间质性肺炎合并真.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病 例 讨 论,一、病例特点：,1.,患者，陈,XX,，女性，,75,岁。既往有“类风湿性关节炎”,30,年，“继发性肺间质纤维化”,6,年余，长期服用“美卓乐片,8mg,tid,”,，一个月前自行减量为“美卓乐为,4mg,qd,”,。有“痛风”病史,30,年。有慢性胃炎病史,1,年余。否认既往有高血压病、糖尿病、心脏病等其他疾病史。有青霉素针过敏史，否认家族遗传病史。,2.,主诉：反复咳嗽咳痰胸闷,6,年余，再发伴发热,2,天。于,2015-06-21,拟“间质性肺炎、肺部感染”入住呼吸科。,现病史：患者,6,年余前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，伴胸闷气急，曾在山东中医药大学附属医院诊断“继发性肺间质纤维化”，给予“美卓乐”治疗。,20,天前因“感冒”在我院门诊就诊，期间行过,CT,检查，门诊抗感染治疗后好转。,2,天前出现发热畏寒，最高体温,38.5,，咳嗽咳痰，咳痰量多，痰黄白粘，咳痰略不畅伴胸闷气促，食欲不佳，口渴，门诊治疗疗效不佳，考虑病情较重，门诊拟“间质性肺炎”收住入院。,3.,查体：,T36.4,，,P112,次,/,分，,BP112/58mmHg,，,R36,次,/,分，精神软，呼吸急促，口唇发绀，端坐呼吸，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，气管居中，两肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，臀部皮肤破溃及数个水泡。双下肢无浮肿，四肢小关节僵硬畸形。左足第五跖指关节发黑，破溃，有脓性分泌物。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。,4.,既往辅助检查：（,2015-6-12,本院,R493385,）,胸部,CT,：两肺间质性病变伴两胸膜局限性增厚、粘连复查。,2014-08-04,腹部,B,超：,1.,胆囊壁增厚；,2.,双肾皮质回声改变请结合临床。,2014-08-04,心超：,1.,左房增大；,2.,主动脉瓣轻微反流，二尖瓣轻微反流；,3.,肺动脉高压（轻度）；,4.,左室舒张功能减低,EF,：,58%,，,FS,：,30%,，,EDV,：,115ml,。,初步诊断：,1.,间质性肺炎（继发性）肺源性心脏病心功能不全（心功能,级）心律失常,-,心房纤颤,2.,肺部感染,3.,类风湿性关节炎,4.,痛风,5.,慢性胃炎,治疗方案：,1.,呼吸内科护理常规，低脂低盐饮食，心电监护，氧疗，必要时无创呼吸机辅助通气。,2.,完善相关入院检查，如血常规，,CRP,、,PCT,、痰培养等。,3.,西医：以头孢他啶针,2.0,ivgtt,q8h,、来立信针,0.3,ivgtt,qd,控制感染，安体舒通片利尿，地高辛片强心，美卓乐片,8mg,tid,抗炎，维可莱针化痰排痰及对症支持治疗。,2015-06-21,急,-,血气组合：,PH,：,7.47,，,PCO2,：,29mmHg,，,PO2,：,88mmHg,。急,-,血常规,+,急,-CRPCRP,：,178.0mg/l,，,(WBC),：,15.13*109/L,，,(GR%),：,97%,，,(GR#),：,14.69*109/L,。急,NT-,proBNP,+,急,(,cTNT,),：,33.32pg/ml,，,NT-,proBNP,：,5380.0pg/ml,，,PCT,：,0.64ng/ml,。急,-,心肌酶谱,+,急,-,肝功,3,项,+,急,-,肾功能白蛋白：,26.0g/L,，尿素氮：,8.7mmol/L,。急凝血,+DD,(,Fbg,),：,7.58g/L,，,D-,二聚体：,1.78ug/ml,。,2015.6.21,心电图示异位心律 心房颤动，肢体导联低电压。,2015.6.22,T36.6,，,P116bpm,，,BP124/54mmHg,，,R32,次,/,分。胸闷气促，呼吸费力，端坐呼吸。