镇痛药Analgesics文档.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,镇痛药Analgesics文档,镇痛药（,Analgesics,）,主要作用于,CNS,，选择性减轻或消除疼痛以及疼痛引起的精神紧张和烦躁不安等情绪，但不影响意识及其他感觉的药物。,具有缓解疼痛作用的药物分类,麻醉药品,阿片生物碱类（吗啡、可待因）,人工合成镇痛药（度冷丁等）,具有镇痛作用的其他药物（罗通定、奈福泮）,解热抗炎镇痛药（阿司匹林等）,阿片生物碱类镇痛药与解热抗炎镇痛药区别,有明显呼吸抑制、镇静和欣快等中枢作用,长期使用易致耐受性、依赖性和成瘾性,易造成用药者精神变态而出现药物滥用及停药戒断症状,第一节 阿片生物碱类镇痛药,阿片（opium）,是罂粟果浆汁的干燥物，含吗啡、帝巴因、可待因等20多种生物碱,分为：,菲类(吗啡、可待因等)异喹啉类（罂粟碱等）,构效关系,HO,O,HO,N-CH,3,A,B,15,C,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,16,17,N-CH,3,吗啡,苯基哌啶类基本结构,一、阿片受体激动药吗啡morphine,药动学,口服易吸收，首关消除显著，F低注射给药 t1/2=2.53h,1/3与血浆蛋白结合，游离型迅速分布全身，少量进入中枢发挥作用,主要肝代谢、肾排泄 胆汁、乳汁排泄（少）,可通过胎盘屏障,药理作用（1）,中枢作用,镇痛与欣快感（euphoria）：,特点：强大,选择性高,各种痛有效,提高对痛的耐受及感受欣快，,处于“痛而不苦”的状态,镇痛效果,：,持续性钝痛急性间歇性锐痛,主要部位：,中脑导水管周围灰质,镇静：消除焦虑、紧张、恐惧等,呼吸抑制：呼吸中枢对,CO,2,敏感性，-呼吸调节中枢,呼吸频率,，,潮气量,，呼吸节律不规整,（延脑呼吸中枢和桥脑呼吸调整中枢）,剂量,抑制,镇咳：抑制咳嗽中枢（孤束核，药物有可待因和右美沙芬）,缩瞳：,瞳孔缩小（动眼神经缩瞳核，诊断依据）,催吐：恶心，呕吐（催吐化学感受区，CTZ）,其他：促进利尿激素；催乳素；生长激素释放；抑制黄体生长素释放,药理作用（2）,平滑肌兴奋作用,胃肠道：张力，蠕动，引起便秘,胆道：收缩平滑肌和括约肌，引起胆道和胆囊内压,胆绞痛,支气管：平滑肌痉挛，,支气管哮喘禁用,膀胱：括约肌张力，引起尿潴留,子宫：,张力，-子宫收缩，产程,心血管系统：,扩张血管，引起体位性低血压,促进组胺释放，扩张血管,抑制血管运动中枢,作用于孤束核，中枢,交感张力,颅内高压,抑制呼吸，,体内CO,2,蓄积,继发性扩张脑血管，脑血流量增加,免疫系统：,-,细胞免疫和体液免疫,长期药物滥用者：,机体免疫力低下,感染性疾病,机理：,与激动受体有关，抑制T细胞增殖，抑制巨噬细胞吞噬功能和NO释放,可能是,神经系统,与,免疫系统,之间的重要联系环节,临床意义不清,镇痛机制,生物体抗痛系统的发现和组成：,阿片受体,内源性阿片样活性物质,（内阿片肽）,脑啡肽神经元,抗痛系统的生物学作用,阿片受体,阿片受体的发现：1973年，三个实验室同时发现；,阿片受体的特点：,高效性和选择性,严格的立体特异性,有特异的拮抗剂,分布,：,丘脑内侧、脊髓胶质区、脑室及导水管周围灰质:较高,与,疼痛刺激传入,、,痛觉整合,及,感受,有关边缘系统、蓝斑核:最高,与,情绪及精神活动,有关延脑孤束核:与,呼吸及咳嗽,有关,脑干极后区、迷走神经背核:与,胃肠活动,有关,肠肌、输精管,分型,：,、,镇痛部位,：,脊髓胶质区，丘脑内侧第三脑室、第四脑室导水管周围灰质,阿片受体与镇痛有关。我国学者邹刚教授60年首次证实,第三脑室,为镇痛部位,镇痛作用机理,：吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，模拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。