。,2011-03-14 3:40am,从急诊科收入我科,主诉：,多饮，多食，多尿,2,年，加重半年，发热,2,天，胸闷，气紧乏力,10,小时入院。,现病史,患者于,2,年前无明显诱因出现多饮多食多尿，体重无明显变化，未引起重视，遂未就医。半年前上述症状有所减轻，仍未就医。,2,天前，患者出现发热，自诉最高达,T39.5,，遂至当地一小诊所输抗生素治疗，体温恢复正常，,10,小时余前，患者输完液回家后，觉胸闷气紧，背酸痛，全身乏力，无力坐起，口干舌燥，为进一步明确诊治，遂至我院就医，我院急诊科测手指血糖,22.9mmol/L,，以“糖尿病酮症酸中毒”收住我科。,一般情况,起病,2,年来，患者神清，体质稍差，小便多，常有腹泻，睡眠饮食可，体力有所下降，体重减轻,2kg,左右。,既往史,平素体健，无长期咳嗽咳痰史，无肝炎结核病史，无药物食物过敏史及特殊嗜好，未婚，近,2,月无月经，无精神创伤及冶游史。,体格检查,T36.5,，,P112bpm,，,R20bpm,，,Bp110/66mmHg,，营养发育欠佳，精神差，急性重病容，平车推入病房，查体合作。面唇苍白，唇舌及口腔黏膜干燥，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺听诊呼吸音清，未闻及罗音，心界不大，心脏听诊未及明显杂音。腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，移动性浊音（,-,），双下肢无水肿。,辅助检查,我院急诊科手指血糖,22.9mmol/L,余无任何检查结果,如果这天晚上是你值班，,如何处理？,初步印象？,边检查边治疗！,思考,考虑什么诊断及鉴别诊断？,需要什么检查帮助诊断及鉴别诊断？,注意动态观察监测什么？,治疗原则是什么？,初步诊断,1,、,1,型糖尿病,依据：患者是年轻女性，多饮多食多尿,2,年，加重半年，发热,2,天，胸闷气紧乏力,10,小时余。,PE:,急性重病容，口舌干燥，我院急诊科手指血糖,22.9mmol/L,。查,ICA,（胰岛素自身抗体）,+GADA,（谷氨酸脱羧酶抗体）进一步明确。,2,、糖尿病酮症酸中毒,依据：患者急诊科手指血糖,22.9mmol/L,，胸闷气紧，乏力，口舌干燥，应考虑,DKA,。急查血气，电解质，尿酮体进一步明确。,初步印象？,鉴别诊断,1,、乳酸酸中毒,依据：患者急诊科手指血糖,22.9mmol/L,，胸闷气紧，乏力，口舌干燥，查血乳酸，丙酮酸进一步明确。若乳酸,5mmol/L,，乳酸,/,丙酮酸,30,考虑乳酸酸中毒。,2,、早孕反应,依据：年轻女性，轻微腹痛，月经未来,2,月，查尿,-HCG,进一步明确。,3,、合并胰腺炎？,依据：查血淀粉酶脂肪酶进一步明确。,检查,血常规,st!,尿常规,st!,粪常规,+,隐血,st!,血生化：电解质，肝肾功能，血糖，血脂胰腺功能等,31,项,st,！,血气分析,st!,心梗三项,st!,床边胸片,床边心电图,ICA+GADA,HbA1C,尿,HCG,血丙酮酸，乳酸,DKA,急诊处理原则,1.,大量补液,（,l,）量,:,大量，快速，先快后慢,（,2,）种类：先盐后糖,2.,小剂量常规胰岛素静脉输注,（,1,）用量：,0.1U,kg,h,3,纠正电解质紊乱（见尿补钾；视电解质结果补磷，镁）,4,纠正酸碱平衡失调（,PH7.0,才用碳酸氢盐）,5,对症支持治疗及纠正诱因（抗感染等）,6,、注意并发症（脑水肿，心律失常，休克，低血糖，动脉血栓，急性胰腺炎，乳酸酸中毒）,血常规,2011-03-14,03:06am,WBC,14.10*109/L,N%83.5%,N#11.8*109/L,E%0.1%,E#0.01*109/L.,RBC 150g/L,PLT 265*109/L,尿常规,2011-03-14,03:06am,尿,RBC(2+),，尿蛋白（,2+,），尿葡萄糖（,3+,），尿酮体（,3+,），,余无明显异常,粪常规结果未出,血气分析,2011-03-14,03:06am,PH 7.228,PaCO2 15.6mmHg,PaO2 151.6mmHg,AB 6.4mmol/L,SB 11.2mmol/L,BE-18.5mmol/L,.,血生化,2011-03-14,03:06am,电解质：,K+3.49mmol/L,Na+135.6mmol/L,Cl-109.0mmol/L,P 0.20mmol/L,Mg2+0.63mmol/L,肾功能：肌酐,22.0umol/LBUN,正常,尿酸,559.9umol/L,肝功能：,ALT,AST,正常,AKP120U/L,LDH287U/L,肌酸激酶,257U/L,-,羟丁酸脱羧酶,195U/L,余正常范围,血脂,:TC5.98mmol/L,TG 2.33mmol/L,胰腺功能：血淀粉酶，脂肪酶正常,CRP:87.0U/L,胱氨酸蛋白酶抑制剂,C 0.49mg/L,静脉血糖：,15.27mmol/L,血沉,2011-03-14,03:06am,ESR:45mm/L,床边胸片,右下肺感染,床边心电图,1,、窦性心动过速,2,、心肌复极异常,根据以上急查结果可初步诊断为,DKA,（诱因可能为肺部感染），并进行治疗。