急诊外伤.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,*,*,急性上消化道出血,长海医院急诊科,郑梁,概 述,急性上消化道出血,定义,部位,几个名词,黑便,血便,便血,病因,呕血,常见病因,急性上消化道出血常见病因,食道疾病,胃及,十二指肠疾病,门静脉高压,上,消化道临近器官或组织疾病,全身性疾病,上,消化道出血常见病因,1,食管疾病,食管炎症,食管癌,溃疡,食管贲门粘膜撕裂症,器械检查或异物引起损伤,化学性及放射性损伤。,上,消化道出血常见病因,2,胃及,十二指肠疾病,溃疡,急慢性胃炎、十二指肠炎、憩室炎,肿瘤,膈疝、急性胃扩张,胃扭转,钩虫病,上,消化道出血常见病因,3,门静脉高压症,肝硬化,门静脉炎症或血栓,肝静脉阻塞,(Budd-,Chiari,综合征,),门静脉,高 压,上,消化道出血常见病因,4,上,消化道临近器官疾病,胆道出血：结石、蛔虫症、肿瘤、肝脓肿或血管病变破裂,胰腺疾病：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌,胸或腹主动脉瘤破入消化道,纵隔肿瘤或脓肿破入食管,上,消化道出血常见病因,5,全身性疾病,血液病：白血病、再障、血友病,尿毒症,结缔组织病：血管炎,应激性溃疡,急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体,常见的出血性疾病,消化性溃疡,门静脉高压症,急性胃粘膜病变,肿瘤,食管胃底粘膜撕裂症,1,消化性溃疡,占总,发病率,40%,，多有明确的病史,出血率、死亡率、手术率明显降低,好发部位,球部溃疡明显多于胃溃疡,(4,倍,),中老年溃疡,常见的出血性疾病,2,门静脉高压症,肝硬化门脉高压占,5075%,国外,10%,，,国内,25%,异位曲张静脉 易于控制，手术风险较小，治疗成功率较高,原 因 国内：肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化,国外：乙醇性肝硬化,如何能确定出血是来自曲张静脉破裂而非其他原因,常见的出血性疾病,3,急性胃粘膜病变,应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎,急诊内镜的应用，其发生率越来越高。国内,15,一,30,与,消化性溃疡的发病机理和病理均不一致,表浅多发、易出血，偶引起穿孔，愈合后不留任何痕迹,门静脉高压性胃炎 充血性胃病变,常见的出血性疾病,4,胃部肿瘤,多为小量出血，有时溃疡型癌也可引起大量出血,西方国家胃癌发病率呈逐年下降趋势,远东地区胃癌占上消化道出血原因的第,3,位,常见的出血性疾病,食管裂孔疝,食管胃底粘膜撕裂症,(Mallory-Weiss,综合征,),5,常见的出血性疾病,反复频繁呕吐及呃逆如神经性呃逆,妊娠中毒症及饮酒后的频繁呕吐等,小量、持续地慢性出血,出血量通常不大，可以自行停止,确诊靠胃镜,临床表现,急性上消化道出血临床表现,呕血、黑便,失血性周围循环改变,发热,氮质血症,血象变化,上消化道出血的诊断,上,消化道出血的诊断,出血量的估计,出血部位的估计,是否存在活动性出血,检查,1,上,消化道出血的诊断,出血量的估计,面色苍白 皮肤湿冷 