调脂防治冠心病首要目标降低.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,调脂防治冠心病首要目标降低,冠心病发病因素,多因素所致的慢性进展性疾病,多因素即为危险因素（risk factors),冠心病危险因素包括两大类：,不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性别、年龄,可控制性：吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖,危险因素分类,依强度分类：主要（大）、次要（小）,依性质分类：,因果性（致病性）,易感性,条件性,促发性,伴随性,因果性危险因素的确立,相关性强：相对危险度（RR）2；或比值比（OR）3,有剂量-效应关系,时相顺序确切,生物学依据充分,不同的研究中，结论一致,真正源于人体试验,冠心病的危险因素诸多,但目前只证实胆固醇升高符合,上述6点。,胆固醇升高是冠心病最重要的,危险因素!,胆固醇与动脉粥样硬化学说,1841年,Vogel证实动脉粥样斑块中存在胆固醇。,1907年前苏联的病理学家首次提出:胆固醇与AS直接相关。,1913年Antischkow和Chalatow首次证实:给兔喂胆固醇,可在短时间内产生AS。,胆固醇,胆固醇血浆中总胆固醇（TC）：,各类血浆脂蛋白中所含的胆固醇之总和。,TC=,LDL-C+HDL-C+VLDL-C,血浆脂蛋白分类,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度(g/ml),直径(nm),VLDL,5,10,VLDL残粒,IDL,VLDL,乳糜,残粒,HDL,3,HDL,2,乳糜,微粒,LDL,Lp(a),sLDL,TC与LDL-C间的关系,某患者血脂：TC=5.6mmol/L;HDL-C1.2mmol/L;TG=2.2mmol/L;,计算所得（,LDL-CTCHDL-CTG2.2）,：LDL-C=3.4mmol/L。,LDL-C约占TC的60%。,TC与LDL-C平行一致，但LDL-C更为明确。,LDL与动脉粥样硬化,LDL颗粒小，可透过内膜，进入动脉内皮下层。,巨噬细胞摄入LDL，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）。,胆固醇与冠心病,一致性的、因-果相关性强、有量-效关系、时相性明确的临床流行病学资料。,TC与LDL-C平行一致，但LDL-C更为明确。,6mmol/L者辛伐他汀40mg亦有益处,BMJ 1991;303:276282.,LDL-C约占TC的60%。,-27%-34%4-8%-10-20%,TC与LDL-C平行一致，但LDL-C更为明确。,Shepherd J et al.,心脏保护研究（HPS）入选条件,-37%-48%4-8%-20-30%,Downs JR et al.,北欧辛伐他汀生存研究(4S),治疗后血浆TC和LDL-C降低明显。,危险性比值和95%可信区间,对出血性中风辛伐他汀无作用，但肯定不会增加出血性中风的危险。,-37%-48%4-8%-20-30%,Gotto AM Jr,et al.,Circulation.,1990;81:1721-1733.,Castelli WP.,Am J Med.,1984;76:4-12.,胆固醇与冠心病的相关性:流行病学研究,10年冠心病死亡率,(死亡数/1000),血清胆固醇,(mg/dl),总胆固醇水平减少1%,冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇,(mg/dl),Framingham 研究,(n=5209),多重危险因素干预试验,(MRFIT)(n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,50,40,30,20,10,总胆固醇水平升高1%,冠心病危险性增加2%,7个国家男性TC水平和总死亡率的关系,0,5,10,15,20,25,30,35,血清 TC mmol/L(mg/dL),冠心病死亡率,(%),北欧,南欧，地中海地区,塞尔维亚,南欧，内陆地区,2.60,(100),3.25,(125),3.90,(150),4.50,(175),5.15,(200),5.80,(225),6.45,(250),7.10,(275),7.75,(300),8.40,(325),9.05,(350),Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries,the USA and Japan.Verschuren WM,et al,.,JAMA,1995;274:131136.,胆固醇水平升高伴随死亡率增加,Data from the Shanghai study,conducted in 9021 Chinese people with 813 years follow up.,Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation.,Chen Z,et al,.,BMJ,1991;303:276282.,冠心病死亡相对危险性,平均,TC mmol/L(mg/dL),0.25,0.50,1.00,2.00,3.6,(139),9,4,12,18,3.8,(147),4.2,(162),4.4,(170),4.0,(155),4.6,(178),4.8,(186),3.53(136),3.544.10(137158),4.114.62(159178),4.63(179),基线 TC,mmol/L(mg/dL),胆固醇与冠心病,源于真正的人体试验：大规模临床试验,早期一级预防试验(19601990),-9,-47,-9,-20,-14,-23,-8.5,-19,-11,-34,-50,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,%,+,Levine GN et al.,N