DPMAS的基本知识.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,DPMAS,的基本知识,1.,什么是,DPMAS?,2.,血液净化技术和理念的发展,3.,血液滤过是如何治疗,MODS,的？,4.,肝衰竭是如何发生的？,5.,我们可以清除内毒素,/,细胞因子吗？,6.,不同血液净化模式有何优缺点？,7.DPMAS+PE,，行不？,8.DPMAS,如何顺利实施？,1.,什么是,DPMAS,？,DPMAS,：双重血浆分子吸附系统,D,ouble plasma molecular adsorption system,采用,中性大孔树脂（,HA330-,）和离子交换树脂（,BS330),两种,吸附剂联合,应用，增加体内各种毒素的清除能力，迅速改善黄疸症状的同时增强对炎性介质等有害物质的清除，提高救治成功率，改善患者预后。,DPMAS,：双重血浆分子,吸附系统,DPMAS,离子交换树脂（特异性吸附）,针对胆红素的特异性吸附剂，依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附,胆红素、胆汁酸,中性大孔树脂（广谱吸附）,相对广谱性吸附剂，具有大孔结构和极大表面积，依靠范德华作用力及骨架分子筛作用，吸附中大分子毒素,。（,肝性脑病物质、炎症介质等）,+,2.,血液净化技术和理念的发展,1977,年,，,Kramer,等将,CAVH,应用于治疗急性肾衰竭,1979,年，,Bischoff,和,Doehr,应用,CVVH,治疗心脏手术后,ARF,患者。,CAVH,CVVH,1982,年，美国,FDA,批准,CAVH,在,ICU,应用。此后相继衍生出,CAVHD,、动静脉缓慢连续超滤,(CAVSCUF),，连续性动静脉血液透析滤过,(CAVHDF),等技术,1995,年，第一届国际,CRRT,学术会议，,CRRT,被正式定义,2000,年，,CRRT,已大量用于治疗非肾脏疾病，南京军区肾病研究所建议将,CRRT,命名为,：,Continuous Blood purification(CBP),2002,年，,Ronco C,等提出,Multi-Organ Support Therapy(MOST),CRRT,CBP,MOST,治疗起源,始于肾科,推广至,ICU,推广至,ICU,治疗目标,重症,ARF,ARF,合并,MODS,MODS,合并,ARF,Sepsis,Septic Shock,MODS,MOF,治疗理念,肾脏替代治疗,清除有害介质，稳定内环境,多脏器功能支持,治疗时机,肾衰后治疗,体内较重代谢紊乱,体内较重代谢紊乱,CRRT,CBP,MOST,的演变,只要有尿，就不做血液净化的治疗理念已经成为历史,体现了,MODS,治疗策略上消极到,积极与主动,在进行,CBP,的同时，是否进行了有效的病因治疗,这是决定患者存亡的关键因素,CBP,模式及相关参数的选择是否得当,CBP,开始的时间：由什么决定？,CBP,治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？,CBP,模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？,滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？,置换液与抗凝剂的选择,影响,CBP,MOST,效能的主要因素,CBP,的治疗理念在发生转变,序贯治疗与个体化治疗模式将逐渐受到推广,更为细化的亚病种治疗模式将得到不断发展,单一的治疗模式将由杂合式的治疗模式所取代,CBP,常用的治疗模式,缩 写,英,文,中,文,SCUF,slow continuous ultrafiltration,缓慢连续超滤,CVVH,continuous veno-venous hemofiltration,连续静,-,静脉血液滤过,CVVHD,continuous veno-venous hemodialysis,连续静,-,静脉血液透析,CVVHDF,continuous veno-venous hemodiafiltration,连续静,-,静脉血液透析滤过,CVVHFD,continuous veno-venous high-flux dialysis,连续静,-,静脉高通量透析,HVHF,High volume hemofiltration,高容量血液滤过,CPFA,Continuous plasmafiltration adsorption,连续性血浆滤过吸附,PE,plasma exchange,血浆置换,HP,Hemoperfusion,血液灌流,PAP,plasma absorption and perfusion,血浆吸附灌流,IA,Immuno-adsorption,免疫吸附,3.,血液滤过是如何治疗,MODS,的？