,复查急,-,血气组合：,PH(T),：,7.55,，,PCO2(T),：,32mmHg,，,PO2(T),：,58mmHG,。急,-,血常规,+,急,-CRP,超敏,C-,反应蛋白,200mg/l,，,(WBC),：,15.10*109/L,，,(GR%),：,96%,，,(GR),：,14.44*109/L,。,患者症状、体征改善不显，是感染控制不佳？间质性肺炎进展？合并真菌感染？是否需进步机械通气？,请,ICU,张林利主任医师会诊，初步考虑：建议,1.,完善相关检查,2.,可行抗真菌感染治疗,3.,如呼衰加重，行气管插管，机械通气治疗,4.,病情恶化，可转,ICU,监护治疗。,立即！,马上！,完善胸部,CT,检查！,完善,G,、,GM,试验！,患者使用头孢他啶针联合来立信针,3,天（门诊,2,天），症状体征改善不显，予改抗菌药美罗培南针,+,万古霉素针联合抗感染，甲泼尼龙针,40mg q12h iv,，同时行间断无创通气。,2015-06-23 20,：,00,呼吸困难加重，血压下降到,85/50mmHg,血氧饱和度下降到,50%,左右，,紧急插管及呼吸机辅助通气，转入,ICU,。加强监护，氧疗，抗感染及对症支持治疗。,2015.6.23,急,-CRP+,急,-,血常规,超敏,C-,反应蛋白：,200mg/l,，,WBC,：,23.28*10,9,/L,，,(HGB),：,114g/L,，,(GR%),：,97%,，血小板压积,(PCT),：,0.32%,。,2015-06-23,急,-,血气组合：,PH,：,7.47,，,PCO2,：,39mmHg,，,PO2,：,59mmHg,，,(AB),：,28.0mmol/L,，,(ABE),：,4.4mmol/L,，,SO2,：,91.7%,，,(AG),：,13.9mmol/l,。,转入诊断：,1.,重症肺炎感染性休克,2.,急性呼吸衰竭,3.,肺源性心脏病心功能不全（心功能,级）心律失常,-,心房纤颤,4.,足部感染,5.,类风湿性关节炎,6.,痛风,7.,慢性胃炎,8.,低蛋白血症。,治疗方案：,1.,镇静镇痛，机械通气，模式,SIMV,，,PI24cmH2O,，,TI1.12s,，,PS14cmH2O,，,FIO260%,，,PEEP10cmH2O,。,2.,予美罗培南针,1.0ivgttq8h+,万古霉素针,1.0ivgttq12h,经验性联合抗感染。真菌目前证据不足。,3.,去甲肾上腺素针及多巴胺针升血压保证脏器灌注，补液扩容。,4.,甲强龙针,80mgivq8h,，白蛋白针,10givgttq12h,。另护胃，肠内营养等对症处理，平衡出入量及内环境。,2015.6.24,胃内容物隐血,+,稀释冰去甲肾上腺素鼻饲,温附一陈彦凡主任医师会诊；建议激素减至,40mgq12h,，再次抽取血培养及胸部影像学检查。,血压仍需血管活性药物维持,报告日期,2015-06-24,2015-06-21 10:50,送检痰培养,嗜血杆菌培养未检出 一般细菌培养正常群菌生长,3+,念珠菌培养白色念珠菌,2+,是否需联合抗真菌治疗？,2015.6.27,T37.2,，,P96bpm,，,BP113/61mmHg,，,R22,次,/,分持续丙泊酚镇静下，,Ramsay,镇静评分,4,分，无躁动，血压需小剂量升压药物维持。,上海华山医院感染科张继明主任医师会诊；,1.,脓毒血症,2.,重症肺炎,真菌感染？,建议：,1.,抗真菌治疗。遂加用卡泊芬净针，首剂,70mg,，后,50mg ivgtt qd,。甲泼尼龙减量,40mg qd,。,辅检,1,病情变化,2,辅检,辅检,1,辅检,?,2,自备,辅检,出院,辅检,1.,什么原因导致血压始终偏低？,脓毒血症 感染性休克？心衰？低血容量？,2.,感染的病原菌是什么？,细菌：金葡菌？,G-,菌？真菌：毛霉？白念？混合？,3.,疗效不佳是耐药？抗菌药物选择有误？覆盖不全？,4.,激素剂量如何调整？继发性间质性肺炎是否需要处理原发疾病？,问题来了,2015-06-27,急,-,血常规,CRP,21.0mg/l,，,WBC,：,25.56x10,9,/L,，,HGB,：,113g/L,，,GR%,：,94%,。白蛋白：,32.7g/L,，尿素氮：,14.0mmol/L,。