康复科技能培训-痉挛的处理.ppt

痉挛的处理痉挛的处理一、概述（一）有关概念定义痉挛是上运动神经元损伤后，由于脊髓与脑干反射亢进而导致的肌张力异常增高状态（spasticity)经常在脑或脊髓病变后出现痉挛临床特征：当检查者被动牵伸某一肌群时会感到阻力增加，且随着牵伸速度的加快而阻力增大（二）病因与分类常见于中枢神经系统疾病儿童脑瘫脑卒中脑外伤脊髓损伤运动神经元病多发性硬化等 根据病变部位不同可分为脑源性痉挛：如脑卒中、脑外伤和脑瘫脊髓源性痉挛：完全性痉挛，不完全性痉挛混合性痉挛：如多发性硬化常见痉挛模式：上肢：屈肌痉挛模式肩内收、内旋屈肘前臂旋前屈腕握拳拇指在拳内下肢：伸肌痉挛模式骨盆：患侧上提并旋后髋关节：伸展、内收、内旋大腿内收膝关节：僵硬、伸展。踝关节：跖屈，内翻足下垂/内翻大拇趾背屈（三）正常肌张力的特征1、关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动2、具有完全抵抗肢体重力和抗外来阻力的运动能力3、将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力4、能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。5、具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力6、需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力7、被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感（四）肌张力增高的临床表现1、肌肉形态学改变：可见肌肉隆起大于正常状态，肌腱明显隆起于皮下，上肢呈屈曲挛缩模式，下肢呈伸展挛缩模式2、肌肉硬度变化：肌张力增高时，在静止状态下，肌肉有硬韧感。【肌肉硬度增加，有时甚至似肌腱样硬，可伴有肌肉纤维的挛缩（结缔组织性）】3、被动运动肢体时肢体动幅减低，阻抗感增强。临床检查：主要是快速PROM，如快速的使肢体屈曲与伸展，旋前与旋后等。腕部、前臂、肘部、肩部、髋膝、踝部、头部、躯干二、痉挛的评定评定目的：了解痉挛程度制定治疗方案进行疗效比较评定内容痉挛的严重程度痉挛的分布受累的肌肉、肌群或肢体部位痉挛所致的功能性不良后果评定方法量表评定 量表评定主观的评定方法：即依靠检查者徒手操作及观察来主观判断患者的痉挛情况（通常采用望、触、动诊检查）量表评定时主要采用动诊即徒手检查患者的PROM，根据检查者感受到的感觉来判断作PROM检查时最好从被检查的肌肉处于最短的位置上开始，速度要较快常用的评定痉挛量表主观评定（由定性转为定量）1、Ashworth 量表法(Ashworth scale for spasticity,ASS)把痉挛分成 5 级2、改良的 Ashworth 量表法(modified Ashworth scale,MAS)把痉挛分成 6 级ASS 是 Ashworth于1964 年提出的。评定时,检查者徒手进行全关节活动范围内的被动运动（牵张痉挛肌），通过感觉到的阻力情况把痉挛分成04 级级,共 5 个级别。分级分级 评定标准0 肌张力不增加,被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1 肌张力轻度增加,被动活动患侧肢体有轻微的阻力2 肌张力中度增加,被动活动患侧肢体阻力较大,但仍较容易活动3 肌张力重度增加,被动活动患侧肢体比较困难4 肌张力极重度增加,患侧肢体不能被动活动,肢体僵硬于屈曲或伸展位 ASS的评定标准的评定标准1987 年,Bohannon 和 Smith总结了他们使用 ASS 的经验,发现被评定为 Ashworth“1”级的人数太多,所以他们将“1”级进一步区分,在原量表的基础上增加了“1+”级,并对这 6个级别重新描述,从而形成 MAS 改良改良Ashworth评定标准评定标准级别 