,1.,清除细胞因子和炎症介质,HVHF,通过对流和膜的吸附作用有效地清除,TNF-,、,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,、,PAF,、心肌抑制因子等炎症因子,截断瀑布效应,减轻炎症因子对脏器的损害。,也有人认为血滤的重要作用，不能被归为清除细胞因子，而是为降低体温和体温标准化、循环血细胞的调节，保护内皮细胞等使其产生减少。,HVHF,使炎性介质水平下降,单次,HVHF,，,24,小时,血液滤过治疗,MODS,的机理,2.,重建机体的免疫内稳状态,从免疫角度上,SIRS,分为三个重要发展阶段：,SIRS,期，促炎介质占优势发生不可控制的全身炎症反应，此时处于免疫过度；,CARS,期，炎症介质占优势，产生免疫抑制；混合拮抗物反应综合征（,MARS,）期，,SIRS,和,CARS,处于极端，产生免疫麻痹。,李宓等测定,20,例,MODS,患者单核细胞,HLA-DR,的表达，治疗后单核细胞分泌,TNF-,、,IL-6,和,IL-10,均明显减少（,P,0.05,）。,Sepsis,患者内皮细胞功能异常，血液滤过可清除血液中激活和损伤的内皮细胞成分，改善内皮细胞功能，循环中,E-,选择素和血栓调节蛋白水平显著下降，患者血清对内皮细胞通透性和内皮内游离钙离子浓度的影响逐步减少。,认为血滤的疗效和机制不仅仅是,“,清除细胞因子效应,”,而是调节机体免疫功能。,血液滤过治疗,MODS,的机理,3.,调节电解质、酸碱平衡、稳定内环境,4.,改善血流动力学及氧代谢状态,蔡国龙等用,HVHF,治疗老年感染性休克患者，治疗前后血流动力学指标,MAP,、,CI,、全身血管阻力指数（,SVRI,）及全身氧合指数（,PaO2/Fi O2,）均有明显改善（,P,0.01,），在,12h,时改善更明显（,P,0.01,），同时伴随多巴胺的需要量下降（,P,0.01,），说明,HVHF,有改善血流动力学及全身氧合作用。,Ronco C,et al,The Rationale for Extracorporeal Therapies in Sepsis.Advances in Sepsis,.,2004;4:2-10,依据“峰值浓度假说”，,CRRT,通过“削峰”作用，达到,MOST,4.,肝衰竭是如何发生的？,大量的研究说明机体免疫反应的参与在肝衰竭的形成中起着至关重要的作用：,1.,内毒素与肝损伤,2.,细胞因子与肝损伤,3.,多器官功能衰竭与肝衰竭,内毒素与肝损伤,内毒素可降低肝脏腺苷酸和,ATP/ADP,值，使肝脏能量代谢发生障碍。,内毒素可下调巨噬细胞表面的清道夫受体的表达降低巨噬细胞的吞噬功能，致使内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍。,内毒素和其结合蛋白形成复合物与巨噬细胞表面的受体结合，激活巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子。,内毒素可诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞，促使其黏附于血管内皮细胞，加重肝脏的炎症反应。,内毒素可上调共刺激因子,CD80,与,CD86,在肝细胞表面表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程。,内毒素作用于肝窦内皮细胞及微血管，激活内凝系统，引起肝微循环障碍，导致缺血、缺氧性肝损伤，并可致大量自由基形成，造成肝损伤进一步加重。,内毒素（,LPS,）在严重感染中的作用,细胞因子与肝损伤,其一，细胞因子是参与肝衰竭、肝细胞坏死发生过程的主要分子。,另外，细胞因子又是构成抑制肝细胞再生细胞外环境的重要分子。,目前已证实与肝衰竭发生有关的细胞因子，包括,TNF-,、,INF-,、,IL-1,、,IL-6,等。