Engl J Med.,1995;332:512-521.,*治疗组和对照组的变化净差(,P,值指事件).,TC*,CHD 事件*,N=入选病例数.,WHO:安妥明N=15,745,P,0.05,Oslo:饮食/戒烟 N=1,232,P,=0.02,Upjohn:降胆宁N=2,278,P,0.02,LRC-CPPT:消胆胺N=3,806,P,0.05,HHS:吉非罗齐 N=4,081,P,0.02,早期二级预防试验（,19601990）,Levine GN et al.,N Engl J Med.,1995;332:512-521.,N=入选人数;ns=无显著性差异,.,TC*,CHD 事件*,CDP:烟酸(n=1,119)N=8,341,P,=ns,CDP:安妥明(n=1,103)N=8,341,P,=ns,Stockholm:安妥明+烟酸N=555,P,=ns,POSCH:回肠部分切除术N=838,P,0.001,%,+,*治疗组和对照组的变化净差(,P,值指事件).,北欧辛伐他汀生存研究(4S),Lancet,1994;344:1383,对象：4444例35-70岁心绞痛与心肌梗死,者，TC5.5-8.0mmol/,治疗：辛伐他汀20mg/d（63%）或,40mg/d(37%),要求使降至5.2-,3.0mmol/L,随访：5.4年,4S血脂变化结果,治疗组 TC 25%,LDL-C 35%,TG 10%,HDL-C 8%,Lancet,1994;344:1383,4S终点结果,死亡原因及例数总结,死亡原因,对照组(n=2223),辛伐他汀组(n=2221),危险性减低,所有CHD死亡,189,111,42%*,所有心血管病死亡,207,136,35%*,癌症,35,33,自杀,4,5,创伤,3,1,其他,7,7,所有非心血管病死亡,49,46,所有死亡,256,182,30%*,*,p0.00001,Lancet,1994;344:1383,冠心病事件复发研究,(,CARE,),对象：4159例,6.2mmol/l,有心肌梗死史者,（男3583，女576，平均年龄599岁）,治疗：普伐他汀40mg/天,随访：年,CARE血脂变化结果,治疗组 TC 20%,LDL-C 28%,TG 14%,HDL-C 5%,CARE终点结果,致死性CHD事件与再发心肌梗死减,少24%,脑血管意外事件减少31%,非心血管事件总体死亡率和发生率,两组间 无显著性差异,普伐他汀对冠心病的长期干预(LIPID),对象：9014名有心肌梗死（64%）或不稳,定心绞痛史（36%）者，31-75岁，平均TC 5.8mmol/L，LDL-C 3.9mmol/L HDL-C 0.9mmol/L,。,治疗：普伐他汀40mg/d,随访：6.1年,LIPID血脂变化结果,治疗组,18%,LDL-C 25%,TG 12%,HDL-C 6%,LIPID终点结果,治疗组冠心病死亡相对危险下降24%，总死亡率的相对危险下降23%，并可显著降低脑卒中的发生率。,-20,-26,5,-33,-22,-31*,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,Shepherd J et al.,N Engl J Med.,1995;333:1301-1307.,*,P,3.5 mmol/l(135mg/dl),病人自己的医生不认为他汀药物或维生素是明确适用或禁忌于这些患者,辛伐他汀：随访期间的血管事件,随访时间（年）,无事件百分比,0,1,2,3,4,5,6,75%,80%,85%,90%,95%,100%,辛伐他汀,安慰剂,危险性下降,24%,(p0.0001),辛伐他汀治疗对中风的作用,*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风,Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group,Lancet,2002,;360:7-22.,中风类别,所有中风,缺血性,出血性,未知,任何主要血管事件,*,降低,25%,p0.0001,降低,24%,p0.0001,0.40.6 0.81.0 1.21.4,危险性比值和95%,可信区间,辛伐他汀,安慰剂,更好,更好,解 读,这是第一个前瞻性将中风作为终点观察的降脂临床试验。,对高危人群积极降脂治疗可显著降低中风的危险性。,辛伐他汀对缺血性中风的预防作用明显。,对出血性中风辛伐他汀无作用，但肯定不会增加出血性中风的危险,。,LDL-C,基线水平(,mg/dL)*,100,(n=3421,),100 130,(n=7068),130,(n=10,047),21.0%,16.4%,24.7%,18.9%,26.9%,21.6%,0,10,20,30,患者百分比,%,安慰剂,(n=10,267),辛伐他汀,(n=10,269,),HPS:不同LDL基线水平患者的5年主要血管事件,LDL-C2.6mmol/L者辛伐他汀40mg亦有益处,POSCH:回肠部分切除术N=838,P160 或 舒张压100,4079 岁,3+,心血管疾病危险因子,左心室肥厚,心电图异常,2型糖尿病,外周血管疾病,一过性脑缺血,男性,55岁,微蛋白尿,吸烟,TC/HDL6,早发冠心病家族史,TC(mmol/L),6.5,6.5*,安慰剂,阿托伐他 10mg,N=2,500,N=2,500,N=2,500,N=2,500,N=4,500,N=4,500,研究设计,前瞻性、随机、开放、双盲终点(PROBE):,22 析因设计,19,342病人,氨氯地平,-受体阻滞剂,入选病人,治疗目标,血压,无糖尿病者：140/90mmHg,糖尿病者：130/80mmHg,降脂治疗,没有特定的目标,血压变化,SBP(mm Hg),DBP(mm Hg),基线血压 164/95,治疗后血压 138/80,Sever PS,Dahlf B,Poulter N,Wedel H,et al,for the ASCOT