,注意观察及监测的内容,1,、心电监护,2,、每一小时测一次手指血糖,3,、上尿管，便于动态观察尿量,其余检查结果,2011-03-14,10:00am,尿,HCG,(-),2011-03-14,10:00am,心梗三项,:CK-MB:7.0ng/ml,TnT I:0.03ng/ml,肌红蛋白,55.6ng/ml,2011-03-14,10:00am,血丙酮酸,8.02mmol/L,，血乳酸,1.87mmol/L,（此时以酸中毒已部分纠正，病情趋于稳定）,2011-03-14,10:00am,复查血电解质,K+4.50mmol/L,Na+132.2mmol/L,Cl-122.2mmol/L,Ca2+1.98mmol/L,果糖胺,705umol/L,（正常值,205-285umol/L,）,糖化血红蛋白,14.1%,（正常值,4.27-6.07%,）,ICA(-),GADA(-),甲状腺功能及甲状腺免疫全套正常。,后续治疗及复查,2011-03-15,，,8:00am,血常规：,WBC,N%,恢复正常，,E%0.4%,2011-03-15,，,8:00am,血生化：,K+3.38mmol/L,，,Na+136.4mmol/L,，,Cl-108.6mmol/L,，,Ca2+2.10mmol/L,尿素,1.31mmol/L,，肌酐,20.0 mmol/L,尿酸,154.9mmol/L,，碳酸氢根,19.0 mmol/L,。,2011-03-15,，,8:00am,血气分析,PH 7.405,PaCO2 30.6mmHg,PaO2 107.1mmHg,AB 18.7mmol/L,SB 20.7mmol/L,BE-4.7mmol/L.,2011-03-15,，,8:00am,尿常规（,-,）,2011-03-15,，,20:14,复查电解质：,K+3.75mmol/L,，,Na+139.8mmol/L,，,Cl-109.1mmol/L,，,Ca2+2.03mmol/L,正常值,3.5-5.1,136.0-145.0,98.0-107.0,2.15-2.55,0.87-1.45,0.87-1.45,电解质,K+,Na+,Cl-,Ca2+,Mg2+,P,2011-3-14 03:06AM,3.49,135.6,109.0,2.30,0.63,0.20,2011-3-14 10:00AM,4.50,132.2,111.2,1.98,2011-3-15 08:01AM,3.38,136.4,108.6,2.10,2011-3-15 08:14PM,3.75,139.8,109.1,2.03,正常值,7.35-7.45,35-45,80-100,21.4-27.3,21.3-24.8,-3.00-+3.00,-3.00-+3.00,24.0-32.0,91.9%-99.0%,血气分析,PH,PaCO2,PaO2,AB,SB,全血,BE,细胞外液,BE,CO2,总量,SaO2,2011-3-14 03:06AM,7.228,15.6,151.6,6.4,11.2,-18.50,-21.20,6.8,98.6,2011-3-14 10:00AM,7.275,26.3,166.7,11.9,14.6,-13.00,-14.90,12.7,98.9,2011-3-15 08:01AM,7.405,30.6,107.1,18.7,20.7,-4.70,-6.00,19.7,98.0,血糖,3,月,14,日,2AM,3AM,4AM,5AM,6AM,7AM,8AM,9AM,20.1,15.4,12.2,15.4,20.7,13.1,12.8,8.8,10AM,11AM,2PM,4PM,7PM,9PM,11PM,8.6,9.9,9.8,4.4,15.9,15.7,12.2,3,月,15,日,1AM,3AM,5AM,7AM,9AM,8.1,9.4,9.4,9,7.2,11Am,2PM,晚餐前,晚餐后,睡前,3AM,10,9.9,12.9,9.3,9,8.9,3,月,16,日,早餐前,早餐后,中餐前,中餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,3AM,10.5,9.5,13,8.8,11.3,8.6,拒,5,3,月,17,日,早餐前,早餐后,中餐前,中餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,3AM,5.1,14.1,10.5,6.7,10.5,9.3,8.7,5.8,3,月,18,日,早餐前,早餐后,中餐前,中餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,3AM,5.8,10.9,11.2,7.3,14.9,22.7,10.4,10.2,3,月,19,日,早餐前,早餐后,中餐前,中餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,3AM,9.7,10.5,9,拒,20.2,8.4,12.9,6.3,3,月,20,日,早餐前,早餐后,中餐前,中餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,3AM,5.2,10.8,11.3,8,13.9,10.1,10.8,5.8,3,月,21,日,早餐前,早餐后,中餐前,中餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,3AM,4.9,1,、全身组织对,糖利用障碍,2,、肝糖异生增加,胰岛素,升糖激素,脂肪分解,血糖明显升高,高渗利尿，脱水，,电解质紊乱,游离脂肪酸,酮体,酸中毒,酮症,