,近年来，由内毒素诱导的以,TNF-,为核心的炎症反应在肝衰竭肝损伤中的作用受到高度重视，特别是,TNF-!,赵攀等，实用肝脏病杂志，,2014,：,17,，,63-64,郭永红等，检验医学，,2014,：,29,，,274-278,罗光成等，相关慢加急性肝衰竭患者血清细胞因子水平与疾病预后的关系研究，检验医学，,2014,：,29,，,26-30,多器官功能衰竭与肝衰竭,原发性肝损伤是多器官功能衰竭的主要起因，而多器官功能衰竭的出现加速肝衰竭患者的死亡。,肝衰竭发生多器官功能衰竭的机制极为复杂，至今尚不清楚。到目前为止的研究主要集中在探讨在肝衰竭出现的每一个器官功能衰竭的原因。,HBV,所致肝衰竭的主要推动机制,高志良等认为：,HBV,导致的肝衰竭依次经受了免疫损伤、缺血缺氧性损伤和内毒素血症的三重致死性打击。,三重打击,假说能够较为全面地概括肝衰竭发生、发展过程中的主要推动机制,结合肝衰竭的时相分析,将有助于更客观准确地制定肝衰竭的治疗策略。,5.,我们可以清除内毒素,/,细胞因子吗？,内毒素来源：,在严重创伤、感染等应激状态下，全身网状内皮系统功能障碍，免疫机能下降，肠道吸收的内毒素过多而超过机体清除能力；胃肠道粘膜缺血、坏死、屏障破坏，大量内毒素释放入血；肠道吸收的内毒素因肝功能障碍由侧枝循环直接入体循环；某些组织、器官的感染引起外源性内毒素入血。,1.,减少产生：肠道菌群,/,激素,/,产内毒素少的抗生素等,2.,血液净化,内毒素的释放潜能和速率不同与抗生素的作用方式是否保持细胞壁的完整有关。,内酰胺类,作用于细胞壁,细胞壁的破裂,氨基糖苷类,作用于细胞膜和抑制核糖体,影响蛋白质合成，使膜失去稳定性,喹诺酮类,抑制,DNA,旋转酶,抑制核酸和成,内毒素的释放量：,头孢曲松,头孢他啶,/,环丙沙星,亚胺培南,阿米卡星,内毒素的释放速率：,亚胺培南,头孢他啶,/,环丙沙星,阿米卡星,头孢曲松,吴朝晖等。中国抗生素杂志，,1999,；,24(3),：,192,对大肠杆菌和肺炎杆菌，头孢他定与氨曲南、氯霉素诱导内毒素释放的能力大大超过亚胺培南；,而对绿脓杆菌，头孢他定与亚胺培南诱导内毒素释放的能力则几乎相等。,同种抗生素治疗不同种细菌感染的体内研究显示：尽管使用的抗生素相同，但不同细菌释放内毒素的能力是完全不同的。,血浆灌流治疗肝衰竭,血浆灌流治疗后患者血浆内毒素水平明显下降；,TNF-,和,IL-1,也有显著性改变，二者平均分别下降,16.3%,和,37.1%,。,相比之下，血浆灌流治疗前后,IL-6,无明显改变,血浆灌流吸附治疗肝衰竭,血浆置换治疗肝衰竭,血浆置换治疗后患者血浆内毒素水平下降显著,但治疗后血浆,TNF-,、,IL-1,和,IL-6,含量无明显下降。,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP,清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP,清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP,清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP,清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,6.,不同血液净化模式有何优缺点？,1.,血浆置换,2.,血液,/,血浆灌流,3.MARS,4.CAPS:,连续性蛋白净化系统,5.CPFA,：配对血浆滤过吸附,6.DPMAS,血浆置换,血浆置换模式图,血浆置换最为常用：,清除作用,：清除血浆中的毒性成分，改善患者临床症状，一个血浆容量的置换可去除,66%,的毒性成分,补充作用,：可以通过置换补充患者所缺乏的多种物质如凝血因子、白蛋白、电解质等,免疫调节,作用：置换新鲜血浆中含有大量的免疫球蛋白，直接改善患者的体液免疫功能,血浆置换：“看起来很美”,潜在感染,丢弃综合征,过敏反应：大都出现但严重程度不等,枸橼酸盐,中毒（代谢性碱中毒）,治疗后水钠潴留可能导致脑水肿的发生,新鲜冰冻血浆的胶体渗透压,20mmHg,体内血浆胶体渗透压,25-30mmHg,置换血浆量与实际置换血浆量有差异,资源紧缺！