血液净化(2015-07-16)要点.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血液净化,广汉市人民医院,重症医学科,黄华,一、CRRT的基础,CRRT的概念,CRRT的基本原理,CRRT的特点与常用模式,二、CRRT的临床应用,CRRT的适应证,CRRT时血管通路的建立,CRRT的置换液配置,CRRT治疗剂量和血流速,CRRT的抗凝,一、CRRT的基础,CRRT,的概念,CRRT,是,模拟正常肾小球的滤过作用原理，一,种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分,替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。,CRRT,的概念,C,ontinuous,R,enal,R,eplacement,T,herapy,连续性肾替代治疗,机制,清除物质,弥散,(diffusion),小分子物质,对流,(convection),中、大分子物质,吸附,(adsorption),特殊分子,CRRT,的基本原理,溶质转运机理,血液透析,-,弥散,作用,Diffusion,血液滤过,-,对流,作用,Convection,血液灌流,-,吸附作用,Adsorption,CRRT,的基本原理,溶质移动:从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,弥散,作用,9,弥散,Diffusion,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。,腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜,应用透析（,dialysis,）,影响弥散作用的因素,1.,血流速,QB,2.,透析液流速,QD,3.,血液与透析液之间的 浓度梯度,4.透析器特性,溶质随水流移动，产生,“,溶剂拖移,”,对流作用,12,对流,Convection,在跨膜压（,TMP,）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流,人的肾小球以对流清除溶质和水分,应用血液滤过,13,弥散与对流的比较,弥散（透析）对,小分子溶质清除好,于对流（滤过）,应用高通量膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式,透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果,血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定,因此，临床中多使用血液滤过模式,14,吸附,Adsorption,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果,应用于血液灌流等模式中，也用于,CPFA,治疗,吸附作用,有些膜材料带有吸附特性:(例如,AN69,膜),发生在膜表面的吸附,如果分子能通过膜表皮，更大,规模的吸附发生在膜的深层,分子粘附在膜的表面或深层,16,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用,与溶质浓度关系不大,与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,滤器的结构,blood out,dialysate,in,dialysate,out,膜外：废液,膜内：血液,横断面,纤维中空膜,blood in,18,血液滤器结构,19,血液滤器结构,CRRT,对各种溶质的清除机制,Albumin,(55,000-60,000),Beta,2,Microglobulin(11,800),Inulin(5,200),Vitamin B,12,(1,355),Aluminum/Desferoxamine Complex(700),Glucose(180),Uric Acid(168),Creatinine(113),Phosphate(80),Urea(60),Phosphorus(31),Sodium(23),Potassium(35),100,000,50,000,10,000,5,000,1,000,500,100,50,10,5,0,“,小分子,”,“,中分子,”,“,大分子,”,(,molecular weight,),（,daltons,）,21,CBP,清除物质范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,22,CBP,清除物质范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,23,CBP,清除物质范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,24,CBP,清除物质范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,CRRT,的特点与常用模式,上世纪70年代末，,C,RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。