弥散性血管内凝血(DIC).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,弥散性血管内凝血,(,DIC),Disseminated,Intravascular,Coagulation,血液凝固,一系列凝血因子相继酶解激活的过程,凝血酶和纤维蛋白凝块的形成,瀑布效应,X,PLT,Va,Xa,V,Thrombin,Prothrombin,Fibrinogen,Fibrin,PLT,IXa,VIIIa,VIIIa,IX,XIa,XII,XIIa,XI,内源性凝血,系统,TF,VIIa,外源,性凝血,系统,抗凝,机制,细胞抗凝系统,单核巨噬细胞肝细胞,体液抗凝系统,抗凝血酶(,AT),肝素蛋白,C,系统（,PC）,纤溶,系统,XIIa,、,激,肽释放酶,tPA,、,uPA,纤维蛋白（原）,纤维蛋白降解产物,（,FDP）,纤溶酶原,纤溶酶,各种组织,EC,肾脏,内源性凝血系统,凝血/抗凝功能异常,低/无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白溶解,血小板减少性紫癜,血友病,凝血-抗凝失衡,DIC,DIC,的概念,是临床常见的,病理过程,。,由于某些致病因子的作用，,凝血因子和血小板被激活,，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的,微血栓,。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的,出血,、,休克,、,器官功能障碍,和,溶血性贫血,等临床表现。,感染性疾病,细菌感染、败血症,病毒性肝炎,流行性出血热,病理性心肌炎,肿瘤性疾病,消化系统,胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌,血液系统,白血病,泌尿系统,前列腺癌、肾癌、膀胱癌,女性生殖系统,绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎,妇产科疾病,流产,妊娠中毒症,子痫及先兆子痫,胎盘早期剥离,羊水栓塞,子宫破裂,宫内死胎,腹腔妊娠,剖腹产手术,创伤及手术,严重软组织创伤,挤压综合征,大面积烧伤,前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等,发病机制,凝血和抗凝平衡破坏!,X,PLT,Va,Xa,V,Thrombin,Prothrombin,Fibrinogen,Fibrin,PLT,IXa,VIIIa,VIIIa,IX,XIa,XII,XIIa,XI,内源性凝血,系统,TF,VIIa,外源,性凝血,系统,X,PLT,Va,Xa,V,Thrombin,Prothrombin,Fibrinogen,Fibrin,PLT,IXa,VIIIa,VIIIa,IX,XIa,XII,XIIa,XI,内源性凝血,系统,TF,VIIa,外源,性凝血,系统,组织损伤，激活外源性凝血系统,Tissue Factor,组 织,含 量（,/mg）,肝,10,肌肉,20,脑,50,肺,50,胎盘,2，000,蜕膜,2，000,不同的人体组织中组织因子的含量,X,PLT,Va,Xa,V,Thrombin,Prothrombin,Fibrinogen,Fibrin,PLT,IXa,VIIIa,VIIIa,IX,XIa,XII,XIIa,XI,内源性凝血,系统,TF,VIIa,外源,性凝血,系统,内皮细胞损伤,胶原暴露，激活内源性凝血系统；,释放组织因子，激活外源性凝血系统；,激活血小板,损伤的,EC,抗凝功能障碍,a,胶 原,固相激活,（,内源性凝血系统激活）,内皮细胞损伤为什么会导致,DIC？,感染、内毒素血症、,Ag-,Ab,复合物、持续缺血缺氧、酸中毒,EC,TF,血小板的粘附、聚集和释放反应，使凝血反应加剧。,单核巨噬细胞、,PMN,和(或),T,淋巴细胞,TNF、IL-1、IFN、PAF、,补体成分,C3a、C5a,和,Q2,胶原暴露,蛋白,C,与血栓调节蛋白的作用,凝血酶原,凝血活性降低,蛋白,C,活化蛋白,C,刺激纤溶酶原激活物的释放,内皮细胞表面,血栓调节蛋白,凝血酶,阻碍凝血因子与血小板磷脂的结合,灭活某些凝血因子,PF3,PF4,ADP,5-HT,TXA2,血小板,血小板,聚集,内皮,细胞,纤维蛋白原,Or,vWF,粘,附,层,粘连蛋白,纤维粘连蛋白,胶原,内,皮下组织,vWF,GP,IIb,/,IIIa,(,IIb,),GP,Ia,/,IIa,(,1,1,),GP 1B/IX,GP,IIb,/,IIIa,(,IIb,),GPN or VI,GP,Ic,/,IIa,(,1,1,),GP,Ic,/,IIa,(,1,1,),血小板粘附、聚集的分子机制,血小板粘附在内皮下胶原。