甲状腺癌的前哨淋巴结活检的3.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺癌前哨淋巴结活检的研究进展,普,外科 唐中华,研究背景,甲状腺癌是内分泌系统最常见的肿瘤,其中分化良好的甲状腺癌（,WDTC）,占大多数,临床上有,5090%,WDTC,病人发现有淋巴结转移,常规治疗方案为甲状腺次全切除或全切除，外加颈部淋巴结清除术,研究背景,颈部,淋巴结阴性的,WDTC,病人的治疗方案，一直存在争议,多数学者认为应行上述常治疗方案,部分学者认为不常规行预防性淋巴结清除术,亦有学者认为根据原发肿瘤侵犯情况来决定,如肿瘤具有完整包膜且未侵犯包膜外,(,包膜内癌,),则无需行颈淋巴结清除术和应用,131,I,放射治疗,研究背景,上述争议主要是因为,WDTC,病人局部淋巴结高转移率与病人术后较少出现临床癌及与生成率之间存在不一致所致,研究背景,鉴于前哨淋巴结活检术,(,SLNB),在乳腺癌和黑素瘤等疾病上的应用,目前国内外许多学者将其应用于,WDTC,病人以期能够解决上述争议,SLNB,的发展史和依据,1948年,Raymond,等提出根据甲状腺癌的病人的喉前淋巴结是否转移来评估病人的预后,并将此淋巴结命名为,Delphian,淋巴结,1977年,Cabanas,等首先提出了,SLN,的概念并认为通过检查阴茎癌病人的,SLN,即可决定是否需要行淋巴结清除术,1992年,Mrton,等首先应用染色法将,SLNB,技术用于黑素瘤病人,SLNB,的发展史和依据,1998年,Keleman,等将,SLNB,技术用于甲状腺肿瘤病人，,17,例病人中恶性肿瘤,12,例（,11,例乳头状癌、,1,例滤泡状癌）均检出,SLN,SLN,的概念为区域组织中最先引流原发癌淋巴的淋巴结，对它的活检能够准确地预测区域淋巴结的状态,SLNB,的发展史和依据,Tsugawa,等对于,38,例临床淋巴结转移阴性的甲癌病人进行了,SLNB,和颈淋巴结清除术，共获得者,1200,枚淋巴结，其中,SLN40,枚。病理检查结果示,SLN,阳性率为,58%（23/40,），其它淋巴结阳性率为,11%（132/1160,）。证实了,SLN,对发现,WDTC,病人隐匿性转移灶的绝对优势,SLNB,的应用对象和方法,SLNB,应用于,WDTC,病人标准为：,临床颈部淋巴结阴性,既往无颈部手术史和放疗史,对染料和制剂无过敏史,SLNB,方法有三种,染料法,同位素法,联合法,染料法,常用的生物染料有专利蓝，亚甲蓝和美蓝等,术中显露甲状腺，将染料直接注射到肿瘤或者肿瘤周围腺体内,注射总剂量为,0.2-1.0,毫升，每次注射后等待,1-2,分钟,最接近甲状腺的蓝染淋巴结或位于蓝染淋巴管末端尚未染色的淋巴结均为,SLN,SLN,检出率为66%-100%,应用此法时注意：,在,注射前应解剖出甲状旁腺，,Haigh,等报道,17例,WDTC,病人中有一例甲状旁腺染色被误切，这种并发症,Dixon,等也有报道,每次注射染料后，应将甲状腺放回正常解剖位置以利于淋巴管引流，能提高,SLN,的检出率,同位素示踪法,手术前一天行甲状腺穿刺，在肿瘤内或肿瘤周围腺体内注入同位素制剂,2,小时后对颈部正中区和颈部两侧淋巴闪烁照相，在同位素浓集部位的皮肤表面做标记，术中通过,-,探头定位,SLN,也可以在术前数小时注射，术中,-,探头探测甲状腺周围放射性热点，即为,SLN,SLN,检出率为,71%-100%,、准确率,91%-100%,应用此法时注意：,因,甲状腺,SLN,距,肿瘤很近，受到肿瘤和甲状腺内的同位素放射性干扰大，所以应在定位,SLN,前将甲状腺切除,此法对于检测颈静脉区,SLN,较颈正中区灵敏、准确,联合法,将,上述两种方法同时应用，起相互补充的作用可提高,SLN,检出率。