护理查房—颅内感染.ppt

护理查房护理查房颅内感染颅内感染主要内容主要内容病史汇报病史汇报疾病相关知识疾病相关知识护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施病史汇报病史汇报l 床号：17床 患者：于纯友 性别：男 年龄：60岁 住院号：11046396l 患者于11月20号从摩托车上摔下，急诊送入当地医院拟诊：内开放性颅脑损伤收住。当时有昏迷、呕吐、口鼻流血等病史。3天左右出现高热，行腰穿检查发现颅内感染，经治疗效果不佳，转入我院。l CT：颅内多发低密度灶、双肺炎症、双侧胸腔少量积液、蝶窦积液病史汇报病史汇报l内开放性颅脑损伤：颅底骨折伴脑脊液鼻漏、额骨骨折l颅内感染l口唇疱疹入院诊入院诊断：断：浅昏迷浅昏迷 双双侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆 对光反射灵敏光反射灵敏T:38.4 P:68 BP:125/70格拉斯哥格拉斯哥评分分8分分口唇周口唇周边疱疹疱疹颈抗明抗明显双肺呼吸音粗双肺呼吸音粗 少少许痰痰鸣音音入科时入科时一般情一般情况：况：病史汇报病史汇报l11.30 入院 下病重l12.4 下病危 气管切开l12.6-12.27 行腰大池引流术l12.27 痰培养：鲍曼不动杆菌l12.29-2012.1.5 再次行腰大池引流术l2012.1.5 出院病史汇报病史汇报时间12.312.812.1112.1612.2312.2712.31K4.34.615.384.064.473.384.56Na137119140131126133135Cl998810799929698Ca1.981.891.951.882.041.172.16P0.880.650.460.330.430.891.07mg0.820.920.950.890.900.720.89电解电解质检质检查结查结果果病史汇报病史汇报时间12.312.812.1112.1612.2312.2712.31WBC8.6311.45.756.08.626.767.47RBC3.84.193.543.373.773.13.14HGB1161291111061179696TP57564848564555ALB25222022272128A/G0.780.650.710.850.930.881.04血常血常规检规检查结查结果果病史汇报病史汇报脑脊脑脊液检液检查结查结果果12月356810121516181920232529葡萄糖1.92.34.14.64.55.55.25.53.55.86.15.73.84.7氯化物1079897103105104109109110110106107108108蛋白6.05.14.25.53.04.53.62.12.72.43.42.01.81.3病史汇报病史汇报每日最每日最高体温高体温 颅内感染的概念颅内感染的概念 指各种生物性病原体侵犯脑实质、脑膜及血管，引起急、慢性炎症（或非炎症）性疾病。颅颅 内内 感感 染是神经外科患者常见死亡原因之一。染是神经外科患者常见死亡原因之一。常见病原体常见病原体立克次氏体等立克次氏体等病毒病毒细菌细菌真菌真菌螺旋体螺旋体寄生虫寄生虫朊蛋白朊蛋白以损害脑实以损害脑实质为主质为主脑脑炎炎以损害脑膜以损害脑膜为主为主脑膜脑膜炎炎上述两者同上述两者同时明显损害时明显损害脑膜脑炎脑膜脑炎 颅内感染途径颅内感染途径直接感染直接感染神神经干逆行感染干逆行感染血行感染血行感染 病毒性脑病毒性脑炎炎（viral encephalitisviral encephalitis ）病毒性脑炎：病毒性脑炎：是一组由各种病毒感染引起的脑实是一组由各种病毒感染引起的脑实质弥漫性炎症的临床综合征质弥漫性炎症的临床综合征。