,表1 阿片受体激动与效应关系,效 应,受 体,镇痛,脊髓以上水平,+*,+,+,脊髓水平,+,+*,+*,呼吸抑制,+,缩瞳,+,+,+,止咳,+,镇静（欣快）,+,+,+,（焦虑，烦燥不安）,胃肠活动（抑制）,+,免疫抑制,+,注：+有作用，无作用；可疑；*主要部位,内源性阿片样活性物质 （内阿片肽）,脑啡肽：甲啡肽（M-enkephalin）亮啡肽（Lenkephalin）,内啡肽：-内啡肽,（-endorphin）,强啡肽（dynorphin）,内源性吗啡,吗啡类药物与阿片受体（）结合，,模拟内阿片样的作用。,SP,SP,SP,SP,E,E,E,临床应用,1.,镇痛 对各种疼痛有效，有成瘾性，不用于一般性疼痛，仅用于剧痛如,癌痛,、严重外伤、骨折和烧伤,等心肌梗塞：止痛、焦虑和心脏负担内脏绞痛：+阿托品,2.,心源性哮喘,与强心苷、氨茶碱合用；,机制：,-呼吸中枢，对,CO,2,敏感性，缓解短促的呼吸,扩张外周血管：外周阻力，心脏负荷,中枢镇静：焦虑、心脏负担,3.,止泻,阿片酊或复方樟脑酊,不良反应,治疗剂量：,恶心、呕吐、眩晕、意识模糊、不安、便秘、尿潴留、低血压、鼻周围瘙痒、荨麻疹、呼吸抑制,等,耐受性及成瘾性：,身体依赖性和精神依赖性,成瘾机制,戒断症状,成瘾的治疗：停药；美沙酮和二氢埃托啡序贯交替使用,中毒急救,中毒表现 昏迷、瞳孔针尖样、呼吸高度抑制、血压、休克,急救 人工呼吸、给氧、纳洛酮（死因：呼吸麻痹）,禁忌症,分娩及哺乳期妇女、支气管哮喘、肺心病、颅内压升高、肝功能严重损害的病人及新生儿、婴儿,可待因,（codeine,甲基吗啡,),前体药物，口服易吸收,体内转化为吗啡或其它有活性的阿片类代谢物,镇痛效力弱，无欣快感、少成瘾,与乙酰氨基酚合用治疗中等程度疼痛,明显的镇咳作用中枢镇咳药,二、阿片受体部分激动药,丁丙诺非,（buprenorphine,布诺啡,）,蒂巴因半合成衍生物，_R,部分激动药,较强的镇痛作用,有耐药性、成瘾性，戒断症状轻,烯丙吗啡,（nalorphine,纳络芬,）,吗啡拮抗剂解救吗啡中毒,阻断_R,，部分激动,、_R,大剂量致呼吸抑制纳络酮取代,第2节 人工合成镇痛药,哌替啶,pethidine(,度冷丁,dolantin),苯基哌啶衍生物,药动学,口服易吸收，,F=52%,注射给药血浆蛋白结合率,60%,，,t1/2=3h,肝代谢：,哌替啶酸、去,甲,哌替啶,药理作用,+_R；-M_R,代谢物,去,甲,哌替啶有中枢兴奋作用,CNS,镇痛,（为吗啡的,1/101/7,）、镇静、欣快感、呼吸抑制（弱）,+CTZ,恶心呕吐,成瘾性弱于吗啡,无明显镇咳作用,平滑肌 中度提高胃肠平滑肌及括约肌张力持续时间短，可引起胆绞痛，,但不引起便秘,；可引起尿潴留对子宫无明显影响，不延长产程大剂量引起支气管收缩,心血管,促组胺释放，-血管运动中枢血管扩张,负性肌力作用,偶直立性低血压,临床应用,镇痛,代替吗啡用于各种剧痛（限于其成瘾性）；胆绞痛等内脏绞痛合用阿托品,麻醉前给药,人工冬眠,（冬眠合剂：度冷丁+氯丙嗪+异丙嗪）,心源性哮喘,不良反应,恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心悸、体位性低血压等,成瘾性,大量可致呼吸抑制,偶现震颤、肌肉挛缩、反射亢进、惊厥等中枢兴奋症状,纳洛酮+巴比妥类,禁忌症,支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤,单胺氧化酶抑制药干扰去,甲,哌替啶代谢,积蓄中枢兴奋、高热、惊厥,禁止合用,芬太尼,fentanyl,强于吗啡80倍，用于各种剧痛,起效快、持续时间短，,t1/2=12h,对呼吸抑制轻，成瘾性小,与氟,哌利多合用：神经松弛镇痛小手术/医疗检查,禁用：,支