急,-PCT+,急,NT-proBNP,：,7057.0pg/ml,，,PCT,：,2.85ng/ml,。,PH,：,7.59,，,AB,：,45.1mmol/L,，,ABE,：,20.5mmol/L,。急凝血,+DD APTT,：,23.0,秒，,Fbg,：,1.54g/L,，,D-,二聚体：,5.06ug/ml,。急,-,乳酸：,2.1mmol/L,。,2015-06-26,痰培养,白色念珠菌,1+,。,2015-06-27,创口,分泌物培养,金黄色葡萄球菌：,+,。左氧氟沙星，喹奴普汀,-,达福普汀，苯唑西林，莫西沙星，万古霉素：敏感。,2015.6.28,体温正常范围内,报告日期：,2015.6.28,G,试验、,GM,试验阴性。,改甲泼尼龙针,20mg qd,，万古霉素,0.5 ivgtt q12h,2015.6.29,患者感染指标好转，体温正常,3,天，停美平针，改舒普深针。激素调整为甲泼尼龙片,12mg bid,。输注人血免疫球蛋白针。建议气管切开，及早脱机。家属拒绝。,2015.6.30,连续,3,天体温正常后，患者再次出现发热，最高,T38.5,度。次日出现高热，达,T39.8,，予消炎痛栓等药物及物理降温后体温,37.0,。未使用激素降温。,复查急,-,血常规：,(WBC),：,19.64109/L,，,(HGB),：,99g/L,，,(PLT),：,217109/L,，,(GR%),：,94%,，,CRP,：,72.3mg/l,。,PCT,：,0.52ng/ml,。,NT-proBNP(B,型纳尿肽,),：,3156.0pg/ml,。,（,2015-07-01,）急,-,血气组合：,PH,：,7.50,，,PCO2,：,43mmHg,，,PO2,：,80mmHg,，,(AB),：,33.1mmol/L,。急,-,乳酸：,2.2mmol/L,。,报告日期：,2015-7-2,血培养示未见细菌生长,报告日期：,2015-07-03 2015-06-29 08:31,两次痰培养,嗜血杆菌培养未检出 一般细菌培养无细菌生长 念珠菌培养未检出,报告日期：,2015-07-01,分泌物培养见少许毛霉菌。,7.1,停舒普深改美平针，改甲泼尼龙片,8mg qm,，余治疗同前。当时温附一陈彦凡会诊建议复查痰标本，使用美平后体温控制欠佳，予抗毛霉菌治疗。,急,-,血常规：,(WBC),：,12.97109/L,，,(HGB),：,91g/L,，血小板计数,(PLT),：,130109/L,，,(GR%),：,91%,，,CRP,：,62.0mg/l,，,PCT,：,0.65ng/ml,，,2015-07-05 16:56,外院专家会诊记录（,山东省中医院呼吸内科陶海主任医师）：患者重症肺炎、感染性休克，目前在机械辅助通气中，呼吸促，有高热，患者目前血压低，脱机困难，病情危重，家属自行请会诊。陶主任会诊意见如下：,1.,暂不作气管切开。,2.,镇静剂停用或减量。,3.,停用目前抗生素及抗真菌剂。,4.,中药静脉注射液：,0.9%NS250ml+,丹红注射液,30mlivgttqd,。,5.,中药泻剂鼻饲活血化瘀治疗。,2015-07-06,急,-,血常规,+,急,-CRP,超敏,CRP,：,79.0mg/l,，,(WBC),：,16.62*109/L,，,(RBC),：,2.85*1012/L,，,(HGB),：,82g/L,，,(GR%),：,83%,。,报告日期：,2015-07-05,痰培养,嗜血杆菌培养未检出 一般细菌培养无细菌生长 念珠菌培养曲霉菌属,2+,报告日期：,2015-07-06 2015-07-02 09:04,痰培养,嗜血杆菌培养未检出 一般细菌培养无细菌生长 念珠菌培养曲霉菌属,1+,，白色念珠菌,2+,报告日期：,2015-07-07,痰培养,大肠埃希菌,105cfu/ml,氨苄西林耐药 环丙沙星耐药 头孢替坦敏感 复方新诺明敏感 妥布霉素耐药,2015.7.7,患者再次出现高热，体温达,39.0,度，家属自行联系山东陶主任，考虑药物热，建议停用所有输液。要求使用自购药物苦参碱针,+,丹红针。