溃疡性结肠炎的治疗.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,溃疡性结肠炎诊治规范和难点,王良静,Definition,IBD refers to the,subacute,and chronic inflammatory disorders of gut,whose etiology is not clear yet;,usually includes,Ulcerative colitis(UC)and,Crohns,disease(CD),.,Ulcerative Colitis,Crohns,Disease,cobblestone,ANATOMIC DISTRIBUTION,CLINICAL PATTERNS,Clinical Patterns of,Crohns,Disease,Longitudinal Ulcer,Cobblestone Appearance,病例,患者男，,51,岁，,于入院半年前,(12,月份）在无明显诱因下出现稀便，色黄伴粘液，无脓血，,4,5,次,/,天，伴下腹痛。粪常规：白细胞,50,HP,，红细胞,0,2,HP,，拟诊菌痢，予抗感染治疗，,1,个月后症状缓解。,病例,近一月来症状复发，解便,10,一,20,次,/,天，伴中度发热，钡灌肠示早期溃疡性结肠炎,(UC),可能。,入院体检,体温,37,7,心率,84,次,/,分，,呼吸,18,次,/,分，血压,100,70mmHg,腹软，左下腹轻压痛，无肌卫,无反跳痛，肠鸣音正常,实验室检查,血常规：白细胞,15.3,，中性,:86%,血红蛋白正常，血沉,61mm,h,粪常规：白细胞,l0,15,HP,，,OB(+),，粪培养阴性,血钾,2.5mmol,L,肝、肾功能正常,B,超示脾肿大胸片末见异常肠镜,:,重度,UC,治疗经过,静滴甲强龙,40 mg qd5,天冲击,同时口服,SASP 4g,d,，及补钾、饮食控制等,治疗后大便次数明显减少，约,3,4,次天,.,改用强的松,30mg,qd,口服维持,治疗期间出现全身皮疹，考虑,SASP,过敏，停药后皮疹消退,治疗经过,l0,天后再次发热，体温,38.5,39.5,，粪常规：白细胞,80-90,HP,红细胞,8,9/HP,。考虑继发肠道感染，先后予悉复欢等抗生素治疗，疗效不明显,.,治疗经过,白蛋白降至,25.4g,L,，,TB:52.7mmol,L,，,ALT:185 U,L,，,AST:110 U,L,，,CRP:21.6mg,L,治疗经过,再次静滴甲强龙,40mg qd10,天，同时予保肝。,治疗后体温渐降，但仍有粘液脓血便，次数不减。予,DXM 5 mg,、止血芳酸、锡类散及云南白药等保留灌肠，血便量略减，肝功能稍有改善。,治疗经过,考虑患者对激素治疗反应差，加用硫唑嘌呤,25mg bid,口服。,5,天后患者诉右上腹痛，体温最高达,39.5,，腹部平片示肠穿孔,治疗经过,术中见结肠肝曲穿孔，直径,1cm,，腹腔内大量粪便,行,:,全结肠,+,直肠中上段切除,+,直肠下段脱出粘膜烧灼,+,回肠造瘘术,治疗经过,术后病理示,UC,，予氢化考的松,100 mg,甲强龙,30mg,静滴，,患者并发,DIC,，肝功能衰竭，于术后第,6,天死亡。,关于,UC,诊治规范,首次诊断？,病情严重性的评估？,激素的使用？,免疫抑制剂的应用？,手术指征的掌握？,UC,的诊断标准,临床表现,结肠镜检查,影像学检查,病理学,活检,手术,早期溃结：直肠,早期（轻度）溃结：直肠,中度溃结：直肠,溃结：乙状结肠，中度,溃结：降结肠，中重度,溃结：脾曲,UC,影像学检查,UC,的诊断标准,排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠,CD,、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等,同时具备临床表现、结肠镜检查及钡剂灌肠，可拟诊,如再加上病理检查的特征性表现，可确诊,初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断,UC,，须随访,3-6,个月,结肠镜发现的,轻度慢性直乙状结肠炎,不能与,UC,等同,UC,误诊情况,细菌性痢疾,阿米巴痢疾,肠结核,误诊率为,40,7,。