,血浆置换缺陷,置换血浆总量,血浆置换量效时间函数,y,=,V,x,20,40,60,80,120,140,160,180,200,100,实际置换血浆量,y,=,V,+,Va,x,(,0,a,1,),血液,/,血浆灌流（,HP,）,是血液藉助体外循环，引入装有吸附剂的容器中，以吸附清除相对应的肝衰竭毒素，达到血液净化的一种治疗方法,适用于中、大分子毒物、环状小分子或与白蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力,对内毒素、细胞因子有较好的清除作用，可治疗肝衰竭合并脓毒血症、,SIRS,、,MODS,可有效降低胆红素和胆汁酸，缓解患者的中毒及瘙痒症状,血液,/,血浆灌流（,HP,）,血液灌流,单泵全血灌流：,（单泵、灌流机、透析机等）,适用于中小医院；急诊抢救；床边救治；现场急救等,血液,/,血浆灌流（,HP,）的,评价,效果取决于灌流器,灌流器的工艺和技术进步决定了,HP,的明天！,血浆灌流,血浆吸附,：（透析机,-,输液泵、灌流机,-,输液泵等）毒素清除更加彻底，对血液有形成分无损伤,清除游离毒素及与白蛋白结合的中、小分子量的毒素,调节水、电解质和酸碱失衡,MARS,人工肝治疗系统（分子吸附再循环）,分子吸附再循环系统,血循环,白蛋白循环,置换液循环,MARS,的评价：“金丝雀”,MARS,的缺点,MARS,的优点,对血浆成份无影响，不产生凝血，细胞因子等成份无影响。,能同时清除大中小分子，结合毒素及水溶性毒素。,稳定的血液动力学。,出血风险,大，时间长,须特定的机器和耗材支持,价格,昂贵,以白蛋白为媒介，效率较低,国产人工肝系统,连续白蛋白净化系统,CAPS,CAPS,治疗,连续蛋白透析吸附治疗,(CAPS),CAPS,的评价：“国货当自强”,相比,MARS,具有高性价比的优势,费用节省近,50%,。,进一步减少治疗后,24 h,的,TBil,反跳,筛选特异吸附力强的中性大孔树脂灌流器提高毒素清除,能力,选用血滤器替代普通透析器,不足,延长治疗时间,长时间体外循环带来风险,CAPS,与,MARS,的区别,在清除肌酐,(Cr),和血氨,(NH,3,),等水溶性毒素方面，,CAPS,与,MARS,具有相似的效能,主要区别在于,CAPS,用高通量血滤器,PF-1200,代替,MARS,透析器，用,HA,血液灌流器代替,MARS,白蛋白循环中的活性炭吸附器，用,BS,胆红素吸附器代替,MARS,白蛋白循环中的阴离子吸附器,操作模式二：,CPFA,（血浆滤过吸附）,优势：,滤过,+,吸附强化了中大分子毒性物质的清除能力，且血浆吸附，使血细胞不与吸附剂直接接触，能有效避免细胞成分损伤和微栓塞，同时提高吸附剂的生物相容性，减少不良反应的发生率。,血液入口,血浆分离器,血液透析滤过器,血液出口,HA330,透析液,透析液,出口,入口,全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。,CPFA,示意图,1,、采用前瞻性、随机、自身交叉对照,;,2,、每例患者均在常规治疗基础上家用,CPFA,（,A,）和,HVHF,（,B,）治疗，前置换,6L/h,，,A,、,B,治疗顺序随机，间隔一夜洗脱期（,12h,），每例患者接受,A,B,或,B,A,方案,;,3,、深静脉置管，血流量,150,200ml/min;,4,、治疗时间：,10h,，每,5h,更换吸附器,;,5,、升压药维持者灌流治疗开始即予血浆,200ml;,治疗方案,毛慧娟,余姝,张波等,.,中国血液净化杂志,2009,8(2):70-75.,CPFA,治疗,MODS,对血清细胞因子水平影响的研究,PF2000N,血浆分离器，,F6,透析器,吸附器为,HA330,AV600,血滤器,置换液流率,6 L,h,两组对照治疗方法,CPFA,治疗流程图,HVHF,治疗流程图,CPFA,、,HVHF,对患者单核细胞数量及表达,HLA-DR,的影响,治疗前患者单核细胞,HLA-DR,表达较正常明显低,CPFA,治疗后，单核细胞比例无明显变化，但单核细胞,HLA-DR,的阳性率明显上升。,HVHF,治疗后单核细胞比例及其,HLA-DR,的阳性率均未有显著意义的改变,(P0,05),。