常见病毒：常见病毒：单纯疱疹病毒、肠道病毒、带状疱单纯疱疹病毒、肠道病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒等。疹病毒、巨细胞病毒等。临床特点临床特点发病发病特点特点精神精神异常异常意识意识障碍障碍急性、亚急性起病、任何年龄都急性、亚急性起病、任何年龄都急性、亚急性起病、任何年龄都急性、亚急性起病、任何年龄都可发病，一般有上呼吸道感染或可发病，一般有上呼吸道感染或可发病，一般有上呼吸道感染或可发病，一般有上呼吸道感染或消化道感染的前驱症状消化道感染的前驱症状消化道感染的前驱症状消化道感染的前驱症状包括情感、幻觉、定向、人格、包括情感、幻觉、定向、人格、包括情感、幻觉、定向、人格、包括情感、幻觉、定向、人格、智能方面的障碍，一般复杂多变。智能方面的障碍，一般复杂多变。智能方面的障碍，一般复杂多变。智能方面的障碍，一般复杂多变。是最常见临床表现之一是最常见临床表现之一是最常见临床表现之一是最常见临床表现之一不同程度的意识障碍以意识模不同程度的意识障碍以意识模不同程度的意识障碍以意识模不同程度的意识障碍以意识模糊为主糊为主糊为主糊为主 临床特点临床特点癫痫癫痫发作发作颅内颅内压增高压增高其他其他可出现各种发作类型的可出现各种发作类型的癫痫发作癫痫发作头痛、呕吐等头痛、呕吐等小脑、脑干、锥体外系、小脑、脑干、锥体外系、自主神经等症状自主神经等症状 辅助检查辅助检查一、脑电图检查一、脑电图检查(electroence phalogram，EEG)弥漫性高波幅慢波弥漫性高波幅慢波正正常常弥弥漫漫性性慢慢波波 辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查-CTn 局灶性低密度区局灶性低密度区n 散布点状高密度散布点状高密度 (颞叶常见颞叶常见)辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查-MRI额颞叶病灶为主额颞叶病灶为主,T1W1低信号、低信号、T2W2高信号病灶高信号病灶T1T2 辅助检查辅助检查脑脊液脑脊液（cerebrospinal fluid）检查检查：一般正常，少数病人有淋巴细胞增多一般正常，少数病人有淋巴细胞增多。病原学检查病原学检查：主要是主要是CSFCSF抗原抗体测定，有确诊意义，但抗原抗体测定，有确诊意义，但需要有很高的实验室技术条件需要有很高的实验室技术条件。治治 疗疗（一）抗病毒药物治疗（一）抗病毒药物治疗药物：无环鸟苷（药物：无环鸟苷（阿昔洛韦、更昔洛韦阿昔洛韦、更昔洛韦）最理想的药物。最理想的药物。药理：一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒药理：一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的的合成。合成。副作用：副作用：点滴部位红点滴部位红斑、胃肠功能斑、胃肠功能紊乱、头痛、紊乱、头痛、皮疹、震颤、皮疹、震颤、癫痫发作、谵癫痫发作、谵妄、昏迷、血妄、昏迷、血尿、转氨酶增尿、转氨酶增高。高。治治 疗疗u干扰素及其诱生剂干扰素及其诱生剂u转移因子转移因子u肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（二）免疫治疗二）免疫治疗 治治 疗疗1.维持营养及水、电解质的平衡。维持营养及水、电解质的平衡。2.保护呼吸道通畅。保护呼吸道通畅。3.加强护理，预防褥疮及呼吸道感染。加强护理，预防褥疮及呼吸道感染。4.恢复期采用理疗、按摩、针灸等帮助肢体功能恢复期采用理疗、按摩、针灸等帮助肢体功能恢复恢复。