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑损伤、2岁,美沙酮,methadone,药效与吗啡相当，作用时间长,口服有效,耐受性、成瘾性发生慢，戒断症状轻，且易治疗,用于,吗啡、海洛因,成瘾者脱毒治疗,用于创伤、术后、晚期癌症及多种原因引起的剧痛,曲马朵,tramadol,消旋体，镇痛机制复杂,镇痛ED,50,是吗啡的10倍；镇咳作用是可待因的1/2,治疗量无呼吸抑制、便秘、欣快感、心血管反应,广泛用于：术后、创伤、关节、神经、癌症等,长期应用有依赖性不用于一般性疼痛,对吗啡戒断症状无效不用于脱毒治疗,二、阿片受体部分激动药,喷他佐辛pentazocine(镇痛新),激动,、,受体，部分激动/轻度阻断,受体,镇痛：吗啡的1/3；呼吸抑制：1/2,镇静作用弱,成瘾性很小(属非麻醉药品），用于各种慢性剧痛,剂量过大：呼吸抑制、,BP、HR、,心律失常,第三节,其他镇痛药,罗通定,rotundine,(左旋四氢帕马丁、左旋延胡索乙素,镇痛作用：较哌替啶弱，较解热镇痛药强,对慢性持续钝痛效果好,机理不清,主要用于治疗内科性钝痛，头痛、月经痛及分娩疼痛，对产程及胎儿无不良影响,安定、镇定及催眠作用：用于失眠,安全性大，久用不成瘾,奈福泮,nefopam,(,甲苯噁唑辛,）,镇痛作用：吗啡的,1/3,镇痛持续时间长，无成瘾性,不属于阿片受体激动剂可部分激动剂，也不抑制,PG,的合成,有中枢性肌松、抗胆碱、拟交感作用,用于创伤、术后、癌痛；肌痛、牙痛、急性内脏平滑肌绞痛,第四节 镇痛药应用的基本原则,1.,非麻醉性镇痛药,成瘾性小,镇痛作用：弱于成瘾性，强于解热镇痛药,喷他佐辛、曲马朵、罗通定、奈福泮,2.,癌痛镇痛三阶梯疗法,轻度疼痛,解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）,中度疼痛,弱阿片类（可待因、曲马朵等）,重度疼痛,强阿片类（吗啡、芬太尼、美沙 酮、度冷丁等）,尽量选择口服给药;有规律按时给药而不是按需给药;剂量个体化,需要时可加辅助药物,如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药）;还可采用针灸止痛,严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗,脑啡肽神经元,镇痛作用机理：吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，模拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。,镇痛效力弱，无欣快感、少成瘾,心源性哮喘 与强心苷、氨茶碱合用；,镇痛药（Analgesics）,CNS 镇痛（为吗啡的1/101/7）、镇静、欣快感、呼吸抑制（弱）+CTZ恶心呕吐 成瘾性弱于吗啡 无明显镇咳作用,第2节 人工合成镇痛药哌替啶pethidine(度冷丁dolantin)苯基哌啶衍生物药动学口服易吸收，F=52%注射给药血浆蛋白结合率60%，t1/2=3h肝代谢：哌替啶酸、去甲哌替啶,不属于阿片受体激动剂可部分激动剂，也不抑制PG的合成,镇痛药（Analgesics）,生物体抗痛系统的发现和组成：,镇静：消除焦虑、紧张、恐惧等,临床应用 镇痛 代替吗啡用于各种剧痛（限于其成瘾性）；,阿片（opium）,有耐药性、成瘾性，戒断症状轻,代谢物去甲哌替啶有中枢兴奋作用,3.,毒品与戒毒,毒品：能够使人形成瘾癖的精神药品和麻醉药品,戒毒：,脱毒、康复、后续照管,阿片类：可乐定、莨菪制剂、中药、,美沙酮,失败原因：极度渴求,4.,阿片受体拮抗剂,纳洛酮/痛,naloxone完全阻断药，用于治疗阿片类、其他镇痛药的急性中毒,纳曲酮,naltrexone,明显的镇咳作用中枢镇咳药,吗啡拮抗剂解救吗啡中毒,、激活丘脑、脑室及导水管周围灰质的阿片受体,阿片生物碱类镇痛药与解热抗炎镇痛药区别,明显的镇咳作用中枢镇咳药,安定、镇定及催眠作用：用于失眠,对吗啡戒断症状无效不用于脱毒治疗,、阻断中脑盖前核的阿片受体,、吗啡(morphine)、阿托品(atropine)、阿托品吗啡、阿托品哌替啶、阿斯匹林哌替啶,临床应用 