,血小板不可逆聚集并释放,在,ADP,作用下，血小板变形,微血栓内的血小板,X,PLT,Va,Xa,V,Thrombin,Prothrombin,Fibrinogen,Fibrin,PLT,IXa,VIIIa,VIIIa,IX,XIa,XII,XIIa,XI,内源性凝血,系统,TF,VIIa,外源,性凝血,系统,血细胞大量破坏，血小板激活,释放,ADP、TXA,2,等促凝物质,形成血小板团块,粘附、聚集和释放,释放,ADP,细胞膜磷脂,诱导表达组织因子,X,PLT,Va,Xa,V,Thrombin,Prothrombin,Fibrinogen,Fibrin,PLT,IXa,VIIIa,VIIIa,IX,XIa,XII,XIIa,XI,内源性凝血,系统,TF,VIIa,外源,性凝血,系统,促凝物质入血,Thrombin,Prothrombin,羊水,脂肪栓子,蛇毒,胰蛋白酶,诱发因素,单核吞噬细胞功能受损,严重肝功能疾病,血液高凝状态,微循环障碍,机体纤溶系统功能降低,单核吞噬细胞功能受损,清除促凝物质，如内毒素、含,TF,的细胞碎片、,Ag-,Ab,复合物。,吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、,FDP,和红、白细胞碎片等。,见于长期大量应用糖皮质激素、,反复感染或严重肝病,严重肝功能疾病,引起肝病的病因：肝炎病毒、,Ag-,Ab,复合物和某些药物等可引起凝血系统激活。,急性肝坏死时可释放大量,TF,和溶酶体酶,（抗）凝血因子很多在肝脏产生和灭活，严重肝病患者，维持机体凝血、抗凝的平衡能力低。,血液高凝状态,原发性高凝状态,见于遗传性,AT、PC,缺乏症等；,继发性高凝状态,见于恶性肿瘤、白血病等。,妊娠后期或老年,生理性高凝状态。,酸中毒,可使,EC,受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧(如循环功能障碍)时引起血液高凝状态的重要原因。,微循环障碍,休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始动因(如菌血症与内毒素血症)或严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使,EC,受损均有利于,DIC,的发生。,机体纤溶系统功能降低,高龄吸烟妊娠后期糖尿病患者,临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物,分期,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血、,纤溶,系统,激活，,凝血酶,微血栓形成,凝血系统激活的同,时纤溶系统也被激,活；凝血因子和血,小板消耗；,纤溶系统继发性激,活，纤溶酶大量生,成；,FDP,产生；,实验,室检,查,血液凝固性,升高,降低,降低,凝血时间,血小板粘附性,血小板,，,Fg,凝血时间延长,3,P,试验阳性,血小板,，,Fg,FDP,，3P,试验阳性,凝血酶时间延长,临床表现,出血,器官功能障碍,休克,贫血,出血,广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；,常伴有,DIC,的其它临床表现，如休克等；,常规的止血药无效。,DIC,出血的发生机制,致病因素,微血栓形成,血小板、凝血因子消耗,激活凝血,出血,纤溶激活,纤溶酶,水解凝血因子,FDP,器官功能障碍,DIC,时，器官功能障碍主要由于,微血栓,形成！,累及脏器不同，可有不同的临床表现,心肌,肝,肺,肾脏,脑,休克,回,心血量减少,心输出量降低,外周血管阻力降低,DIC,微循环灌流不足,休 克,出血,血量减少,凝血酶增多,继发性纤溶,FXII,激活,微血栓形成,静脉回流减少,心输出量减少,纤维蛋白,A,肽,B,肽生成,小血管收缩,血流减少,纤溶酶增多,激活补体系统,生成过敏毒素,小血管扩张及通透性增加,瘀血,激肽释放酶增多,激肽增多,血浆渗出,微血管病性溶血性贫血,microangiopathic,hemolytic anemia,这种贫血除具备,溶血性贫血,的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（,schistocyte,），,其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。,发生机制,RBC,悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左,2000，右5200）,DIC,血象（裂体细胞）,六、防治原则,1、消除病因，治疗原发病,2、改善微循环,3、合理应用纤维蛋白溶解抑制剂,4、重建凝血和纤溶,间的动态平衡,