评定标准0无痉挛无肌张力增高（PROM整个范围内均无阻力）1轻微增加进行PROM时，在ROM之末(最长位置)出现阻力，然后释放或出现最小阻力（终末端时有轻微阻力）1+轻度增加进行PROM时在PROM的前1/2有轻微的卡住感觉，后1/2(偏长位置)出现阻力，继续进行检查，始终有小的阻力2明显增加进行PROM的大部分范围内均觉肌张力增加，但受累部分的活动仍算容易3严重增高进行PROM时有困难（均有阻力）4僵直僵直于屈或伸的某一位置上，不能活动痉挛患者其它功能评定：目的：了解痉挛对患者的功能活动造成的影响内容：徒手肌力检查关节活动范围（ROM）的测量Brunnstrom运动功能Fugl-Meyer量表Barthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM）Berg平衡量表Holden步行功能分级（FAC）三、治疗方法痉挛是否需要治疗？应根据治疗的适应证、所希望达到的治疗结果，即痉挛是否影响功能（以患者功能状态为指导）痉挛的利弊问题？益处：1下肢伸肌痉挛有助于维持静态直立姿势2可延缓肌肉废用性萎缩。3可预防骨质疏松。4降低偏瘫肢体的依赖性水肿。5降低发生深静脉血栓的危险性。弊端1影响肢体随意运动：痉挛、髋内收呈剪刀样，影响步态；屈肌痉挛损 害站立平衡、伸肌痉挛影响步态的摆动期。2痉挛引起/加重关节挛缩3影响日常生活和护理：影响乘坐轮椅、助动车等；上肢屈肌痉挛影响伸手及物；髋屈肌、内收肌痉挛影响排便和会阴清洁、影响性生活。4痉挛导致疼痛和睡眠障碍5可增加骨折、异位骨化的危险性。痉挛治疗目标：使肌张力恢复正常/接近正常1、改善活动能力、ADL、个人卫生2、减轻疼痛、痉挛3、增加ROM4、增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力5、改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放，让患者自觉舒适；6、消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合；7、预防或减轻痉挛并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术8、提高患者及其照顾者的生存质量痉挛治疗原则治疗方案个体化 （因人而异：要根据病人的病因，病期，痉挛程度和全身情况，选择不同的治疗方法）采用综合性治疗综合康复治疗计划（包括短期、长期的目标）清晰可见患者及其家属、照顾者必须能够接受治疗方法康复治疗、药物治疗为主 手术治疗为辅 治疗流程：痉挛处理的七阶梯方案 第一阶梯：(1)预防伤害性刺激(2)健康教育 第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵伸技术 第三阶梯：(1)治疗性的主动运动训练；(2)理疗、水疗、按摩、针灸等；(3)矫形器的使用 第四阶梯：(1)以巴氯芬为代表的口服抗痉挛药物的使用；(2)以BTXA为代表的神经化学阻滞疗法 第五阶梯：(1)鞘内药物注射；(2)选择性脊神经后根切断术等手术治疗 第六阶梯：(1)肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；(2)周围神经切除手术。第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。第一阶梯：(1)预防伤害性刺激便秘、尿路感染、尿潴留、各种疼痛、皮肤激惹、各种内脏器官疾病的发作、各种情绪激动和紧张、寒冷(2)健康教育 学会在日常生活中抑制/控制痉挛的技巧学会利用痉挛进行转移等日常生活动作第二、三阶梯（一）康复治疗 【康复治疗：各种治疗的基础】1、消除诱发/加重痉挛的各种因素 2、避免强化痉挛模式的不当刺激3、正确的体位与坐姿4、物理治疗 5、矫形器的制作与应用 n在切实可行、有针对性的治疗目标基础上，把物理治疗及作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用，最大限度减轻痉挛。