消 化 性 溃 疡.ppt

单击以编辑,母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消 化 性 溃 疡,(peptic ulcer),江苏省人民医院 消化内科,司新敏,定义,消化性溃疡,（,peptic ulcer,）主要指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸,-,胃蛋白酶的消化作用有关，故名。,溃疡,是指粘膜缺损超过粘膜肌层而言，故不同于,糜烂,。,糜烂,溃疡,流行病学,世界性分布，,10%,人口一生中患过此病,DU,多于,GU,发病率，两者之比,3,：,1,70,年代后有下降趋势,南方高于北方，城市高于农村,DU,好发于青年人，,GU,晚发约,10,年,有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见,世界不同地区消化性溃疡发病类型,非洲 几乎均为十二指肠溃疡大多男性,大洋州 主要十二指肠溃疡但胃溃疡在青年女性中也高发,日本 胃溃疡常见十二指肠溃疡罕见，,北美洲,十二指肠溃疡较胃溃疡多见,欧洲,十二指肠溃疡与胃溃疡均常见,印度,几乎均为十二指肠溃疡绝大多数为男性,中国,十二指肠溃疡：胃溃疡,1.55.6:1,Harbin,Shenyang,Beijing,Tianjin,Xian,Nanjing,Wuhan,Hangzhou,Shanghai,Chengdu,Shijiazhuang,Mudanjiang,Jilin,Changchun,Dalian,Jinzhou,Qingdao,Wuhu,Jinan,Zhengzhou,Xuzhou,Hefei,Lanzhou,Wulumuqi,Chongqing,Guiyang,Kunming,GanZhou,Nanning,Ningbo,Fuzhou,Shashi,Changsha,Nanchang,Wenzhou,Qiqiha,抏,r,Nantong,Zhenjiang,Wuxi,JiaMuSi,DaQing,SuiHua,HenYang,Baotou,Tangshan,Nanyang,Guiling,Guangzhou,ShanTou,Xiamen,ZhangZhou,Quanzhou,国内溃疡的检出率,北京,19.95%,上海,16.38%,广州,32.58%,武汉,28.9%,南京,16.41%,重庆,17.32%,成都,18.2%,哈尔滨,10.33%,病因和发病机制,胃动力,应激心,理因素,遗传因素,消化性溃疡,PU,病因和发病机制,胃酸,-,胃蛋白酶,NSAID,其它因素,吸烟,饮食,病毒感染,HP,感染,酸和胃蛋白酶的穿透使酸与神经末梢接触和破坏细胞间机制，导致细胞破裂和粘膜受损,酸,胃蛋白酶碳酸氢盐,4,5,神经,末梢,pH,对胃内胃蛋白酶的影响,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性,%,1,2,3,4,胃液,pH,幽 门 螺 杆 菌,幽 门 螺 杆 菌,HP,的发现,Warren,和,Marshall,Royal perth hospital,Marshall,HP,培养,HP,的 不 同 染 色 结 果,HP,感染是消化性溃疡的主要病因,消化性溃疡中,HP,感染率高,DU,：,HP,感染率,90100%,GU,：,HP,感染率,8090%,HP,感染者中大约,1520%,的人可发生,PU,根除,HP,后可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率,HP,感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡,Hp,是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素,Marshall 