近30年来,C,RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭、严重内环境紊乱、过高热等危重症的救治。,中文,英文,缩写,连续性动,静脉血液滤过,continuous arteriovenous hemofiltration,CAVH,连续性静脉,静脉血液滤过,continuous hemofiltation,CVVH,动,静脉缓慢连续性超滤,arteriovenous slow continuous ultrafiltration,AVSCUF,静脉,静脉缓慢连续性超滤,venovenous slow continuous ultrafiltration,VVSCUF,连续性动,静脉血液透析,continuous arteriovenous hemodialysis,CAVHD,连续性静,静脉血液透析,continuous venovenous hemodialysis,CVVHD,连续性动,静脉血液透析滤过,continuous arteriovenous hemodiafiltration,CAVHDF,连续性静脉,静脉血液透析滤过,continuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDF,连续性高流量透析,continuous high flux dialysis,CHFD,高容量血液滤过,high volume hemofiltration,HVHF,连续性血浆吸附滤过,continuous plasmsfiltration,adsorption,CPFA,日间连续性肾脏替代治疗,Day-time continuous renal replacement therapy,DCRRT,SCUF,缓慢连续超滤,动脉,静脉,废液,CVVH,连续静静脉血液滤过,置换液,动脉,静脉,废液,CVVHD,连续静静脉血液透析,动脉,静脉,废液,透析液,P,R,I,S,M,A,S,CVVHDF,连续静静脉血液透析滤过,动脉,静脉,置换液,废液,透析液,二、CRRT的临床应用,CRRT,病理生理指针,液体过负荷,-,保持水平衡,代谢产物堆积（氮质血症）,清除代谢产物,严重的酸碱失衡,恢复酸碱失衡,严重的电解质紊乱,恢复电解质紊乱,容量治疗受限,营养支持，补充胶体,严重的组织器官水肿,炎症反应,清除或吸附炎症介质,中毒,清除毒物或药物,恶性高热,降温,CRRT,临床指针,血流动力学不稳定的,ARF,严重的,SIRS,重度胰腺炎，烧伤,重症感染和感染性休克,MODS,与,ARDS,水中毒与急性肺水肿,顽固性心衰,中毒,恶性高热,容量治疗受限的,ARF,1.,常见机器,费森,金宝,旭化成,百特,2.,滤器选择,理想的滤器,生物相容性好,通透性高,超滤系数大,能吸附清除中大分子毒素,具有抗凝活性,CRRT,时血管通路的建立,1.,良好的血管通路,提供充足的血流,(IHD 200-300ml/min,，,CRRT 150-200ml/min),中等的压力差（低阻力）,持续开放（不发生塌陷、扭结、栓塞）,血管内膜损伤最小,(,减少静脉血栓和狭窄,),颈静脉,操作简单,并发症少,不适合气管切开病人使用,导管选择：,右侧：,15cm,2.,血管通路的建立,锁骨下静脉,置管技术要求高,易出现并发症,导管选择：,右侧：,15cm,股静脉,操作简单,血流量充分,并发症少,适用于气管切开病人,导管的选择：,20cm,3.,导管并发症,出血,/,血肿,气胸,/,血胸,神经、淋巴管损伤,血栓,感染,CRRT的置换液配置,置换,液来源,（1）成品药液：,优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月）。,缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者。,（2）自行配制药液：,优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。,缺点：现用现配，不宜放置；可能出现人为错误和污染。,置换液的配置,置换液的配置,置换液的配置,5%NaHCO,3,另外通道输注的利弊：,患者体内酸碱变化快，有利于随时调整,当调整补碱速度后，整体,Na,+,浓度难以调整,必需与,10%CaCl,2,分开通道,置换液内含,GS,的利弊：,有力于维持患者体内血糖浓度,GS,酸碱度较酸，加重酸中毒,置换液的配置,葡萄糖,酸钙原液自静脉壶接口单独泵入；,枸橼酸抗凝方式以外推荐钙泵走速为,15ml/2000ml,置换液，根据血钙监测调整；,治疗参数的设置和调整,置换途径,前置换：效率低，不易发生凝血,后置换：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器,置换液,超滤液,前置换,后置换,血流量,从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，应根据病人的具体情况进行调节,一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除,50-200ml/min,，,HVHF,可高达,300ml/min,治疗参数的设置和调整,一般从,50 