,CPFA:,有效调节免疫平衡,毛慧娟,余姝,张波等,.,中国血液净化杂志,2009,8(2):70-75.,HLA-DR,阳性率（,%,）,CPFA vs HVHF,对,HLA-DR,阳性率影响,P=0.015,n=7,血清细胞因子下降率（,%,）,血清细胞因子下降率（,%,）,CPFA,HVHF,毛慧娟,余姝,张波等,.,中国血液净化杂志,2009,8(2):70-75.,CPFA:,有效清除炎症介质,CPFA,、,HVHF,装置罐前,-,装置后测得值罐前测得值,X 100,为经过装置的下降率；,CPFA:有效调节炎症平衡,sTNFR2/TNF-(ng/pg),IL-1Ra/IL-1,CPFA,治疗时间,CPFA,治疗时间,n=7,P=0.027,P=0.031,毛慧娟,余姝,张波等,.,中国血液净化杂志,2009,8(2):70-75.,CPFA:有效改善MODS多项指标,APACHE II,评分,CPFA,治疗时间,CPFA,治疗时间,CPFA,治疗时间,CPFA,治疗时间,MAP(mmHg),体温（,C,）,PaO,2,/FiO,2,n=7,毛慧娟,余姝,张波等,.,中国血液净化杂志,2009,8(2):70-75.,CPFA,的评价,:,“花样滑冰冠军”,优点：滤过,+,吸附强化了中大分子毒性物质的清除能力，且血浆吸附，使血细胞不与吸附剂直接接触，能有效避免细胞成分损伤和微栓塞。,缺点：,连接复杂，一台血滤机不能完成,血液滤过持续时间较长，患者劳累,/,抗凝问题,/,血细胞破坏等,血浆吸附,2H,足矣，改成,PA,续贯,HVHF,又何妨呢？！,DPMAS,数据来源：浙江大学医学院附属第一医院、,第四军医大学西京医院,吸附效率与血浆流速的关系,1,、相同治疗时间时，流速越快，则越能充分发挥产品的吸附作用，吸附效率越高，其实就是血浆处理量越大，吸附效果越好；,2,、在血浆处理量相同的情况下，流速较快者其吸附效率也是略高于慢速者，但是随着血浆处理量的增加，这种优势会越来越不明显。,DPMAS,的效果（临床验证）,浙医附一、西京医院开展,DPMAS,（,BS,与,HA330-,串联）治疗早中期重型肝炎，结果显示不仅对总胆红素有明显清除作用，还可以有效降低炎症介质水平。,DPMAS,人工肝有不同的治疗模式，可根据患者病情选择不同组合的非生物性人工肝治疗。,HA330-,血液灌流器与,BS,胆红素血浆吸附器串联进行血浆吸附（,DPMAS),有效吸附胆红素的同时可以清除炎性介质等多种肝衰竭相关毒性物质，因此能够有效改善肝功能及相关临床症状。,联合血浆吸附等治疗模式在改善肝性脑病、纠正内环境紊乱及近期有效率和生存率方面，疗效明显优于单纯血浆置换治疗。,DPMAS,评价：优势,1.,不需要血浆、白蛋白等血制品,2.,高效清除细胞因子,/,胆红素等有害物质,3.,血浆灌流吸附对红细胞、血小板等成分几乎无影响,4.,尤其对凝血功能无明显异常的胆红素升高患者适用,DPMAS,的评价：缺点,1.,价格较,PE,略贵，治疗时间较,PE,略长,2.,对白蛋白、凝血因子等有一定消耗,3.,有待于研发更适合于吸附肝衰竭患者毒性物质的灌流器,7.DPMAS+PE,，行不？,1.,节省资源，性价比高；,2.,不增加操作难度和繁琐度；,3.,增加胆红素及毒素清除；,4.,延长血液净化间隔；,5.,效果加倍，副作用减半,6.,取长补短：可改善,DPMAS,所致凝血物质消耗、缓解血浆资源紧缺等问题。,病例分享,1,张,XX,，男，,34,岁,2014-1-31,：因乏力、纳差,10,天，尿色加深,5,天入院,查体：神志清，计算力下降，扑翼征（,+,）,ALT 4124U,AST 1265U,TBIL 231.7mol/L,，,DBIL184mol/L,，,Alb 33.5 g/L,；血氨,71.3 mmol/L,；,PTA16%,；,HBV-DNA 2.54X10,4,Copies/ml,诊断：,病毒性肝炎乙型急性重型，,HE,2,月,1,日：昏睡，可睁眼，无言语交流,MARS,治疗,：,治疗结束后意识障碍加重，浅昏迷，躁动不安,TBil(mol/L),DBil(mol/L),Alb,(g/L),血氨,(mmol/L),治疗前,260.6,204,34.7,60.9,MARS,后,253.1,181.8,37,54.2,2,月,3,日：浅昏迷，躁动不安，应激性溃疡,DPMAS+PE,治疗,TBil(mol/L),DBil(mol/L),Alb,(g/L),血氨,(mmol/L),治疗前,362.1,251,35.9,69.4,DPMAS,后,222.5,164.5,31.7,46.5,PE,后,149.5,112.9,31.6,25.2,2,月,5,日：可唤醒，能正确回答简单问题,3,月,14,日出院：神志清,HBVDNA,（,-,）,TBIL 48.9mol/L,，,ALT,、,AST,正常,PTA 83%,病例分享,2,陈,XX,，女，,42,岁，有慢性肝病史,20,年,因发热、乏力、恶心、呕吐,2,周入院,查体：全身皮肤及粘膜中度黄染，脾肋下,2cm,化验：血常规白细胞,3.1X10,9,/L,，,PLT 61X10,9,/L,诊断：,慢加急性肝衰竭,不合并,HE/,肾功能不全及其它疾病。