,其优点是不需要先解剖出甲状旁腺，避免了解剖过程中切断了部分淋巴管而使染料染色失败的缺陷,目前此法报道较少，但结果最佳。,Catarci,等报道,SLN,检出率为,100%,，而单独应用染色法和同位素法,SLN,检出率分别为,66%和83%,WDTC,三种,SLNB,方法的结果比较,作者 时间（年）注射部位 检出率（,%,）准确率（,%,）,染色法,Kelemen,1998,肿瘤内,100（12/12,）,100%,Johoson,1999,肿瘤旁,66 (2/3)67%,Dixon 2000,肿瘤内,83(10/12)83%,Haigh,2000,肿瘤内,94(16/17)94%,Pelizzo,2001,肿瘤内,76(22/29)76%,Nakano 2001,肿瘤旁,92(23/25)92%,Ferrer,2001,肿瘤内,91(20/22)90%,Fukui 2001,肿瘤旁,96(21/22)95%,Takami,2002,肿瘤旁,94(48/51)94%,WDTC,三种,SLNB,方法的结果比较,作者 时间（年）注射部位 检出率（,%,）准确率（,%,）,同位素法,Retten,2000,肿瘤内,71(5/7)71%,Sahin,2001,肿瘤内,77(10/13)79%,Nakano 2001,肿瘤旁,100(11/11)100%,联合法,Catarci,2001,肿瘤旁,100(6/6)100%,SLN,与肿瘤的关系,Tsugawa,等研究了,24,例检出,SLN,的,WDTC,病人，肿瘤分别位于甲状腺上极、中间、下极，,SLN,的位置分别位于颈正中区,2、9和7,例，颈静脉区,1、3和1,例。,Ferre,等对检出,SLN,的20,例病人分析，结果示肿瘤分别位于甲状腺上极、中间、下极，,SLN,的位置分别位于颈正中区,7、9和0,例，颈静脉区,1、1和0,例，上纵隔区,0,、2和0例。,SLN,与肿瘤的关系,从,上述资料得出大约有,30%的,SLN,位于颈静脉区及上纵隔，并且有,13%,的病人,SLN,首先出现在颈正中区以外。,这就使得过去认为对于临床颈淋巴结阴性的,WDTC,病人，通过检查颈正中区淋巴结有无转移来评估局部淋巴结转移状态的观点受到质疑。同样，临床上这类病人只行颈正中区淋巴结清除的作法则有很大的盲目性。,SLN,的意义,Noguchi,等报道临床颈淋巴结阴性的,WDTC,病人，功能性颈部淋巴结清除术后病理显示,70%,病人存在淋巴转移。但是同样条件的一组病人未行颈清术，颈部肿瘤的复发只有,1.4%,。同时，大量文献显示颈部淋巴结转移与,WDTC,病人的,5,年生存无关，但与肿瘤颈部复发和长期生存率有关。,SLN,的意义,这些情况使得临床上对此类病人的手术方式无统一标准。,常规行颈部淋巴结清除术及术后,131,I,内放疗会使无隐匿转移灶的病人无辜承受过多的手术损伤和手术并发症的风险，而盲目的摘取可疑的淋巴结或只清除颈正中间隙淋巴结的做法也会使部分病人失出根治的机会。,SLN,的意义,SLNB,技术应用于,WDTC,病人可以较好的解决上述问题。若术中,SLN,阳性，则根据,SLN,部位功能性颈部淋巴结清除术和术后,131,I,内放疗。反之，行甲状腺次全或全部切除。,SLNB,存在的问题,目前，,SLN,的检出率平均为,83%(66%-100%,），准确率为,90%（80%-100%,）。