,报告日期：,2015-07-09 08:35,痰培养：嗜血杆菌培养未检出 一般细菌培养无细菌生长 念珠菌培养：曲霉菌属少许,报告日期：,2015-07-09 16:59,分泌物：一般细菌培养 无细菌生长,报告日期：,2015-7-8,温附一 两次分泌物及痰培养：少许毛霉菌生长,2015-07-09 CRP,：,41.0mg/l,。急,-,血常规：,(WBC),：,12.99*109/L,，,(RBC),：,2.44*1012/L,，血红蛋白,(HGB),：,73g/L,，,(GR%),：,89%,。急,-PCT,：,0.72ng/ml,。急,-,血气组合,PH,：,7.53,，,(AB),：,29.2mmol/L,，,(ABE),：,6.2mmol/L,，,Hct,：,20%,。,报告日期（出院后回报）：,2015-07-11,痰培养：,鲍曼氏不动杆菌复合群,+,美罗培南敏感 亚胺培南敏感 氨苄西林,/,舒巴坦敏感,2015.7.10,患者经口气管插管机械辅助通气下，呼吸稍促，伴发热，最高体温,39.0,，无寒战，解暗红色大便数次。,查体：,P112,次,/,分，,BP108/58mmHg,（大剂量升压药物维持下），,R30,次,/,分，经口气管插管在位，呼吸机模式为,A/C,，,F16,次,/,分，,PI20cmH2O,，,TI1.15s,，,FIO250%,，,PEEP5cmH2O,。,因患者病情危重，且估计预后欠佳，家属自动放弃治疗出院。,侵 袭 性 真 菌 感 染,真菌之美,白念 隐球菌 曲霉菌 毛霉菌 黄曲霉,真菌的分类,酵母菌,念珠菌,毛芽胞菌,隐球菌,红酵母菌,有隔膜菌丝,无隔膜菌丝,结合菌,根霉菌,毛霉菌,皮肤真菌,犬毛癣真菌,小芽胞癣菌,机会致病菌,曲霉菌,足放线病菌,镰刀菌,二相性真菌,组织胞浆菌,芽生菌,球孢子菌,附生菌,丝状真菌,霉 菌,肺部真菌感染的病原谱（,1,）,曲霉为主？念珠菌为主？,美国资料,：,1988-1997,，,140,例肺部真菌感染，最常见的病原菌依次为：曲霉,57%,、隐球菌,21%,、念珠菌,14%,；,我国资料,：,1986-1998,，,127,例肺部真菌感染，最常见的病原菌依次为：念珠菌,79.5%,、曲霉,11.8%,、毛霉,3.9%,、青霉,3.9%,、隐球菌,0.78%,；,差异原因,：,确诊标准，国外通常以肺组织病理和肺组织真菌培养为依据；我国通常以痰或,BALF,真菌培养为依据；标准不同，因而没有可比性。,肺部真菌感染的病原谱（,2,）,北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价：,一般资料,：,2002-2006,，,152,例肺部真菌感染，平均年龄,54,18,岁；,诊断标准,：,EORTC/MSG,诊断标准，分为确诊（,proven,）、临床诊断（,probable,）、拟诊（,possible,）、定植（,colonization,）；,诊断情况,：,确诊组,38,例，临床诊断组,24,例，拟诊组,35,例，定植组,55,例；超过,1/3,不能诊断为肺部真菌感染。,基础疾病,混合性,5,实体肿瘤,3,COPD+,类固醇,10,淋巴瘤,1,白血病,6,实体器官移植,我们如何进行早期诊断,?,放射学检查的价值,?,除了培养以外还有哪些方法可供临床使用,?,抗原检测的临床可靠性如何？,侵袭性肺部真菌感染的诊断要点,级别 宿主因素临床特征 微生物 组织病理学,确诊,临床诊断,拟诊,注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液,真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,1.G,试验连续,2,次阳性的敏感度和特异度分别为,49.6%,和,98.9%,。,2.GM,试验在血液病患者敏感度和特异度分别为,58%,和,95%,，在造血干细胞移植分别为,65%,和,65%,。在儿童患者中,GM,试验的可靠性缺乏证据。动态检测对早期诊断有价值。,3.,痰液中镜检发现新生隐球菌和肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体则判定阳性，因为气道内少有隐球菌和孢子菌定植。痰液真菌培养不能区分感染、定植和污染时，规定要求两次培养阳性。