1994,十二指肠溃疡,胃溃疡,H.pylori,NSAID,Zollinger-Ellison,Other,92%,70%,5%,1%,2%,25%,3%,2%,Hp,毒力及致病机理（一）,Hp,的定植,：,1,）动力,2,）对胃酸的抵抗作用,3,）保护性酶,4,）粘附作用,Hp,毒力及致病机理（二）,损害胃粘膜屏障：,1,）细胞毒素：,VacA,和,CagA,2,）尿素酶,3,）粘液酶,4,）脂多糖,5,）脂酶和磷酸酶,6,）溶血素,Hp,毒力及致病机理（三）,炎症和免疫反应：,1,）炎症反应,2,）免疫反应,幽门螺杆菌感染与胃泌素：,1,）胃泌素与胃酸,2,）胃泌素与胃蛋白酶,Hp,感染向慢性胃炎和消化性溃疡的发展,Hp,感染,正常,浅表性胃炎,慢性活动性胃窦炎,慢性活动性全胃炎,慢性萎缩性全胃炎,高酸状态下,低酸状态下,DU,GU,GC,00,Hp,感染引起消化性溃疡的假说,漏屋顶学说,：胃粘膜为屋顶,HP,损害,“,泥浆水”（,H,+,反渗）,粘膜损伤和溃疡形成,漏屋顶,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃粘液,-,粘膜屏障,发病机制,两种力量之间的失衡：损伤粘膜的侵袭力和粘膜自身的防卫力,侵袭力：,HP,、胃酸,-,胃蛋白酶、胆盐、,NSAID,等,粘膜防卫力：粘膜屏障、粘液,-,碳酸氢盐屏障、前列腺素、表皮生长因子等,消化性溃疡的病理生理,胃酸,胃蛋白酶,NSAIDs,H.pylori,碳酸氢盐,粘液,胃粘膜血流,粘膜修复功能,前列腺素,EGF,攻击因子 粘膜的防御,DU,病人的酸分泌,胃壁细胞群,壁细胞对胃泌,素的敏感性,膳食刺激胃泌,素后的反应,酸接触,排出量,=,=,=,消化性溃疡病理,病理,直径多小于,10mm,GU,较,DU,稍大，深至粘膜肌层，边缘光整增厚，底部洁净、由肉芽组织构成，上覆灰白渗出物,活动性溃疡粘膜炎症水肿,溃疡深者可出血、穿孔,周围粘膜常有,Hp,感染,溃疡愈合后瘢痕形成收缩,胃溃疡发病部位,胃窦,30.63%,胃角,46.15%,胃体,19.07%,胃底,4.14%,十二指肠球部溃疡,前壁,53.64%,大弯侧,22.23%,小弯侧,12.57%,后壁,11.56%,球后溃疡,10%,胃镜溃疡大体观,胃溃疡镜下观,镜下观溃疡边缘移行处,坏死组织,正在修复的粘膜上皮,移行处,镜下观溃疡坏死渗出区,溃疡坏死渗出区（急性期）,镜下观,溃疡粘膜肌层显示不清,溃疡粘膜肌层显示不清,镜下观 血管炎症,血管炎症（部分闭塞）,病理 肠化生 萎缩,肠化生,萎缩,胃溃疡疤痕镜下观,镜下观溃疡侵犯血管,溃疡侵犯血管手术标本,临 床 表 现,临床表现,疼痛呈慢性过程反复发作,发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病,节律性上腹痛：,GU,餐后痛,/DU,饥饿痛,体征：剑突下有固定而局限的压痛点,少见的消化性溃疡,巨大溃疡：直径大于,2cm,的溃疡常发生于球后壁，易发展为穿透性常有服,NSAID,史,球后溃疡：发生在距幽门,3cm,以上，常发生在十二指肠乳头近端后壁，较严重而持续，易出血，疗效差,幽门管溃疡：好发于,5060,岁间，少见。,易餐后痛、早期呕吐、并发幽门梗阻、出血、穿孔。内科疗效差。,诊 断 和 鉴 别 诊 断,诊断,病史分析很重要：上腹痛呈慢性过程反 复发作周期性发作，节律性上腹痛。,X,线钡餐检查：,直接征象：龛影,间接征象：胃大弯痉挛性切迹、十二指 肠球部激惹及球部畸形,胃镜检查和胃粘膜活检：有确诊价值。,钡餐胃小弯溃疡,钡餐十 二 指 肠 球部溃 疡,正常胃粘膜相,正常胃镜下胃形态,胃 溃 疡,十 二 指 肠 