（三）全身支持治疗（三）全身支持治疗 对昏迷患者尤为重要对昏迷患者尤为重要 治治 疗疗高热高热降温降温抽搐抽搐抗痉抗痉精神错乱、躁动不安精神错乱、躁动不安镇静、安定镇静、安定颅内压增高颅内压增高脱水降颅压、激素治疗（早期、脱水降颅压、激素治疗（早期、大量、短程）大量、短程）（四）对症治疗（四）对症治疗 腰大池引流管的护理腰大池引流管的护理方法方法l患者取侧卧位l在局麻下选择第34或第45腰椎间隙，穿刺获得脑脊液后向蛛网膜下腔置入腰大池管l腰大池内留置导管45 cm，导管尾端通过调节阀连接无菌引流袋l引流袋放置一般与双侧外耳道连线持平适应症适应症l创伤性SAHl动脉瘤夹闭术后l颅内感染l术后脑膨出l脑脊液漏作用作用 血性脑脊液排除体外，防治血管痉挛 促进脑脊液循环，减少脑积水，癫痫发生 促进脑脊液的自身置换 减少蛛网膜粘联，减少脑膜刺激征和癫痫发生 方便鞘内注药鞘内注药 随时监测颅内压护理要点护理要点严密监测生命体征 妥善固定引流管观察引流量、色、质和速度预防感染 加强基础护理及时拔管最新进展最新进展腰大池置管持续引流腰大池置管持续引流结合鞘内注射抗菌药物治疗颅内细菌感染结合鞘内注射抗菌药物治疗颅内细菌感染颅内细菌感染诊断标准颅内细菌感染诊断标准l临床表现有高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性l脑脊液中白细胞数10.0X109/L、血中W BC10.0X 109/L,脑脊液中糖定量450mg/Ll脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性l有感染诱因:开放性颅脑损伤、颅底骨折、脑脊液漏、2次手术史、手术时间4h等l颅内感染是神经外科患者最常见并发症之一，由于血脑屏障的存在，单纯静脉用大剂量抗菌药物有时也难以奏效。在静脉用药的基础上，予以鞘内应用新型抗菌药物治疗颅内感染，能收到满意的疗效。l鞘内注射常用药物：如拉氧头孢、头抱他啶、鞘内注射常用药物：如拉氧头孢、头抱他啶、万古霉素、庆大霉素等万古霉素、庆大霉素等原理原理l在全身静脉使用对致病菌敏感、透血脑屏障好的抗生素的基础上进行腰大池置管，行脑脊液引流、置换，及时排除颅内的细菌、毒素及炎性细胞释放的炎性物质，促进脑脊液代谢，生成新的脑脊液，不仅能在短时间内迅速减轻脑膜刺激症状，显著降低脑脊液中的细菌浓度，减轻感染，同时结合鞘内注射抗生素，能使蛛网膜下腔的药物浓度高而疗效显著，能降低脑脊液内细菌及蛋白质含量，减少蛛网膜下腔粘连，既可迅速达到脑脊液有效药物浓度，又可避免大剂量静脉用药带来的副作用 护理诊断护理诊断1、脑灌注异常：与颅脑损伤有关、脑灌注异常：与颅脑损伤有关 2、清理呼吸道无效：与意识障碍有关清理呼吸道无效：与意识障碍有关 3、自理能力丧失：与意识障碍有关自理能力丧失：与意识障碍有关 4、皮肤完整性受损危险：与意识障碍长期卧床、皮肤完整性受损危险：与意识障碍长期卧床有关有关5、营养失调、营养失调-低于机体需要量：与长期饮食结构低于机体需要量：与长期饮食结构改变有关改变有关6、体温异常（发热）：与感染有关、体温异常（发热）：与感染有关7、排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构、排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变有关改变有关8、电解质紊乱：与患者代谢快及饮食结构改变、电解质紊乱：与患者代谢快及饮食结构改变有关有关9、潜在并发症：脑疝、应激性溃疡、水电解质、潜在并发症：脑疝、应激性溃疡、水电解质紊乱、深静脉血栓等紊乱、深静脉血栓等 护理目标护理目标护理护理措施措施评评 