综合康复 附：放松疗法（意想运动）主动放松练习肌电生物反馈治疗仪第四阶梯药物治疗1、全身用药（口服药）：巴氯芬、丹曲林、替扎尼丁；其它：复方氯唑沙宗、妙纳、可乐定、氯丙嗪、安定等；2、肉毒毒素（BTXA）局部注射3、神经传导阻滞(运动点阻滞：乙醇)1、全身用药（口服药）：适应证肌张力异常增高影响功能性活动患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力异常所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知障碍的患者四肢瘫患者 口服药(1)巴氯芬(baclofen)：是-氨基丁酸（GABA）的衍生物,是一种肌肉松弛剂和镇静剂。该药通过激动GABA-受体而使兴奋性氨基酸如谷氨酸、门冬氨酸的释放受到抑制，从而抑制单突触和多突触反射在脊髓的传递而起到解痉作用。巴氯芬临床应用：脊髓损伤、脑卒中、脑外伤、脑瘫、多发性硬化应用时剂量应个体化从小剂量开始，成人每次5mg，tid，每35日增加5mg/d，直到痉挛缓解为止，通常每日最大量可达80mg（也有120mg/d报道）。(2)地西泮（diazepam)为长效苯二氮卓类药，是-氨基丁酸(GABA）的协同剂。可强或易化GABA的抑制性神经递质作用，使突触后抑制加强。主要抑制脊髓多突触传出通路和单突触传出通路，起到骨骼肌松弛作用。临床适应症：1.主要用于焦虑、镇静催眠，2.可用于抗癫癎和抗惊厥3.脊髓损伤、多发性硬化或炎症等引起的肌肉痉挛4.用于治疗惊恐症5.肌紧张性头痛；6.可治疗家族性、老年性和特发性震颤。7.可用于麻醉前给药。成人常用量：抗痉挛：540mg/d抗焦虑：2.510mg/次，24次/d镇静：2.55mg/次，tid催眠：510mg/次，睡前服（3）丹曲林(dantrolene)：肌肉松弛剂，是目前使用作用于骨骼肌而非脊髓的唯一抗痉挛药。其主要作用部位是骨骼肌的胞浆网，通过抑制肌浆网释放钙离子而减弱肌肉收缩。因作用于外周，常合并使用中枢性用药，可适用于各种痉挛。适应症：各种原因引起的上运动神经元损伤所遗留的痉挛性肌张力增高状态，如中风、脑外伤、脊髓损伤、脑性瘫痪、多发性硬化等。初始治疗的常用剂量为25mgd，每两星期增加25mg，最大剂量为每次50mg，tid，6星期无效应停药。(4)替扎尼定(tizanidine：)：咪唑衍生物，是中枢性肌肉松驰药，为选择性肾上腺素受体2受体激动剂，有脊髓和脊髓上的降低张力和抑痛作用。该药临床疗效类似巴氯芬和安定，但比巴氯芬较少无力，比安定较少镇静，耐受性更好。通常从每天睡前24mg开始治疗，每隔24天增加1次日剂量，最大剂量为每日36mg，1天3次或4次，对主要为夜间痉挛所困扰的患者，夜间l2次剂量治疗效果可能最佳。(5)其他口服药：复方氯唑沙宗、乙哌立松、可乐定、吩噻嗪类(氯丙嗪等)等中枢神经抑制剂，也可能降低过高的肌张力。常用治常用治疗痉挛疗痉挛的的口服口服药药物物 药物 剂量(mg/天)半衰期(h)作用机制 巴氯芬 10-80 3.5 突触前抑制剂，活化-GABA受体 地西泮 460+2737+有助于GABA突触后的 效果，使突触后抑制加强 丹曲林 25400 8.7 减少钙离子的释放，影响 肌肉收缩的联系 可乐定 0.10.4 1216 选择性2-受体协同剂 妙 纳 150 抑制运动神经元的自 发冲动，抑制肌梭传入 冲动2、肉毒毒素（BTXA）局部注射药物局部注射方法使药物集中在关键肌肉，减少了全身副作用。A形肉毒梭菌毒素(botulinum toxinA，BTXA)是一种生物制剂，有较强的肌肉松弛作用。肌肉注射后，BTXA在局部肌肉内弥散，作用于周围运动神经末梢、与神经肌肉接头的胆碱能受体结合，阻滞神经突触乙酰胆碱的释放从而缓解肌肉的痉挛。BTXA可直接用于治疗肌张力异常的各种疾病，如面肌抽搐、斜颈、偏瘫后的手足痉挛。对前述口服药无效的病例疗效更好。