所以，如何进一步提高,SLN,的检出率和准确率是当前研究的重要课题。,从文献报道上看，采用联合法及对,SLN,采用细胞角蛋白免疫组化检测可能是解决这一问题的一种良好方法。,SLNB,存在的问题,Ferre,等对,8,例常规病理检查阴性的,SLN,采用细胞角蛋白免疫组化检测，发现,5,例有微小转移灶。,另外，由于目前将,SLNB,运用于,WDTC,病人的病例数较少；而且病人在行,SLNB,后常规行颈部淋巴结清除术，所以其临床价值尚有待通过大样本的前瞻性随机研究及术后,131,I,扫描和长期随访来进一步证实。,两种与甲癌有关的自身免疫性 甲状腺疾病,甲状腺功能亢进症（甲亢）,慢性淋巴细胞性甲状腺炎（乔本病）,甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌,过去认为原发性甲状腺功能亢进症,(,简称甲亢,),患者极少发生甲状腺癌,但近几年来,两者并存的文献报道增多,并存率为,0.76%,8.7%1,。且有明显增长的趋势。,但目前就这两种疾病的关系、诊断与治疗等方面尚有不同看法。,甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌,Shapiro,1,等认为：甲亢和甲癌是两个不同的疾病,但可并存。报告并发率达,8.7%；我国,国内报道,2,为,3.13%,。,原发性甲亢合并甲癌原因尚不清楚,目前认为与,TSH,关系较密切,因甲亢长期服用抗甲状腺药物可过度抑制甲状腺素生成,TSH,反而明显升高,可刺激甲癌的发生,1,。,Ott,等人认为,TSH,可导致甲状腺致癌基因过度表达。,也有人认为甲亢并发甲状腺癌可能与免疫缺陷和内分泌功能失调有关。,甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌,原发性甲亢合并的甲癌术前确诊率低,故有人主张对有结节的甲亢行针吸细胞学检查以提高诊断率。但本法准确性不稳定,一般在,80%,左右,;,亦有学者提出准确率高达,93.8%,冷冻切片与术后蜡片基本一致,3,。,因此,若服药治疗过程中出现孤立的实质性质硬结节或术中发现组织偏硬,应高度怀疑合并甲癌,术中应作可疑组织冷冻切片以明确诊断,这对正确选择手术方式有指导意义。,甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌,甲亢手术通常采用双侧甲状腺腺叶次全切除术,而国外多已主张对甲亢施行全甲状腺切除,以免术后复发,认为双叶全切是,Graves,病最好的治疗方法,4,术后利用甲状腺素终生替代治疗。,对于甲状腺癌的手术范围,行患侧腺叶全切除的看法是一致的5,6,。即使对隐性癌进行小于甲状腺腺叶切除的手术也应废弃,因其癌肿残留率高。但对对侧腺叶是否做全切除、部分或次全切除,各家看法不同6,7。,甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌,有报道,7,提倡对所有甲状腺癌行甲状腺全切除术,因其可根除所有甲状腺癌,尤其因为甲癌可有多中心癌灶,全甲状腺切除,可避免术后复发。他们指出甲状腺双叶全切除的并发症并不比次全切除多,术后也利用甲状腺素终生替代治疗。,因甲亢而行甲状腺双叶次全切除,术后病理确诊甲癌后,是否再次手术颇有争议。,甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌,国内一组,300,例甲亢病例中同时并发甲状腺癌的,12,例，均行双侧甲状腺大部切除,其中,7,例再补切患侧残余腺体,2,例行功能性颈淋巴结清扫术。