,血液净化方法选择：,DPMAS+PE,治疗,TBil,(mol/L),DBil,(mol/L),Alb,(g/L),PTA,(%),Fib,(g/L),PLT,(X10,9,/L),治疗前,476,308,32.4,56,1.36,58,DPMAS,后,291.5,209,29.9,22,1.10,52,PE,后,163.6,123.1,32.9,53,1.31,59,病例分享,3,宗,XX,，女，,45,岁,服用中草药,1,年,2013,年,11,月,7,日 因乏力、纳差、尿色加深,1,月，加重伴发热,3,天入院,查体：神志清，精神差，扑翼征阴性,化验：,ALT 278U,，,AST 347U,，,TBil 952mol/L,，,DBil 516mol/L,，,Alb 34.5 g/L,，,Hb 74g/L;BUN 20.6 mmol/L,，,Cr284 mmol/L,，血氨,15.1 mmol/L,诊断：,药物性肝损伤，急性肾功能不全，,SBP,11,月,8,日，,DPMAS+PE,治疗,TBil,(mol/L),DBil,(mol/L),Alb,(g/L),BUN,(mmol/L),Cr,(mmol/L),治疗前,704.1,454.9,29.5,24.5,294,DPMAS,后,480,353.9,28.7,25.4,264,PE,后,271,212,33,24.2,264,后未再进行血液净化治疗。,11,月,10,日：,TBil 328mol/L,，,DBil 22.6mol/L,，,Alb33 g/L,BUN25.6 mmol/L,Cr243 mmol/L,12,月,19,日出院：,TBil 25.2mol/L,DBil19.2mol/L,Alb37.2 g/L,BUN 2.8 mmol/L,Cr 84 mmol/L,24,例次,DPMAS,治疗病例基本情况,2013,年,7,月至,2014,年,3,月,山东大学附属济南市传染病医院收治的肝衰竭患者,DPMAS,治疗,24,例次（,17,人），联合,PE,治疗,19,例次。,疾病：病毒性肝炎乙型（,13,人）、药物性（,2,人）、,SLE,（,1,人）、未明原因（,1,人）,年龄：,40.369.37,岁,性别：男,9,人，女,4,人,转归：死亡,9,人，治愈,8,人，死亡率,52.9%,（文献死亡率在,70%,以上）,治疗前后,TBil,和,DBil,变化,三种方式对,TBil,的清除率比较,治疗前后血浆白蛋白水平变化,治疗前后血浆纤维蛋白原水平变化,DPMAS+PE,，我看行！,1.,节省资源，性价比高；,2.,不增加操作难度和繁琐度；,3.,增加胆红素及毒素清除；,4.,延长血液净化间隔；,5.,效果加倍，副作用减半,6.,取长补短：可改善,DPMAS,所致凝血物质消耗、缓解血浆资源紧缺等问题。,DPMAS+PE,能否提高生存率？,1.,治疗时机最为关键：能否及早介入,2.,能否顺利实施？,3.,需要更多多中心,/,随机对照研究,临床研究面临的困难：能否完全随机？医生的倾向性？患者经济状况的差别；造成肝衰竭的原因；治疗组和对照组能否同质？,8.DPMAS,如何顺利实施？,1.,正确的管路连接、模式选择,费森尤斯,CRRT,机：,MPS,百特血滤机：,CVVH,2.,正确的参数设置：,血浆分离率：,20%,！,DPMAS,如何顺利实施？,3.,抗凝 肝素,or,低分子肝素？,体外抗凝,or,全身抗凝？,枸橼酸钠抗凝？,阿加曲班抗凝？,剂量个体化,DPMAS,如何顺利实施？,4.,抗凝效果监测,肝素：,ACT/APTT,低分子肝素：抗凝血因子,a,活性,枸橼酸钠：滤器后,/,患者体内游离钙离子浓度；,ACT/APTT,阿加曲班：,APTT,发热伴血小板减少综合征危重症的解决方案？,请多指正！,