溃,疡,十二指肠球部对吻性溃疡,胃巨大溃疡,幽门管溃疡,内镜下溃疡分期,活动期（,A,期）,愈合期（,H,期）,瘢痕期（,S,期）,各期又分两个阶段,有时可见到处于各期之间的中间状态,活动期（,A,期）,处于发病初期，边缘炎症明显，未出现组织修复,A1,期：溃疡基底覆厚白苔，边缘可隆起，周围粘膜充血、水肿、糜烂，有明显炎症表现,A2,期：溃疡基底覆清洁白苔，边界鲜明，溃疡边缘出现红色上皮，周围粘膜炎症、水肿减轻，开始出现粘膜集中表现,活动期,A1,期,活动期,A2,期,愈合期（,H,期）,处于愈合过程，炎症消退，溃疡缩小，出现明显上皮再生和粘膜集中表现,H1,期：溃疡缩小变浅，基底白苔边缘光滑，溃疡边缘红色再生上皮呈栅状，周围粘膜水肿消失，皱襞集中达到溃疡边缘,H2,期：溃疡明显缩小，白苔变薄，周围再生上皮增宽,愈合期,H,1,期,愈合期,H2,期,瘢痕期（,S,期）,缺损的粘膜完全修复，白苔消失，粘膜层以下被肉芽组织及胶原纤维形成的瘢痕替代,S1,期：红色瘢痕期，溃疡完全被红色栅状再生上皮覆盖，皱襞平滑地向中心集中,S2,期：白色瘢痕期，再生上皮增厚，颜色发白，与周围粘膜相似，皱襞集中不明显,瘢痕期,S1,期,瘢痕期,S2,期,幽门螺杆菌,：组织形态,革兰氏阴性,弯曲的、螺旋的,杆菌,只定植在胃上皮,主要定位在胃窦表面,上皮细胞,粘膜层下,幽门螺杆菌,幽 门 螺 杆 菌,幽门螺杆菌,诊断试验,侵入性检查,快速尿素酶试验,组织学,培养,非侵入性检查,抗体检测,血清,-ELISA(,定量检测,),粪便,Hp,抗原检测,13,C,14,C,尿素呼气试验,-,免疫印迹,(,定性检测,),PCR,Hp,诊断方法的特异性与灵敏度,方 法,灵敏度（,%,）,特异性（,%,）,备 注,组织学,9399,9599,（,1,）不同的染色方法结果不同；（,2,）需要观察经验,细菌分离培养,7092,100,需要熟练技术,13,C,、,14,C,呼气试验,90100,胶囊剂优于水剂,89100,血清学,8899,与抗原的质量及种类有关,8699,快速尿素酶试验,8998,观察,24,小时,9398,胃液及活检组织,PCR,96100,与引物选择有关,100,鉴别诊断,功能性消化不良,胃泌素瘤,癌性溃疡,钩虫病,并发症,出血,穿孔,幽门梗阻,癌变,出血,是上消化道出血最常见的原因，占,50%,DU,比,GU,更易发生,出血量与被侵蚀的血管大小有关,出血,50100ml,可出现黑便，,1000ml,引起循环障碍，半小时内,1500ml,发生休克,第一次出血后约,40%,可复发，易为,NSAID,诱发,一般内科保守治疗有效，不能控制者,外科手术,十二指肠球部溃疡伴出血,呕鲜血,血 便,消化性溃疡出血,Forrest,分级,a,级 动脉性喷血,b,级 渗血,a,级 没有出血的血管显露,b,级 无活动性出血但可见红色血凝块,c,级 无活动性出血但溃疡底部可见黑色基底,级 无论是否存在病变，其出血停止且无出血征象者,胃溃疡出血,Forrest,a,级,十二指肠球部溃疡出血,Forrest,b,级,胃角溃疡,Forrest,a,级,胃窦溃疡出血,Forrest,b,级,胃,体,溃,疡,出,血,Forrest,c,级,球部溃疡,Forrest,级,穿孔,三种后果,：,1,）溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎,2,）溃穿至并受阻于毗邻实质脏器如肝、脾、胰,3,）溃穿入空腔脏器形成瘘管,6%10%DU,及,2%5%,的,GU,可发生游离穿孔。,DU,多发于前壁，,GU,多发于小弯,后壁穿孔发生较慢，与相邻实质脏器相连，腹痛顽固而持续，如穿透入胰，血淀粉酶增高,DU,可穿破入胆总管，,GU,则可穿入十二指肠或横结肠诊断主要依赖,X,线检查,十二指肠溃疡穿孔,幽门梗阻,见于,2%-4%,的病例,主要由,DU,或幽门管溃疡引起,急性发作时可因炎症水肿和幽门平滑肌痉挛而引起暂时性梗阻，炎症好转后缓解,慢性者主要由于瘢痕收缩而呈持久性,症状：餐后腹痛加重、上腹饱胀、恶心呕吐、水电解质紊乱,清晨空腹时胃内振水音，胃管抽液量,200ml ,X,线或胃镜可助诊断,幽门梗阻,癌变,少数,GU,可发生癌变，,DU,基本不发生,GU,癌变发生于溃疡边缘,癌变率,1%,以下,危险因素：长期慢性,GU,患者、,45,岁以上、症状顽固、严格,8,周治疗无效、长期隐血阳性等,胃溃疡癌变,治 疗,消化性溃疡病,:,治疗目标,缓解症状,溃疡愈合,提供抗菌素治疗的最佳环境,防止复发,根治疾病,抑酸,Hp,根除,一般治疗,生活规律,避免过度劳累、精神紧张,定时进餐，避免辛辣、过咸食物、浓茶、咖啡等,戒除烟酒,停服,NSAID,药物,抑酸治疗在消化性溃疡愈合和缓解症状中的作用,不同治疗目的所需控制的最适胃内,pH,PU -pH3 18h,以上,/,天,根除幽门螺杆菌,pH5 18h,以上,/,天,上消化道出血,pH6 20h,以上,/,天,抗酸剂达喜,Talcid,成分：铝碳酸镁,Hydrotalcite,分子式：,Mg6Al2(OH)16CO3.4H2O,分子量：604,存在于自然界的矿物质中，是有层状网络晶格状结构的大分子单体,作用时不吸收进入血循环，直接由肠道排泄,故被称为新一代的,抗酸剂,G,H,2,M,PP,H,+,K,+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,PPI,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,H,2,受体拮抗剂,阻止组胺与其,H,2,受体相结合，壁细胞分泌胃酸减少,常用西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,降低基础胃酸和食物刺激后胃酸分泌，特别是夜间分泌,剂量：西米替丁,800mg/d,雷尼替丁,300mg/d,法莫替丁,40mg/d,疗程：,DU6,8,周,/GU8,12,周,副反应：头痛、嗜睡、乏力、腹泻、血肌酐升高、转氨酶升高、心动过缓、药疹、肝炎、男性乳房发育阳痿、精神紊乱等,质子泵抑制剂,抑制,H,+,-K,+,ATP,酶，作用强大,常用奥美拉唑、潘托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等,阻止作用不可逆,作用时间长达,72,小时,可抑制,Hp,生长,治疗,DU,效果较,GU,好,PPI,与,H,2,受体阻滞剂作用的比较,作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌,持续用药无耐受性,作用持久、递增，,3,5,天后达稳态,胃内,pH,维持平稳,对组胺及夜间胃酸分 泌抑制强，其他作用弱,迅速产生耐受性,用药,12,小时后作用减 弱、增加剂量不能克服,胃内,pH,波动较大,PPI,H2,受体阻滞剂,H,2,RA Bid,pH3 10h,pH4 6h,pH5 4h,PPI qd,pH3 18h,pH4 14h,pH5 10h,Hp,感染的治疗,Hp,根除疗法的共识,下列病人应作根除治疗,:,所有,Hp,阳性的胃或十二指肠溃疡病人,不论其是初次发现溃疡还是溃疡复发。,NIH Consensus Development Panel on,H.pylori,1994,药物根除标准,停药,1,个月以上进行复查阴性者为根除,理想的方案根除率应超过,90%,；,胃窦、体两部位以上取材，所有部位尿素酶试验、切片染色、,PCR,均为阴性者为阴性；,排除胃出血影响，,UBT,阴性者为阴性；,血清学由阳性转为阴性者为阴性。,当前有抗,Hp,作用的药物,PPI,兰索拉唑,奥美拉唑,潘妥拉唑,克拉霉素,阿莫西林,甲硝唑,铋盐,呋喃唑酮,雷贝拉唑,欧洲共识原则赞同,1,周三联疗法*,*,或替销唑,500mg,每天,2,次,The European Helicobacter Pylori Study Group,1997,PPI,氨苄青霉素,克拉霉素 甲硝唑,20 mg bid,1000 mg bid 500 mg bid,20 mg bid,250 mg bid 400 mg bid,20 mg bid,500 mg bid 400 mg,bid,*,Hp,阳性消化性溃疡病人,PPI,加两种抗菌素的优越性,PPI,加两种抗菌素,:,症状缓解快,1,比铋剂三联疗法的副作用小,依从性好,根治细菌和溃疡愈合的协同作用,克服了抗菌素耐药性,根治溃疡病（很少不成功，且复发率很低）,溃疡愈合速度快,2,且可靠,3,1,Hawkey,1993;,2,Huang,1996;,3,Misiewicz 1996;Brazolli1995;,Burrette1995;Jaup,Powell 