镇痛 代替吗啡用于各种剧痛（限于其成瘾性）；,主要肝代谢、肾排泄 胆汁、乳汁排泄（少）,机理：与激动受体有关，抑制T细胞增殖，抑制巨噬细胞吞噬功能和NO释放,芬太尼fentanyl,、激活延脑孤束核的阿片受体,胆绞痛病人的最佳治疗药物,第,17,章 镇痛药,掌握吗啡、,哌替啶,的体内过程、药理作用、临床应用、不良反应、禁忌证与耐受性及可待因、美沙酮、喷他佐辛、纳洛酮的临床应用,熟悉芬太尼、曲马朵、罗通定、奈福泮的作用特点,了解,镇痛药应用的基本原则,吗啡(morphine)镇痛机理是,、,抑制丘脑、脑室及导水管周围灰质的阿片受体,、,阻断中脑盖前核的阿片受体,、,激活丘脑、脑室及导水管周围灰质的阿片受体,、,激活延脑孤束核的阿片受体,、,降低痛觉感受器对致痛物质的敏感性,吗啡(morphine)无下列何种作用,、,镇咳,、,抑制心肌收缩力,、,升高胆内压,、,抑制呼吸,、,提高膀胱括约肌张力,哌替啶(pethidine)比吗啡(morphine)应用广泛是因为,、,镇痛作用比吗啡强,、,无成瘾性,、,镇痛作用比吗啡弱,、,镇痛作用快,、,成瘾性轻,临床常用于人工冬眠的镇痛药是,、,哌替啶(pethidine),、,吗啡(morphine),、,安那度(anadol),、,美沙酮(methadone),、,芬太尼(fentanyl),剂量过大：呼吸抑制、BP、HR、心律失常,长期药物滥用者：机体免疫力低下感染性疾病,菲类(吗啡、可待因等)异喹啉类（罂粟碱等）,轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）,解热抗炎镇痛药（阿司匹林等）,美沙酮和二氢埃托啡序贯交替使用,尽量选择口服给药;有规律按时给药而不是按需给药;剂量个体化,需要时可加辅助药物,如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药）;还可采用针灸止痛,严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗,丁丙诺非（buprenorphine,布诺啡）,菲类(吗啡、可待因等)异喹啉类（罂粟碱等）,可待因（codeine,甲基吗啡),、吗啡(morphine)、阿托品(atropine)、阿托品吗啡、阿托品哌替啶、阿斯匹林哌替啶,治疗量无呼吸抑制、便秘、欣快感、心血管反应,机制：-呼吸中枢，对CO2敏感性，缓解短促的呼吸 扩张外周血管：外周阻力，心脏负荷 中枢镇静：焦虑、心脏负担 3.,了解镇痛药应用的基本原则,继发性扩张脑血管，脑血流量增加,胆绞痛病人的最佳治疗药物,、,吗啡(morphine),、,阿托品(atropine),、,阿托品吗啡,、,阿托品哌替啶,、,阿斯匹林哌替啶,可安全用于分娩止痛的药物是,、,哌替啶(pethidine),、,吗啡(morphine),、,美沙酮(methadone),、,罗通定(rotundine),、,纳洛酮(naloxone),可用于吗啡(morphine)成瘾后的治疗药,、,哌替啶(penthidine),、,曲马朵(tramadol),、,镇痛新(pentazocine),、,美沙酮(menthadone),、,罗通定(rotundin),常与氟哌利多合用于神经安定镇痛的镇痛药是,、哌替啶(pethidine),、安那度(anadol),、芬太尼(fentanyl),、美沙酮(mothadone),、镇痛新(pentazocine,),谢谢观看！,