站立晕眩,24h,内两次大量血便,站立时血压下降,20,30mmHg,或,CVP,明显下降,大量呕血，掌面皮纹无血色,平卧位出现休克症状,出血量,15%,出血量,25%,出血量,50%,2,上,消化道出血的诊断,出血量的估计,出血量,(ml),血压,脉搏,症状,1200,无变化,稍升高,不变或下降脉压差,下降,无变化,增快但,100,次,/min,120,次,/min,乏力、头昏,心慌,体位性低血压,休克表现,3,上,消化道出血的诊断,出血量的估计,皮肤色泽、脉搏、血压、精神状态能大致反映出血量,血红蛋白每下降,1g,，,代表失血,400ml,出血早期血色素水平不能真实反映出血量,4,上,消化道出血的诊断,出血的部位,上、下消化道出血的鉴别,呕血与咯血的鉴别,5,上,消化道出血的诊断,是否存在活动性出血,活动性出血征象,呕血或黑便变稀、次数增多,肠鸣音活跃,血压、脉搏经治疗无改善或恶化,血红蛋白和血细胞比容持续下降,经治疗中心静脉压波动不稳定,胃管不断有血液被吸出，或紧急内镜检查见正在出血,检 查,纤维胃、十二指肠镜,纤维结肠镜,血管造影,放射性同位素,钡餐检查,三腔管压迫和胃肠减压,吞线检查,急诊纤维胃、十二指肠镜,1,常用检查,出血部位,出血原因,是否活动出血,内镜下止血,上消化道出血诊断和处理方面最重要进展,12,24h,内进行，,48h,后阳性率从,90,降到,33,出血速度快予缩血管药物或先用大口径胃管行胃灌洗,90,95,上消化道出血可经内镜检查明确诊断,出血本身并非检查的禁忌证,急诊纤维结肠镜检查,2,常用检查,血管造影,亚甲蓝使肠腔染色,经导管注入血管栓塞剂,导管内滴人加压素,出血速度,0.5ml,min,阳性率,50,70,出血速度,2ml,min,阳性率,80,左右,放射性同位素,3,常用检查,消化道憩室中异位胃粘膜显像,消化道出血部位的显示,出血速度,0.05,0.1ml,min,也能显示，灵敏度远远高于血管造影，适用于速度较慢的持续出血,钡餐检查,4,常用检查,急性期可能加重出血,影响内镜及血管造影检查,出血停止后采用,5,常用检查,三腔管压迫和胃管,适应征,不能滥用,门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血病史者,吞线检查,鉴别诊断,1,鉴别诊断,咯血,呕血,病史,症状,血液性状,演变,肺结核、支扩、肺癌等,喉痒、胸闷、咳嗽,鲜红色，泡沫壮伴有痰液，呈碱性,大咯血后常持续痰血数天，除非咽入多量血液，否则少见黑便,消化性溃疡、肝硬化等,上腹部不适、恶心、呕吐,暗红色，伴有食物残渣，呈酸性,呕血停止后无持续痰血，但常有黑便，甚至便血,呕血与咯血的鉴别,2,鉴别诊断,上消化道出血还是下消化道出血,呕血,一般为上消化道出血,黑便,上消化道出血的可能性大,血便,下消化道出血的可能性大,第一次粪便颜色应予重视,3,鉴别诊断,食管与胃底静脉曲张破裂,特发性非硬化性门脉高压症,临床表现 主诉常为呕血,肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒历史,肝功能损害与门脉高压病征,肝功能试验,急诊内镜检查,4,鉴别诊断,食管炎,呕血为主，一般较慢而量少,多有胸骨后灼痛或反酸等病史,表层剥脱性食管炎,胸骨后闷痛、呕出食物和鲜血,剧烈呕吐之后突然吐出完整的管型膜状物,与吞咽粗糙食物或鱼骨刺伤食管粘膜等有关,5,鉴别诊断,食管憩室炎,可发生急性出血，以呕血为主,食管消化性溃疡,在消化性食管炎或食管的异位胃粘膜的基础上，位于食管下端近贲门处，可并发急性出血。