1995;Trespi 1995,PPI,在根除,Hp,中的作用,PPI,有利于,:,减慢胃排空,增加抗生素与组织接触时间,增加胃内,pH,有利于抗生素进入组织；,延长抗生素,(MET,和,CLA),的生物半衰期,.,减少胃液,增加胃内药物浓度,PPI,使胃酸分泌减少，胃内,pH,改变，从而可使,Hp,尿素酶表达减少,增加铋剂的穿透性,Hp,感染的治疗方案,铋剂,+,抗生素,(AMO+MET),根除率,%,78-89,耐药,50-70,90,81-86,三联疗法,PPI+,抗生素,(MET,，,AMO,，,CLA),H,2,RA+,抗生素,(AMO+MET/T),四联疗法,PPI+,铋剂三联,(TET+MET),98,H,2,RA+,铋剂三联,89,增强粘膜防御力的药物,胶体次枸橼酸铋（,CBS,）,硫糖铝,前列腺素（,PGE,）,胶体次枸橼酸铋（,CBS,）,在酸性胃液中，形成保护膜,吸附唾液、,EGF,、,FGF,、促进上皮重建,促进上皮分泌粘液和碳酸氢盐,杀灭,Hp,剂量：,120mg 4,次,/,日,8,周为一疗程,副作用大便变黑、长期服用铋剂中毒,硫糖铝,八硫酸蔗糖与氢氧化铝结合后形成的复合体，可形成保护膜,不能杀灭,Hp,促进内生前列腺素的合成,减弱氧自由基的脂质过氧化反应的作用，以保护粘膜,副反应：便秘,前列腺素,细胞保护作用：促进上皮细胞,DNA,的合成,促进粘液和碳酸氢盐的分泌,抑制腺苷酸环化酶，减少,cAMP,的生成,防止,NSAID,对胃粘膜的损伤,对服用,NSAIDs,患者溃疡的治愈及预防,Goldstein J et al.Gut 1999;45(Suppl V):101,p0.05 vs.ranitidine;p0.001 vs.ranitidine,p0.001 vs.placebo,*,*,治愈率,(,n=616),(,n=551),实验,3,无溃疡发生率,(n=455),雷尼替丁,150,mg bid,兰索拉唑,15,mg od,兰索拉唑,30,mg od,Placebo,米索前列酮,0.2,mg qid,兰索拉唑,15,mg od,兰索拉唑,30,mg od,33%,46%,*,53%,*,47%,87%,80%,81%,52%,73%,*,75%,*,第,4,周,第,8,周,第,12,周,实验,1,&,2,4,0,7%,*,25%,10%,*,13%,*,安慰剂,(,n=133),米索前列酮,0.2mg qid(n=134),兰索拉唑,15mg od(n=136),兰索拉唑,30mg od(n=132),25,50,75,%,of patients,*,p6.0,内镜治疗,激光,热探头,高频电灼,微波,注射,手术治疗,1,：,10000,肾上腺素、硬化剂等,西米替丁,200400mg/q6h,雷尼替丁,50mg/q6h,法莫替丁,20mg/q12h,奥美拉唑,40mg/q12h,静脉给药,介入治疗,补充血容量,钛,夹,潘妥,拉唑,40mg/q12h,栓塞术（,十二指肠球部溃疡出血,）,溃疡活动性出血,溃疡钛夹治疗,胃镜下钛夹止血,胃镜下药物注射止血,胃镜下药物喷洒止血,胃镜下热探头止血,胃内,pH,对止血过程的影响,止血过程为高度,pH,敏感性反应,酸性环境不利止血,pH6.0,血小板聚集及血液凝聚,pH 6.0,血小板解聚 集,纤溶发生,血凝,块溶解,pH 4.0,胃蛋白酶激活消化血痂,溃 疡 复 发 的 预 防,根除,HP,治疗,维持治疗是预防复发的主要措施,维持治疗多用,H,2,受体拮抗剂标准剂量半量睡前顿服,也可奥美拉唑,10mg/d,或,20mg,每周,2,3,次口服。维持时间短者,3,6,月，长者,1,2,年，甚至更长时间。,影 响 溃 疡 复 发 的 因素,Hp,感染、,HP,耐药菌株的出现、抗菌药物不良反应、患者依从性差等,服用,NSAID,、,吸烟等,有并发症的溃疡、难治性溃疡,高龄或伴有严重疾病者,PU,手术治疗适应症,大量出血经内科紧急处理无效时,急性穿孔,瘢痕性幽门梗阻,内科治疗无效的顽固性溃疡,胃溃疡疑有癌变,谢 谢,