mL/min,开始，,SCUF,和,CPFA,逐渐增加到,100,150 mL/min,CVVH,和,CVVHDF,可增加到,200 mL/min,以上,治疗参数的设置和调整,置换液流量,置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量,决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除,根据血流量和治疗的需要来决定,1,、治疗目的,2,、代谢状态,3,、营养支持的需求,4,、心血管状态以,5,、血管通路和血流量状况,6,、有效治疗时间,治疗参数的设置和调整,前稀释时要低于血流量的,50%,后稀释时要低于血流量的,20%,30%,1-3L/h,，,HVHF,可达,6L/h,治疗参数的设置和调整,超滤率,液体的清除速度，,CVVH,的治疗剂量，根,据患者实际情况来决定：,治疗目的,液体平衡,血流动力学,器官功能,组织灌注量,治疗参数的设置和调整,超滤率,2001,年，,Ronco,等提出,肾脏替代剂量,超滤率,20,35mL/(kg,h),治疗全身感染的剂量,超滤率,45 mL/(kg,h),2004,年，,Honore,等提出,极低容量血液滤过：超滤率,50mL/(kg,h),目前认为，超滤率,50,60ml/(kg,h)(60 L/d),的连续性血液滤过称为,HVHF,治疗参数的设置和调整,循证医学,急性肾衰竭患者,CRRT,与,IRRT,、,IHD,治疗的病死率没有差异,急性肾衰竭患者，,CRRT,的置换液剂量设定为,20,35 mL/(h,kg),，能满足治疗需求,对于合并,SIRS,的患者，,CRRT,应增加置换液剂量,50 mL/(h,kg),的,HVHF,，改善危重患者的预后,治疗参数的设置和调整,超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是,ml/kg/h,。目前多以超滤率来表示,CRRT,的治疗剂量。,超滤率,后稀释,UFR,的计算,UFR=,（,RFR-,液体平衡）,/,体重,例,1,：,CVVH,，,BWt 75kg,，,HCT 30%,，,BFR 150ml/min,，,RFR 2000ml/h,，完全后稀释，,平衡,-100ml/h,，则,UFR=,（,RFR-,液体平衡）,/,体重,=2100/75ml/kg/h=28ml/kg/h,。,超滤率,前稀释,UFR,的计算,比较烦琐，需要计算稀释比例，分三步：,例,2,：,CVVH,，,BWt 75kg,，,HCT 30%,，,BFR 150ml/min,，,RFR 2000ml/h,，完全前稀释，平衡,-100ml/h,。,第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：,UFR=2100/75ml/kg/h=28ml/kg/h,。,第二步：计算稀释比例：,BFR 150ml/min,，,HCT 30%,，血浆流量,Qp=150,（,1-30%,）,=105ml/min,，前稀释,RFR=2000ml/h=33ml/min,，稀释比例,A=Qp/,（,Qp+RFR,）,=105/,（,105+33,）,=76%,。,第三步：计算校正后超滤率：,2876%=21.3ml/kg/h,。,超滤率,前稀释,+,后稀释,UFR,的计算,例,3,：,CVVH,，,BWt 60kg,，,HCT 30%,，前稀释,1500ml/h,，后稀释,1500ml/h,，血流量,150ml/min,，平衡,-100ml/h,，求,UFR,？,由于滤出液全部来自经过稀释的血浆，所以计算方法与全部前稀释相同：,第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：,UFR=,（,1500+1500+100,）,/60 ml/kg/h=51.7ml/kg/h,。,第二步：计算稀释比例：,BFR=150ml/min,，,HCT=30%,，,Qp=150,（,1-30%,）,ml/min=105ml/min,，前稀释,RFR=1500ml/h=25ml/min,，稀释比例,A=105/,（,105+25,）,=80.77%,。,第三步：计算校正后超滤率,UFR=51.6680.77%ml/kg/h=42ml/kg/h,。,超滤率,超滤率,例：,CVVH,，,BWt 60kg,，,HCT 30%,，,BFR 150ml/min,，全部前稀释，平衡,-100ml/h,，要保证超滤率,35ml/kg/h,，如何设置,RFR,？,设,RFR,为,X ml/kg/h,第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：,UFR=,（,X+100,）,/60 ml/kg/h,。