,食管癌,较晚期出现，一般为小量持续性出血,食管异物,大多为小量的出血,6,鉴别诊断,食管贲门粘膜裂,剧烈呕吐或干呕之后出现呕血,X,线钡餐检查未发现病理改变,胃镜检查可见胃与食管交界处有粘膜裂伤，,与胃、食管的纵轴相平行,此综合征多见于酗酒者,7,鉴别诊断,胃及十二指肠溃疡,球部溃疡出血占多数，出血多发生于冬春,多数,(,可达,90%),病人有长期节律性胃痛史,出血前数天上腹痛加剧，对硷性药物的止痛效果不佳，出血后疼痛减轻,呕血时多有强烈的恶心感,胃镜多可确诊,8,鉴别诊断,十二指肠球后溃疡,复合性溃疡,吻合口溃疡,常表现为难于控制的疼痛,大出血发生率较高,急性穿孔、幽门梗阻与胃潴留等并发症也较多,出血机会比胃，十二指肠球部溃疡高两倍,出血量多，常反复出血，血便多于呕血,9,鉴别诊断,胃 炎,急性胃损伤,(,糜烂性胃炎、急性胃溃疡,),慢性胃炎,近年受到重视,损伤表浅，钡餐检查难以发现,胃镜检查须在出血后不久施行,反复的上消化道出血,X,线钡餐检查无异常发现,10,鉴别诊断,胃 癌,40,岁以上，尤其是胃病史较短者,典型的呕吐物为咖啡渣样,出血后疼痛缓解往往不显著,出血量与贫血程度不相称,大便潜血持续阳性也支持胃癌,X,线钡餐与胃镜检查有助于诊断,11,鉴别诊断,胃粘膜脱垂症,多为少量的出血，以呕血为主,同时伴有腹痛,以往无胃病史或有不规则的胃痛史,12,鉴别诊断,胃动脉硬化,老年人，有全身动脉粥样硬化的表现,重要器官易因缺血而引起严重的功能障碍,X,线钡餐检查无阳性征发现,13,鉴别诊断,胃扭转,剧烈的呕吐,上腹部局限性疼痛,胃管不能放入胃内,X,线检查能明确诊断,14,鉴别诊断,十二指肠憩室,无一定时间性与周期性,出血症状类似溃疡病,诊断主要依靠,X,线钡餐检查,常位于降段，纤维十二指肠镜能观察到,15,鉴别诊断,胆道疾病,多因胆道感染，蛔虫及结石，病人可有黄疸、寒热,右上腹部或剑突下阵发性绞痛，大量呕血及便血常在腹痛减轻后出现，并出现休克症状,呕出的血可混有细长条状小血块,症状及体征消退后部分病人在数天或十数天内再发,B,型超声提示胀大的胆囊,16,鉴别诊断,胰腺癌与壶腹周围癌,多表现为黑便，但也可伴有呕血,慢性上腹痛、营养不良、阻塞性黄疸等征象,纤维十二指肠镜检查，可直接观察到乏特氏乳头,并采取活组织作病理学诊断,B,型超声与,CT,检查对诊断帮助甚大,17,鉴别诊断,急性胰腺炎,并发胃肠道粘膜出血与灶性坏死,表现为呕血与便血,伴有胰腺炎本身的症状,B,型超声与,CT,检查对诊断帮助甚大,血、尿淀粉酶,18,鉴别诊断,肾上腺皮质激素,发生于长期大剂量皮质激素的疗程中,疼痛无节律性，常为隐袭性发展，呈所谓“沉默的溃疡”,出血常为临床唯一的症状，且常为大量，可威胁生命,胃幽门窦部多见,停用激素，改用制酸剂和抗胆硷能药物治疗，很快愈合,X,线检查常仅有轻度的变形，龛影是诊断的重要根据,19,鉴别诊断,非类固醇性抗炎药,服药病史,出血前常有烧心、吐酸与腹部不适或疼痛等症状,水杨酸制剂对凝血机理有影响，可引起严重的出血,保泰松可引起上消化道溃疡，并使溃疡病加重或出血,20,鉴别诊断,尿毒症,氨与铵盐，对粘膜有刺激与腐蚀作用，导致消化道粘膜糜烂与溃疡形成，并引起急性出血。,血小板减少也起一定的作用,常伴有其他器官的出血现象,21,鉴别诊断,应激性溃疡,柯令,(Curling),氏溃疡,柯兴,(Cushing),氏溃疡,浅表、多发、常发生于胃体与胃底部,多发生于外伤后、败血症或低血压状态,缺血与胃酸的存在是发病的先决条件,常见临床病征是大出血，发生于第,2,、,12,天之内,22,鉴别诊断,心脏疾病,死亡前出血性坏死性肠病,胃、十二指肠瘀斑、糜烂或急性溃疡,或全肠道的广泛性粘膜出血,COPD,并发胃、十二指肠溃疡的发生率颇高,与呼酸所致的高碳酸血症及缺氧有关,23,鉴别诊断,腹主动脉瘤向肠腔穿破,可为小量或大量出血，常反复发作,中腹部搏动性肿块,24,鉴别诊断,血