价价患者未发患者未发生颅内再生颅内再出血出血严密观察病情变化严密观察病情变化 吸氧吸氧 遵医嘱使用脱水剂遵医嘱使用脱水剂 准确记录出入量准确记录出入量 患者在院期间，未发生颅内再出血患者在院期间，未发生颅内再出血脑灌注异常：与颅脑损伤有关脑灌注异常：与颅脑损伤有关 护理目标护理目标护理护理措施措施评评 价价清理呼吸道无效：与意识障碍有关清理呼吸道无效：与意识障碍有关 患者呼吸道通畅患者呼吸道通畅-血氧正常血氧正常吸氧吸氧 予翻身拍背予翻身拍背 及时、有效吸痰及时、有效吸痰 遵医嘱使用化痰药遵医嘱使用化痰药 遵医嘱予雾化吸入遵医嘱予雾化吸入 患者呼吸道通畅，血氧正常患者呼吸道通畅，血氧正常护理目标护理目标护理护理措施措施评评 价价自理能力丧失：与意识障碍有关自理能力丧失：与意识障碍有关患者基本生活需求得到满足患者基本生活需求得到满足病室环境安静舒适整洁病室环境安静舒适整洁 保持床单位及衣物清洁保持床单位及衣物清洁 做好基础护理做好基础护理协助患者进食协助患者进食 患者在院期间，基本生活需求得以满足患者在院期间，基本生活需求得以满足护理目标护理目标护理护理措施措施评评 价价皮肤完整性受损危险：与意识障碍长期卧床有关皮肤完整性受损危险：与意识障碍长期卧床有关患者皮肤完整患者皮肤完整保持床单位的平整干燥保持床单位的平整干燥 按时翻身拍背按时翻身拍背 依据依据Braden评分给予护理评分给予护理 建立翻身卡建立翻身卡 使用气垫床使用气垫床 加强营养支持加强营养支持 患者在院期间，皮肤完整患者在院期间，皮肤完整 护理目标护理目标护理护理措施措施评评 价价营养失调营养失调-低于机体需要量：与长期饮食结构改变有低于机体需要量：与长期饮食结构改变有关关患者不发生严重的营养失调患者不发生严重的营养失调加强饮食指导加强饮食指导 少食多餐少食多餐 留置胃管鼻饲饮食留置胃管鼻饲饮食 注意科学营养搭配注意科学营养搭配 遵医嘱给予静脉营养支持遵医嘱给予静脉营养支持 患者在院期间，未发生营养失调患者在院期间，未发生营养失调护理目标护理目标护理护理措施措施评评 价价体温异常（发热）：与感染有关体温异常（发热）：与感染有关患者体温正常患者体温正常做好各管道的护理做好各管道的护理 监测体温变化，测体温监测体温变化，测体温 5次次/日日高热时慎用冬眠药物，以防引起意识障碍高热时慎用冬眠药物，以防引起意识障碍 合理物理降温合理物理降温 患者在院期间，体温恢复正常患者在院期间，体温恢复正常 护理目标护理目标护理护理措施措施评评 价价排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变有关排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变有关患者排便正常患者排便正常 加强饮食指导加强饮食指导 按时按摩腹部按时按摩腹部 增加水分摄入增加水分摄入 开塞露纳肛开塞露纳肛 必要时遵医嘱使用缓泻剂必要时遵医嘱使用缓泻剂 患者在院期间，排便恢复正常患者在院期间，排便恢复正常 护理目标护理目标护理护理措施措施评评 价价电解质紊乱：与患者代谢快及饮食结构改变有关电解质紊乱：与患者代谢快及饮食结构改变有关患者电解患者电解质正常质正常遵医嘱补遵医嘱补充各种电充各种电解质解质定期复查定期复查电解质电解质予饮予饮食指食指导导患者电患者电解质恢解质恢复正常复正常护理目标护理目标护理护理措施措施评评 价价潜在并发症：脑疝、应激性溃疡、深静脉血栓等潜在并发症：脑疝、应激性溃疡、深静脉血栓等 患者未患者未发生并发生并发症发症观察意识、瞳观察意识、瞳孔、生命体征孔、生命体征的变化的变化遵医嘱予遵医嘱予护胃药物护胃药物勿在下肢勿在下肢静脉输液静脉输液患者未患者未发生并发生并发症发症谢谢聆听谢谢聆听 敬请指导！敬请指导！