,欧阳钦,.,中华消化杂志,2001,21:201,UC,的,Sutherland,疾病活动指数,总分,2,缓解，,3-5,轻度，,6-10,中度，,11-12,重度活动,危重型,血性腹泻,9,次,d,体温,38 c,；,脉搏,90,次,/min,以上；,血红蛋白,45 mg/L,85%,的患者需要手术,补救措施：最初,3,天病情无改善 或者恶化，可给予静脉环孢素,2 mg/kg/d,或英夫利西（类克）治疗,对于已在使用,AZA/MP,的患者，,3,天治疗无效，手术是一线选择,重症溃结的处理,静脉类固醇激素使用,7,10,天后,无效者可考虑环孢素,2-4mg,kg/d,静滴，严格监测血药浓度,中华医学会消化病学分会,炎症性肠病诊断治疗规范的建议,2001,环孢素在重度,UC,的应用,2 mg,kg,d,或,4 mg,kg,d 4,天的应答率为,86,和,84,可试用,2mg/kg/d,长期维持无效,疗程不应超过,3,6,个月,有关免疫抑制剂的问题,环孢素对本例患者在,5,日疗法后病情加重时为一种重要的补救措施，,初始剂量,2-4 mg/kg/d,，血药浓度维持在,200-400,ng,/L,。观察,7-10,天，显效后将静脉制剂改为口服以维持疗效。,口服硫唑嘌呤,/,巯基嘌呤可以发挥维持效果,免疫抑制剂使用的问题,口服硫唑嘌呤,/,巯基嘌呤对,IBD,仅有维持治疗作用，而无控制发作之功。,其完全显效需,3-6,个月,口服硫唑嘌呤对本例患者无帮助,抗肿瘤坏死因子单克隆抗体,手术指征的掌握,重症溃结的处理,如上述药物疗效不佳，应及时内、外,科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式,中华医学会消化病学分会,炎症性肠病诊断治疗规范的建议,2001,UC,的外科手术治疗,绝对指征,大出血、穿孔、明确,高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生,肿块性损害轻、中度异型增生,相对指征,重度,UC,伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者,内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例，替换治疗无效者,合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者,手术指征,-,关键决策,穿孔前后手术的死亡率分别为,4%,和,40%,，适时的手术可去除疾病的靶器官，大大减少感染性或代谢性并发症，而且达到了根治目的。,T,oxic,M,egacolon,usually,fulminant,and severe type,：,involves,muscular layer,and,myenteric,plexus,with,hypotonia,of intestinal wall and acute colonic expanding.,A,bdominal pain,distension,rebound pain,loss of bowel sound.X-ray Test-Expansion of the gut cavity and,haustrum,.,prone to perforation,，,mortality,2030%.,incentiv,s:,Barium,enema,hypokalemia,anticholinergic,drug,s,opiates,.,BE,C,AREFUL,with,spasmolysis agent,s,and antidiarrheal agent,s,to avoid inducing toxic megacolon,癌变的监测,病程,8,10,年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎,病程,30,40,年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎,UC,合并原发性硬化性胆管炎,监测性结肠镜检查，至少,2,年,1,次，作多部位活检,有异型增生者，更应密切随访，如为重度异型增生，一经确认即行手术治疗,2006/4,6,months,later,tubular adenoma，,mild dysplasia,77 y Male,（rectum）Moderately differentiated adenocarcinoma，,partially,with,invasive micropapillary carcinoma,（,10%,）,4X3.5 cm,6 years later,2012/7,Colon Cancer,（,T3N1,）,Borrmann,III,With r,ect,al,fistula,缓解期的治疗,缓解期,UC,的治疗,除初发病例、轻症远段结肠炎患者症状完全缓解后可停药观察外，所有患者完全缓解后均应继续维持治疗,SASP,的维持治疗剂量一般为控制发作之半，多用,2,3,g/d,，并同时口服叶酸。亦可用与诱导缓解相同剂量,糖皮质激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，过渡至维持治疗,6-MP,或,AZA,等用于上述药物不能维持或对,GCS,依赖者,谢谢！,