术后随访,9,个月至,6,年,均无甲状腺癌复发。,关键是甲亢患者并发甲状腺结节者应常规作冰冻切片检查。避免再次补切患侧残余腺体的手术。,慢性淋巴细胞甲状腺炎,(,桥本病,HD,),合并甲癌,HD,是,1912,年由日本学者,Hashimoto,(,桥本,),首先描述的,它是所有甲状腺炎中发病率最高的一种,其发病机制目前认为与自身免疫功能紊乱、病毒感染及环境因素有关.,HD,合并甲状腺癌(,TC),的机理,目前仍不十分明确。多数学者认为,HD,与,TC,有共同的病因,主要是免疫缺陷和内分泌功能失调因素,即,HD,患者免疫功能障碍明显,易受,TSH,刺激使甲状腺滤泡细胞过度增生,发生恶变,2,慢性淋巴细胞甲状腺炎,(,桥本病,HD,),合并甲癌,HD,临床表现复杂,随着认识的提高及检测手段增多,尤其是开展检测甲状腺微粒体抗体及球蛋白抗体,对,HD,诊断率不断提高。近年,HD,并发,TC,的病例也日益增多,文献报道,HD,与,TC,的并发率为,0.5%,23%,。,我院,1984,2001,年收治的,138,例桥本病，其中甲状腺癌,17,例,发病率,12.32%,合并率差异较大的原因,有人认为这可能与病理检查仔细程度、,HD,诊断标准掌握的偏差有关,故使甲状腺微小癌被漏检,TC,周围淋巴细胞被误认为,HD1,。,慢性淋巴细胞甲状腺炎,(,桥本病,HD,),合并甲癌,HD,合并甲状腺癌的临床特点,:,(1),微小癌多,不易发现。徐少明等,1,报道,HD,并发,TC,有,73%,为微小癌,(2),病理类型以乳头状癌为主,Eiseberng,等报告乳头状癌占,92.3%(12/13),(3),病理学上,HD,与癌瘤有移行特点,即,HD,与癌瘤移行期可见滤泡上皮非典型增生、乳头状增生及微小癌,3,。,(4),手术治疗效果好,慢性淋巴细胞甲状腺炎,(,桥本病,HD,),合并甲癌,HD,合并甲状腺癌的诊断,:,由于桥本病误诊高,合并甲状腺癌高,故早期诊断至关重要。大多数学者认为除需做细致的体检外,还需选择进行必要的辅助检查。如,B,超、,ECT,、,或,CT,等影像学检查,尤其对彩色,B,超提示甲状腺内有钙化点应高度怀疑,TC,的可能,对于诊断较难的病人,也可行,FNAC,检查,特别是,B,超引导下的,FNAC,的检查对微小癌诊断准确率达,85%4,。,慢性淋巴细胞甲状腺炎,(,桥本病,HD,),合并甲癌,HD,合并甲状腺癌的治疗,:,HD,原则上应内科治疗,如有合并明显结节者除非能明确排除,TC,否则均有手术探查的必要。我科早在1993年提出上述观点，并得到大多数学者的认同,对于,HD,合并,TC,的治疗,原则上应按,TC,的治疗方案一期处理,即行病灶侧腺叶加峡部加对侧部分切除术。有颈部淋巴结转移者应行全甲状腺切除术加同侧改良颈清术。,慢性淋巴细胞甲状腺炎,(,桥本病,HD,),合并甲癌,重视术中探查甲状腺及冰冻切片,对,HD,合并癌瘤直径较大者诊断比较容易。对于直径小于,1,cm,的微小癌诊断比较困难,我们认为术中应仔细探查尽可能切除有结节的甲状腺,对有可疑结节,应立即送冰冻薄层切片以明确诊断。,对于双侧甲状腺结节，应分别送冰冻薄层切片以明确诊断。有时一侧大结节没有癌，另一侧小结节是癌也屡见不鲜。,术后终生服用甲状腺片，治疗效果好。,hank 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