,各类抗真菌药作用机制及位点,米卡芬净,卡泊芬净,阻断细胞,1,3-D-,葡聚糖的合成,两性霉素,B,与细胞膜上的麦角固醇结合，,破坏细胞膜通透性,伏立康唑,伊曲康唑,氟康唑,阻断细,胞色素,P450,的催化下生成,14-,固醇去甲基酶,阻断麦角醇的合成,5-FC,阻止,DNA,和蛋白质的合成,核酸合成,DNA,合成,羊毛甾醇,麦角醇,RNA,合成,蛋白质合成,细胞壁,细胞膜,各种抗真菌药物的抗菌谱,真菌,两性霉素,B,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,卡泊芬净,米卡芬净,白念,S,S,S,S,S,S,热带念,S,S,S,S,S,S,近平滑念,S,S,S,S,S to R,S,光滑念,S-I,SDD-R,SDD-R,SDD-R,S,S,克柔念,S-I,R,SDD-R,S,S,S,葡萄牙念,S-R,S,S,S,S,S,隐球菌,S,S,S,S,R,R,组织胞浆菌,S,R,S,S,R,R,烟曲霉,S,R,S,S,S,S,黄曲霉,S,R,S,S,S,S,黑曲霉,S,R,S,S,S,S,土曲霉,R,R,S,S,S,S,毛霉菌,S,R,R,R,R,R,镰刀菌,s,R,R,S,R,R,足放线菌,R,R,R,S,R,R,肺孢子菌,-,-,-,-,?,?,第,39,版桑福德抗微生物治疗指南,(,热病指南,),微生物,抗真菌药物,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,棘白菌素类,两性霉素,B,白色念珠菌,+,+,+,+,+,光滑念珠菌,+,+,+,热带念珠菌,+,+,+,+,+,近平滑念珠菌,+,+,+,+(MIC,高,),+,克柔念珠菌,-,+,+,+,+,季也蒙念珠菌,+,+,+,+(MIC,高,),+,葡萄牙念珠菌,+,+,+,+,+,新型隐球菌,+,+,+,-,+,-,无活性；,可能有活性；,+,有活性，作三线用药（至少临床有效）,+,有活性，二线用药,(,临床作用稍差）；,+,有活性，一线用药（临床常常有效）,Gilbert DN et al.The Sanford guide to Antimicrobial Therapy.2008.,第,39,版桑福德抗微生物治疗指南,(,热病指南,),-,无活性；,可能有活性；,+,有活性，作三线用药（至少临床有效）,+,有活性，二线用药,(,临床作用稍差）；,+,有活性，一线用药（临床常常有效）,微生物,抗真菌药物,伊曲康唑,伏立康唑,棘白菌素类,两性霉素,B,烟曲霉,+,+,+,+,黄曲霉,+,+,+,+(MIC,高,),土曲霉,+,+,+,-,镰刀菌属,+,-,+,(,脂质剂型,),足放线病菌：,尖端赛多孢子菌,-,+,足放线病菌：,多育赛多孢子菌,-,-,安全性对比,抗菌药,不良反应,伏立康唑,一过性视觉障碍,(,约,21,),，可恢复正常并随着反复给药而减轻；皮疹,(20,),。严重肝脏毒性,(,不常见,),，治疗期间需检测肝功能，伴有发热和高血压的输液过敏性反应，幻觉。低血压，电解质紊乱和间质性肺炎随药物浓度而增加；潜在药物相互作用较高,伊曲康唑,最常见不良反应与剂量有关：恶心,(10,),、过敏性皮疹,(8.6%),、腹泻,(8,),、呕吐,(6,),、胆红素升高,(6,),、腹部不适,(5.7%),、浮肿,(3.5%),、肝炎,(2.7%),；剂量增加后可引起低钾血症,(8,),和血压升高,(3.2,),；有周围神经病、精神障碍、心脏功能受损和严重肝衰竭的报道；有些药物相互作用可能是致命的,两性霉素,B-,胆固醇复合体,(,两性霉素,B,胶样分散体,),发热和寒战,(14%-18%),、血肌酐升高,(11%),、恶心,(9%),、呕吐,(8%),、肾功能衰竭,(5%),、低血钾症,(5%),、贫血,(4%),、皮疹,(4%),卡泊芬净,转氨酶升高,14%,输液部位瘙痒、输液相关性头痛,/,发热,/,寒战,/,呕吐,/,腹泻,Gilbert DN et al.The Sanford guide to Antimicrobial Therapy.2008.,我们的疑问？,1.,间质性肺炎行气管切开是否,增加死亡率？,2.,家属提出不符合医疗规范的,要求，我们如何抉择？,