管瘤,多发性静脉扩张,海绵状血管瘤,(,弥漫性浸润型；息肉样型,),毛细血管瘤,广泛性胃肠道血管瘤病,(Osler-,Rendu,-Weber),常发生于小肠，反复出血,类似出血性消化性溃疡的表现,钡餐检查有时类似小肠的良性肿瘤,25,鉴别诊断,遗传性出血性毛细血管扩张症,(Osler-,Rendu,-Weber,病,),常反复发作，可发生急性大出血,颜面皮肤、口腔、鼻咽部粘膜、上肢皮肤等处发现有多发性毛细血管扩张,家族史,胃镜检查可发现高出粘膜表面、色鲜红或深红的毛细血管扩张与出血灶,早期急救与治疗,急性上消化道出血早期急救,原则,呼吸道处理,开放静脉输液通道,重要生命器官功能监测,补液,1,急性上消化道的早期急救,急救原则,正确估计患者全身循环、呼吸系统状况,病因调查,出血量,出血速度,出血部位,出血病因,2,急性上消化道的早期急救,呼吸道处理,给氧,体位,保持呼吸道通畅,3,急性上消化道的早期急救,开放静脉通道,12,条通道，口径要大，保证输液速度,备血,血,生化、血常规、凝血功能试验,4,急性上消化道的早期急救,补液,生理盐水或平衡液,胶体,血液,5,急性上消化道的早期急救,重要指标监测,CVP,ECG,尿量,血压、脉搏,急性上消化道出血的治疗,胃灌洗胃降温,中和及抑制胃酸的分泌,止血剂的应用,内镜治疗,食管静脉曲张出血的非手术治疗,其它治疗措施,1,急性上消化道出血的治疗,胃,灌洗,连续生理盐水灌洗。每次,100,200ml,，,至胃液清亮为止,胃,降温,清除胃内血块及残渣，恢复胃张力，间接起到止血作用,6-8,冷盐水加去甲肾上腺素灌洗,可降低血流量和减少胃酸分泌,出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱,2,急性上消化道出血的治疗,中和及抑制胃酸的分泌,氢氧化铝凝胶,H,2,受体拮抗剂,H,+,-K,+,ATP,酶抑制剂,(,质子泵抑制剂,),3,急性上消化道出血的治疗,止血剂,凝血酶,立止血,抗纤溶药,纤维蛋白原 纤维蛋白,孟氏液,作用于内外源性凝血系统，形成凝血活酶,收敛、血液凝固和血管闭塞作用,4,急性上消化道出血的治疗,其它治疗措施,生长激素,刺激被破坏的胃粘膜细胞的更新,前列腺素,抑制胃酸分泌和保护粘膜细胞活性,1,静脉曲张出血的非外科手术治疗,气囊压迫,(,双气囊三腔管,),有效的，暂时控制出血的非手术治疗方法,近期止血率,90,呼吸道阻塞和窒息,食管壁缺血、坏死、破裂,吸入性肺炎,并发症,2,静脉曲张出血的非外科手术治疗,降低门脉压力的药物治疗,血管加压素及其衍生物,可降低门脉压力,8.5,，止血成功率,50,70,复发出血率高,可致严重并发症如门静脉系统血管内血栓形成,冠状动脉血管收缩,应与硝酸甘油联合使用,衍生物：八肽加压素、三甘氨酰赖氨酸加压素,3,静脉曲张出血的非外科手术治疗,降低门脉压力的药物治疗,生长抑素及其衍生物,减少门脉主干血流量,25,35,，降低门脉压,12.5,16.7,出血成功率,70,87,，对消化性溃疡出血之止血效率,87,100,抑制胃酸分泌，同时可用于消化性溃疡,内镜治疗,静脉曲张性出血,(VGB),非静脉曲张性出血,(UGB),1,内镜止血,非静脉曲张性出血,(UGB),物理方法,压迫法,钳夹法,电凝法,微波法,激光法,2,内镜止血,非静脉曲张性出血,(UGB),化学方法,硬化剂注射法,乙醇注射法,盐水注射法,喷洒凝血或缩血管药,并发症与再出血,3,内镜止血,静脉曲张性出血,(VGB),食道硬化剂疗法,(EVS),食管静脉套扎疗法,(EVL),胃底静脉曲张的组织胶注射治疗,