,第二步：计算稀释比例：,BFR=150ml/min,，,HCT=30%,，,Qp=150,（,1-30%,）,=105ml/min,，前稀释,RFR=X ml/h=X/60 ml/min,，稀释比例,A=Qp/,（,Qp+X/60,）,=105/,（,105+X/60,）。,第三步：计算校正后超滤率,UFR=,（,X+100,）,/60105/,（,105+X/60,）,=35ml/kg/h,，计算,X=3000ml/h,。,滤过分数（,Filtration fraction,，,FF,）,单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数。计算公式：,FF=Quf/Qp,。,Quf,为每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量，单位,ml/h,；,Qp,为每小时流经滤器的血浆量，单位为,ml/h,。换句话说，滤过分数就是血液流经滤器被浓缩的程度。滤过分数增加意味着血液浓缩，易出现滤器内凝血，应当限制基于血浆的滤过分数,30%,。限制滤过分数的核心是限制滤器后或者滤器中血液的,HCT,，防止由于血液过度粘稠而致凝血。,HCT,在,40%,以下是可以接受的。一般情况下认为滤过分数超过,30%,则会明显增加滤器凝血风险。,滤过分数,1.,抗凝目的与凝血状态评估,抗凝目的：,维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施，预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和炎症反应。,凝血状态评估：,CRRT前应常规检查血小板数量(Plt)、血浆抗凝血酶(AT)活性、血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-,2,聚体以及纤维蛋白原(FIB)定量等凝血指标来正确评估患者的凝血状态。,CRRT,的,抗凝,2.,抗凝方案,（1）,临床上没有出血性疾病的发生和风险,，血浆抗凝血酶(AT)活性50%以上，血小板数量(Plt)、血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-双聚体以及纤维蛋白原(FIB)定量正常患者。,选择普通肝素作为抗凝药物,，首剂量2040u/kg体重，追加剂量515u/h/kg体重。可引起出血和血小板减少，监测APTT/ACT。,APTT,(s),初始计量及调整,负荷量,维持量,测量间隔,治疗前,50u/kg,8u/kg/h,4h,90,停药,1h,-3u/kg/h,4h,（2）临床上,没有出血性疾病的发生,，血浆抗凝血酶(AT)活性在50%以上，血小板数量基本正常(Plt)；但血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR),轻度延长具有潜在出血风险的患者,。,选择低分子肝素作为抗凝药物，6080IU/kg体重静脉注射，每46小时追加首剂量的1/31/2静脉注射，随CRRT时间的延长而减少追加剂量。可引起出血，监测抗Xa活性。,（3）临床上存在,明显出血性疾病或出血倾向,：如进行性出血、48h内大出血史、24h内手术史或血小板计数(Plt)60s、国际标准化比值(INR)2和凝血酶原时间明显延长的患者。,阿加曲班,（Argatroban）作为抗凝药物，采用前稀释，首剂量0.050.1mg/kg，追加剂量0.030.05mg/h/kg，CRRT结束前20分钟停止追加。,局部枸橼酸钠抗凝,：首先选择无钙、无碱、低钠的置换液，依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量。监测体外循环静脉端离子钙水平，理想范围是0.250.35mmol/L。,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,静脉标本游离钙,从滤器后静脉取血部位取血,ACD-A,输注速度调整,0.50 mmol/L,增加,10 ml/hr,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,动脉标本游离钙,从外周静脉或动脉取血,10%,葡萄糖酸钙输注速度调整,1.45 mmol/L,降低,6.1 ml/hr,1.21 1.45 mmol/L,降低,3.1 ml/hr,1.00 1.20 mmol/L,维持不变,0.90 1.00 mmol/L,增加,3.1 ml/hr,0.90 mmol/L,推注,3.1 ml/kg,后,增加,6.1 ml/hr,抗凝方案（3）,无抗凝策略,:CRRT前给与4mg/dL肝素生理盐水预冲，保留管路和滤器灌注20分钟后，500ml生理盐水冲洗；CRRT过程中不用抗凝剂，当无肝素抗凝时滤器寿命过短(24h)，应当考虑给予抗凝治疗。,肝素和鱼精蛋白局部抗凝,：动脉端给予肝素，静脉端给予鱼精蛋白，比例为1：1，监测体外和体内ACT变化。,总 结,