Investigators.Lancet.2003;361:1149-58,Close-out,Close-out,200,150,150,75,125,100,100,(mg/dL),(mg/dL),总胆固醇(mmol/L),LDL-C(mmol/L),Years,总胆固醇和LDL-C,的降低,1.3,mmol/L,1.0,mmol/L,1.2,mmol/L,1.0,mmol/L,Sever PS,Dahlf B,Poulter N,Wedel H,et al,for the ASCOT Investigators.Lancet.2003;361:1149-58,Close-out,总结和结论,在CHD,危险不太高的高血压患者，阿托伐他汀显著降低主要终点（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）和次要终点中的脑卒中、所有心血管事件和血管重建术，以及所有冠脉事件,这些主要心血管事件的显著降低在较短的随访时间（比计划短近2年）就得到了，并早于其它的他汀试验,心血管事件的降低在预先设定的不同亚组患者没有显著差异,CHD,事件的降低与基线胆固醇水平无关，并且在不同胆固醇水平结果一致,如果按计划进行5年，估计,CHD事件发生率会降低近50%,在得到显著心血管益处的同时，没有增加非心血管疾病的危险性，包括致死性癌症,这些结果将影响今后的降脂指南，尤其是高血压患者的降脂治疗,Sever PS,Dahlf B,Poulter N,Wedel H,et al,for the ASCOT Investigators.Lancet.2003;361:1149-58,总结和结论（续）,降低LDL-C可改善冠心病患者的症状,改善心肌缺血,缓解心绞痛,改善心功能,治疗AMI,无他汀治疗,(n=14,071),Adapted from Stenestrand U,Wallentin L.,JAMA,.2001;285:430-436.,死亡概率(%)*,*,Adjusted for 43 covariates,注册后天数,400,300,200,100,0,5,4,3,2,1,5.0%,3.7%,瑞典注册研究：早期应用他汀类药治疗改善AMI,后生存率,RR 0.75(95%CI,0.63-0.89),P,=.001,他汀治疗(n=5,528,),急性期的他汀类治疗,稳定斑块,改善心肌缺血,1,Pravastatin and Thrombolytic Therapy,2,Lipids in Coronary Artery Disease,3,Reduction of Cholesterol in Ischaemia and Function of the Endothelium,4,FLuvastatin On RIsk Diminishing after Acute myocardial infarction,5,Myocardial Ischaemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering,研究开始时间 他汀药物 结果,PTT,1,6 h,普伐他汀,冠脉事件,L-CAD,2,6 d,普伐他汀,改善的结果,平均狭窄程度,RECIFE,3,10 d,普伐他汀,迅速改善内皮功能,MIRACL,5,2496 h,阿托伐他汀,心肌缺血事件,MIRACL:,心绞痛加重伴有客观新缺血证据而需要急诊住院,0,3,6,9,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间,(,周),累计事件发生率,(%),相对危险,=0.74,p,=0.02,阿托伐他汀,安慰剂,8.4%,6.2%,Schwartz GG,et al.JAMA.2001;285:1711-1718.,研究对象:6,595 男性,6mmol/L者辛伐他汀40mg亦有益处,6mmol/L;HDL-C1.,WOS:NEJM 1995;333:1301-1307,MIRACL52496 h阿托伐他汀 心肌缺血事件,1995;332:512-521.,*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风,降低24%p0.,早期一级预防试验(19601990),瑞典注册研究：早期应用他汀类药治疗改善AMI后生存率,随访平均 LDL-C浓度(mg/dL),Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries,n=6,595 TC 7.,Lancet,1994;344:1383,基线血压 164/95,MIRACL:致命和非致命卒中,0,0.5,1,1.5,2,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间,(,周),累计事件发生率,(%),相对危险=0.50,p,=0.045,阿托伐他汀,安慰剂,1.6%,0.8%,在所有降脂药物中他汀类降LDL-C的疗效最强,他汀类药物（mg ）脂质和脂蛋白的改变水平,阿托 伐,辛伐,洛伐,普伐,氟,伐,总胆固醇 LDL HDL TG,10,20,40,80,10,20,40,80,20,40,80,20,40,40,80,-22%-27%4-8%-10-15%,-27%-34%4-8%-10-20%,-32%-41%4-8%-15-25%,-37%-48%4-8%-20-30%,-42%-55%4-8%-25-35%,他汀类药物降脂疗效对比,心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价：“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物。”,因为他汀是目前降低LDLC最有效的一类药物。,小 结,LDL是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件,冠心病防治中降低LDL-C已确定为首要目标,他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物,心血管高危险者应积极进行他汀类药物治疗,