常用制剂：BTXA(兰州)、Dysport(英国)、Botox(美国)23天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要1周疗效持续812周采用肌肉或皮下注射定位：大的肌肉徒手定位（反向牵拉法）深部或精细肌肉注射需要EMG、电刺激或超声定位 常用于治疗脑或脊髓损伤后的肢体痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛等，也可用于治疗睑肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、斜视、构音障碍、咬肌痉挛和抽动症 靶肌肉选择：除口、眼、面部小肌肉外，上下肢常选的靶肌：指深屈肌、指浅屈肌、肱二头肌、肱三头肌、旋前圆肌、大腿内收肌群、膕绳肌、小腿三头肌、胫前肌等。注射方法：根据体重和靶肌的需要剂量用生理盐水稀释BTXA制剂，稀释后用1ml针管抽取，选用适当长度针头，在皮肤常规消毒后直接向靶肌注射，注射点主要在肌肉运动点。深层靶肌最好有肌电图检测定位。剂量：一般按公斤体重、靶肌的体积、痉挛严重程度计算临床治疗剂量。通常最大注射剂量每个注射位点50单位，每次不超过500单位，儿童为68单位kg。一般在注射后310天出现药物的有效作用，药效可维持34个月或更长时间。以后则根据需要再注射。BTXA治疗原则 在BTXA使用前，使用者应当确保注射后可进行恰当的康复治疗；BTXA使用与否取决于患者的痉挛模式、运动时的痉挛成分，明确治疗目标和达到目标所需的能力；在治疗之前，患者和家属及其照顾者应给予有关正确的信息，应当同意治疗计划；BTXA靶肌内注射应当由临床医生来执行。这样的医生应在诊断与处理痉挛上有经验，具有功能解剖学方面的知识，懂得如何控制剂量BTXA注射之后要达到最理想的临床效果，还应结合锻炼程序，肌肉牵伸和或夹板应用；临床治疗小组应规范的评估治疗效果，在BTXA治疗前后都需要进行一系列的评测，帮助患者和照顾者达到他们的目标。肱二头肌注射位点确定法（A：解剖定位 B：反向牵拉 C：定点）ABC 半腱半膜肌注射位点确定法肉毒毒素注射的副作用肌无力眼部的睑下垂瞬目减少睑裂闭合不全面部的面肌肌力减弱口角歪斜肢体无力 短暂的、轻微，28周内自然消失与注射技术、用量等有关第五阶梯(1)鞘内药物注射(2)选择性脊神经后根切断术等手术治疗 巴氯芬鞘内注射（脊髓鞘内用药）20世纪80年代才开始应用1996年获得美国FDA批准应用于脑源性痉挛状态。国外已经证实该疗法安全有效，但目前国内还没有该药的注射剂型。中康刘建军等综述了鞘内注射巴氯酚治疗痉挛性脑瘫认为巴氯酚鞘内注射治疗痉挛性脑瘫是一种非常有前途的缓解脑瘫痉挛的疗法，尤其对重症卧床的脑瘫病人。对常规口服药物反应不良或不能耐受的患者，或其他物理疗法如电刺激等不起作用的难治性痉挛，以及严重痉挛伴剧烈疼痛的患者可考虑鞘内注射，所需剂量仅为口服用药的1。主要副作用是药物过量可导致呼吸抑制最近人们使用巴氯芬泵有控制地向鞘内注药。脊髓损伤后的严重痉挛应用此法效果良好，且没有不良反应和耐药现象。这种方法比其他方法都理想，因为它可逆、无破坏、可随时调整，非常适合那些既要控制痉挛，又要保留残留的运动或感觉功能的不完全性瘫痪的患者。鞘内注射的不良反应鞘内注射由于其药物直接作用于脊髓、脑表面、脑室等部位，加上有些药物在鞘内注射时应用剂量、疗程等不十分明确，没有严格规定，因此不免会产生一些神经系统损害。选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy，SPR)、高选择性脊神经根切断(如L1L5)双侧脊神经根后根切断1/2）、第六、七阶段手术治疗当痉挛不能用药物和其他方法缓解时，部分严重或症状持久以及肌肉僵硬、挛缩的患者 可考虑用手术治疗。(1)肌肉和肌腱矫形术肌腱切断术（如内收肌腱切断术）/肌腱延长术（如跟腱延长术）(2)周围神经切除手术包括神经切断术、（3）脊髓切开、脊髓部分切断术（脊髓前侧柱切断等）谢谢！